BÀI 1

Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1. Trình bày được các giai đoạn lịch sử phẫu thuật nội soi tiết niệu.
2. Trình bày được tổng quan các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường tiết niệu.

I. NHỮNG BƯỚC ĐI ĐẦU TIÊN CỦA NỘI SOI TIẾT NIỆU (GIAI ĐOẠN SƠ KHỞI VÀ PHÁT TRIỂN BAN ĐẦU)

1. Vị trí của Nội soi Tiết niệu trong Y học hiện đại

Phẫu thuật nội soi (PTNS) tiết niệu không chỉ là một chuyên ngành riêng biệt mà còn là một phần không thể thiếu, là mũi nhọn tiên phong trong lĩnh vực nội soi tổng thể. Sự ra đời và phát triển của nó đã định hình lại cách chúng ta chẩn đoán và điều trị hàng loạt các bệnh lý tiết niệu. Từ những can thiệp “mù quáng” thời cổ đại đến các kỹ thuật có tầm nhìn rõ ràng thông qua nội soi, PTNS tiết niệu đã trải qua một cuộc cách mạng thực sự, thay thế dần phẫu thuật mở truyền thống bằng các phương pháp ít xâm lấn hơn, mang lại an toàn, hiệu quả cao và tính thẩm mỹ cho bệnh nhân.

Sự tiến bộ vượt bậc này không chỉ nhờ vào các phát minh trong y học mà còn là kết quả của sự hợp tác liên ngành với cơ khí, điện tử và quang học. Đặc biệt là từ giữa thế kỷ XX, các cải tiến về nguồn sáng, hệ thống quang học, máy quay video và ứng dụng công nghệ thông tin đã đưa PTNS tiết niệu lên một tầm cao mới.

PTNS tiết niệu đòi hỏi sự khéo léo, tinh tế của phẫu thuật viên, khả năng phối hợp nhịp nhàng giữa tay, mắt và bộ não để điều khiển dụng cụ gián tiếp qua màn hình. Đây là một lĩnh vực phức tạp hơn so với phẫu thuật nội soi bụng do môi trường làm việc chật hẹp hơn. Thành công của một ca PTNS tiết niệu là sự phối hợp chặt chẽ của toàn bộ ê-kíp: bác sĩ gây mê hồi sức, kíp phẫu thuật và kỹ thuật viên. Việc hiểu rõ giải phẫu, sinh lý, cấu trúc hệ cơ quan, và đặc biệt là được đào tạo thành thục các kỹ thuật nội soi là yếu tố then chốt để đưa ra chỉ định chính xác, hạn chế tai biến và tối đa hóa hiệu quả điều trị.

2. Giai đoạn Sơ Khởi: Từ những quan sát đầu tiên đến những can thiệp thô sơ (Đầu Công nguyên – giữa thế kỷ 19)

Lịch sử sỏi tiết niệu đã được ghi nhận từ rất sớm, với phát hiện sỏi bàng quang trong các xác ướp Ai Cập cách đây 4.800 năm TCN. Hippocrates, tổ phụ của y học phương Tây, đã có những ghi chép về điều trị bí đái bằng thuốc tẩy ruột (460 – 377 TCN). Ở phương Đông, sỏi tiết niệu được gọi là “thạch lâm”, được cho là do “thấp nhiệt nung nấu ở hạ tiêu”. Lương y Tuệ Tĩnh giải thích sỏi niệu là do “thận hư làm thủy hỏa mất cân bằng, hỏa của tâm đi xuống hạ tiêu chưng khô nước tiểu tạo thành thạch”.

Ngay từ thời cổ đại, con người đã có ý muốn quan sát các hốc tự nhiên của cơ thể. Hippocrates đã dùng dụng cụ để banh trực tràng, Archigenes (95-117 TCN) sáng chế dụng cụ thăm khám âm đạo. Tuy nhiên, những dụng cụ này còn quá thô sơ và thiếu ánh sáng, không thể đi sâu vào bên trong cơ quan để quan sát, khiến kỹ thuật nội soi không thể phát triển trong suốt 2.000 năm.

Bước tiến đầu tiên trong việc sử dụng ánh sáng là của Albukasim (936-1013), một thầy thuốc Ả Rập, người đã dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung. Năm 1600, Peter Borell (Pháp) chế tạo gương lõm để hội tụ ánh sáng. Arnaud, một bác sĩ sản khoa, dùng đèn lồng để quan sát cổ tử cung.

Các can thiệp phẫu thuật tiết niệu cũng dần được hình thành:

• Cornelius Celsus (25 TCN – 40 SCN) mô tả kỹ thuật rạch tầng sinh môn để lấy sỏi bàng quang.
• Galen (150 SCN) sáng chế ống thông niệu đạo để phá các nốt xơ chai.
• Năm 1575, Ambroise Pare (Pháp) sáng chế dụng cụ cắt cổ bàng quang.
• Pierre Franco (1556) thực hiện mở bàng quang trên xương mu để lấy sỏi bàng quang cho trẻ em.
• Jean Civiale (1824) sáng chế máy tán sỏi bàng quang.

Bác sĩ Jean Civiale

Bộ set tán sỏi bàng quang do Jean Civiale chế tạo

• Heurteloup (1832) và Bigelow (1878) cải tiến dụng cụ nghiền nát sỏi bàng quang, giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong từ 24% xuống còn 2,4%.

3. Giai đoạn Phát triển Kỹ thuật Nội soi: Khai phá tầm nhìn bên trong (Giữa thế kỷ 19 – giữa thế kỷ 20)

Giai đoạn này chứng kiến sự bùng nổ của ngành phẫu thuật tiết niệu nhờ những tiến bộ vượt bậc trong gây mê hồi sức (Morton, 1846) và vô trùng (Lister, 1867). Các phẫu thuật bóc u phì đại tuyến tiền liệt trên xương mu (Fuller, 1895; Freyer, 1900) và qua đường sau xương mu (Young, 1905) đã giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong.

3.1. Những đột phá về nguồn sáng và quang học:

• Phillip Bozzini (1804) là người tiên phong sử dụng dụng cụ chiếu sáng các khoang tối trong cơ thể sống và thực hiện soi bàng quang năm 1806.
• Desormeaux (1853) cải tiến dụng cụ đưa vào niệu đạo để cắt bỏ u nhỏ, và ông là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “nội soi”.
• Bước đột phá quan trọng nhất: Là sự phát minh bóng đèn sợi đốt của Thomas Edison (1880) và được Maximilian Nitze (1887) cải tiến thành bóng đèn platinium đưa vào bàng quang, cho phép chụp ảnh bên trong. Nitze nhấn mạnh: “Muốn chiếu sáng một căn phòng thì phải đưa đèn vào trong đó”. Hệ thống thấu kính của kính soi những năm 1870-1880 cũng góp phần thúc đẩy can thiệp nội soi bàng quang.
• Jacobius (1901) báo cáo các trường hợp soi ổ bụng bằng cách bơm khí trời để chẩn đoán tràn dịch.
• Boiseau de Rocher (1889) và Albarran (1896) cải tiến máy nội soi, thêm lẫy để đưa ống thông lên niệu quản.
• Willian Otis (1902) dùng hệ thống lăng trụ cho góc nhìn rộng hơn, và công ty Zeiss (1907) đã cải thiện hình ảnh và ánh sáng.
• Các can thiệp được thực hiện qua nội soi: Luys (1905) dùng điện đốt u bàng quang, Hugh Young (1909) cắt hạch phì đại tuyến tiền liệt, Edwin Beer (1910) cắt u bàng quang bằng điện đơn cực.

3.2. Cải tiến dụng cụ cắt đốt và kiểm soát biến chứng:

• Stem (1926) trang bị máy nội soi lưỡi dao cắt bằng dây tungsten, vừa cắt vừa đốt u bằng dòng điện cao tần.
• Mac Carthy (1931) chế tạo máy cắt nội soi hoàn chỉnh với vỏ cách điện bằng bakelit. Nesbit (1931) sáng chế máy nội soi có tay cầm để đánh giá chiều sâu cắt.
• Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật kéo dài gây “hội chứng nội soi” (tan huyết và rối loạn tuần hoàn) do hấp thụ dịch rửa. Nước cất sau đó được thay thế bằng glycin 1,5% (Emmet, 1969) và sorbitol – mannitol 3,0% (Dawkins và Miller, 1999) để giảm biến chứng.

3.3. Bước ngoặt sợi quang và camera mini:

• Harold H. Hopkins (1951, ứng dụng 1955) phát minh hệ thống thấu kính hình que và sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh (đầu thập niên 1960). Ống kính thủy tinh (rod lens) thu nhỏ đường kính nhưng truyền độ ánh sáng gấp 80 lần, dựa trên nguyên tắc “nội phản chiếu toàn bộ”. Nguồn sáng từ bên ngoài được dẫn truyền vào bàng quang qua bó sợi thủy tinh 70µm. Điều này giúp dụng cụ nội soi nhỏ gọn, dễ sử dụng, bảo quản và cho hình ảnh rõ nét vượt trội.
• Từ năm 1980, sự phát triển của mini-camera điện tử cho phép hiển thị hình ảnh trên màn hình, tạo thuận lợi cho thao tác kỹ thuật và đào tạo chuyên môn. PTNS tuyến tiền liệt và u bàng quang nông trở nên phổ biến ở các nước phát triển và đang phát triển.

II. SỰ BÙNG NỔ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TIẾT NIỆU HIỆN ĐẠI (GIAI ĐOẠN CẬN ĐẠI ĐẾN NAY)

2.1. Phát triển Nội soi Niệu quản và Tán sỏi Thận qua da:

Song song với những tiến bộ trên, nội soi niệu quản cũng có những bước phát triển vượt bậc:

• Young và Mc Kay (1929) khởi xướng nội soi niệu quản.
• Goodman Lyon (1977) chứng minh có thể dùng máy soi niệu quản cứng để lấy sỏi niệu quản.
• Peres Castro và Martinos Pineiro (1980) hợp tác với Karl Storz phổ biến phương pháp nội soi niệu quản và bể thận.
• Takagi (1966) sử dụng ống nội soi mềm đường kính 2,7mm. Hiện nay, các máy nội soi mềm kích thước nhỏ, đầu có thể quay nhiều hướng rất thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị sỏi đài bể thận.
• Các nguồn năng lượng tán sỏi cũng đa dạng: siêu âm, điện thủy lực, laser, khí nén.
• Một phát minh quan trọng nữa là kỹ thuật tán sỏi nội soi thận và niệu quản 1/3 trên qua da (PCNL), đặc biệt có giá trị trong tán sỏi thận lớn (>2cm), rắn, và khả năng lấy hết sỏi cao.

Các mốc quan trọng trong lịch sử PCNL:

• 1929: A Lichtenbere mô tả giải phẫu khoang thận qua ống nội soi thận.
• 1941: E Rupel và R Brown dùng ống nội soi bàng quang và kìm lấy sỏi sau dẫn lưu thận cấp cứu.
• 1955: W.E Goodwin và W.C Casey mô tả kỹ thuật chụp bể thận qua da trên thận ứ nước.
• 1970: H. Sachse thực nghiệm máy tán sỏi thủy điện lực.
• 1974: R.G Brantley và S.W Shirley báo cáo trường hợp lấy sỏi sót sau mổ sỏi thận bằng máy soi bàng quang và rọ Dormia qua đường hầm dẫn lưu.
• 1975: A.M Raney và J Handler thông báo trường hợp đầu tiên tán sỏi thận bằng máy thủy điện lực qua đường hầm dẫn lưu.
• 1976: I Femstrom và B Johansson thực hiện thành công 4 trường hợp PCNL dưới định vị X-quang.
• 1977: P Rathert sử dụng sóng siêu âm tán sỏi thận qua đường hầm dẫn lưu. K.H Kurth thực hiện tán sỏi san hô thận qua da bằng máy tán siêu âm.
• 1980: J.W Thurroff mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua da dưới siêu âm.
• 1981: P Alken và J.E.A Wickham báo cáo các ca PCNL thành công. Đến năm 1983, đã có 600 trường hợp PCNL được thực hiện trên toàn thế giới.
• 1985: J.W Segura trình bày kinh nghiệm 1000 ca PCNL.
• 2002: Hội Tiết niệu Châu Âu khẳng định chiến lược điều trị sỏi thận là phối hợp nội soi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể.

2.2. Phát triển tại Việt Nam:

• Trước đây, PCNL ở Việt Nam thường định vị sỏi dưới màn tăng sáng C-Arm.
• 2016: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Hoàng Long và Vũ Nguyễn Khải Ca triển khai kỹ thuật định vị sỏi bằng siêu âm trong PCNL, mang lại hiệu quả ưu việt.
• 2016: Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải Ca và Đỗ Trường Thành triển khai phương pháp định vị sỏi bằng siêu âm trong tán sỏi qua da tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
• 2017: Bệnh viện E Trung Ương cũng triển khai phương pháp tán sỏi qua da dưới sự hỗ trợ của PGS. TS. Đỗ Trường Thành.

III. CÁC KỸ THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG BỤNG VÀ HỖ TRỢ ROBOT (GIAI ĐOẠN CẬN ĐẠI)

3.1. Phẫu thuật nội soi đường bụng trong Tiết niệu:

Giai đoạn cận đại được đánh dấu bằng sự phát triển của PTNS ổ bụng cho phần lớn các cơ quan tiết niệu, với hai đường tiếp cận chính: nội soi ngược dòng (từ lòng cơ quan) và nội soi tiếp cận bên ngoài cơ quan (ngoài phúc mạc).

• 1901: G. Kelling soi bụng trên chó.
• 1910: Jacobbaeus (Stockholm) soi bụng và lồng ngực trên người.
• 1924: R. Zollikopfer (Thụy Sỹ) bơm khí CO2 vào bụng để dễ quan sát tạng.
• 1976: Cortessi thực hiện PTNS ổ bụng chẩn đoán tỉnh hoàn lạc chỗ.
• 1979: Wickham thực hiện PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản.
• 1985: Erich Muhe (Đức) tiến hành PTNS cắt túi mật, nhưng chưa được ủng hộ rộng rãi.
• 1987: Philippe Mouret (Pháp) là người đầu tiên thực hiện PTNS cắt túi mật một cách bài bản với dụng cụ chuyên biệt và hệ thống camera video, mở đường cho PTNS áp dụng rộng rãi ở các chuyên khoa khác.

Các ứng dụng quan trọng trong PTNS tiết niệu đường bụng:

• 1990: Griffith nạo vét hạch vùng chậu trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Winfield bóc tách tĩnh mạch tỉnh trong điều trị giãn tĩnh mạch tỉnh.
• 1990 (công bố 1992): Bác sĩ Ralph Clayman (Đại học Washington – Hoa Kỳ) thực hiện ca PTNS cắt thận đầu tiên trên thế giới. Thành công này là nền tảng cho sự phát triển đa dạng của các phẫu thuật nội soi trên hệ tiết niệu, cả trong và ngoài phúc mạc. Clayman nhấn mạnh PTNS tiết niệu đã vượt ra khỏi phạm vi hoạt động trong lòng cơ quan (“Intra luminal surgery”) để tiếp cận từ bên ngoài (“Extra luminal surgery”), cho phép phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp thuận lợi nhất. PTNS lấy thận người cho sống đã tăng gấp đôi số lượng người hiến thận.
• 1992: Gaur thực hiện cắt thận nội soi sau phúc mạc, Nezhat tạo hình niệu quản, Schuessler cắt tuyến tiền liệt triệt căn, Garner báo cáo cắt tuyến tiền liệt nội soi đường bụng.
• 1993: Winfield thực hiện PTNS cắt thận bán phần.
• 1994: Gaur và cộng sự báo cáo thành công mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc.
• 1995: PTNS cắt thận để lấy thận ghép được thực hiện tại bệnh viện Đại học John Hopkins – Hoa Kỳ.
• 2001: Gil thực hiện PTNS cắt bàng quang toàn bộ và tạo hình bàng quang tân tạo bằng đoạn hồi tràng.

3.2. Kỷ nguyên hiện đại: Công nghệ cao và robot trong tiết niệu (Thế kỷ XXI).

Thế kỷ XXI chứng kiến sự bùng nổ của công nghệ số, laser và robot, đưa phẫu thuật nội soi tiết niệu lên một tầm cao mới.

• Công nghệ hình ảnh và dụng cụ tiên tiến:
  • Nội soi kỹ thuật số, nội soi video độ phân giải cao (HD), và nội soi 3D đã cung cấp hình ảnh rõ nét và chi tiết hơn, hỗ trợ đắc lực cho phẫu thuật viên.
  • Các dụng cụ nội soi ngày càng nhỏ gọn, tinh vi hơn, với các kênh làm việc đa năng, cho phép thực hiện các thủ thuật phức tạp với độ chính xác cao.
• Laser trong tán sỏi: Laser Holmium: YAG trở thành công cụ chủ yếu trong tán sỏi nội soi (URS, PCNL, FURS), với khả năng tán vỡ mọi loại sỏi và ít gây tổn thương mô xung quanh. Sự phát triển của các thế hệ laser mới với công suất và tần số điều chỉnh linh hoạt đã tối ưu hóa hiệu quả tán sỏi.
• Nội soi mềm và nội soi ngược dòng trong thận (Flexible Ureterorenoscopy FURS/RIRS): Kỹ thuật này sử dụng ống nội soi mềm có thể uốn cong, đưa ngược dòng qua niệu đạo, bàng quang, niệu quản lên đến các đài thận. Kết hợp với laser, FURS/RIRS đã trở thành phương pháp hiệu quả để điều trị sỏi trong đài bể thận, đặc biệt là sỏi nhỏ, ở các vị trí khó tiếp cận, mà không cần tạo đường hầm qua da. Đây là một trong những tiến bộ quan trọng nhất, mở rộng chỉ định điều trị sỏi không xâm lấn.
• Phẫu thuật nội soi bụng (Laparoscopic Surgery) và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ:
  • Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong tiết niệu tiếp tục phát triển với các kỹ thuật phức tạp như cắt thận toàn bộ bán phần, tạo hình bể thận, bóc u tuyến thượng thận…
  • Hệ thống robot Da Vinci (được giới thiệu vào cuối thập niên 1990 và phát triển mạnh mẽ vào thế kỷ XXI) đã cách mạng hóa phẫu thuật tiết niệu, đặc biệt là trong các phẫu thuật phức tạp như cắt tuyến tiền liệt toàn bộ, tạo hình bể thận. Robot mang lại hình ảnh 3D phóng đại, dụng cụ có độ linh hoạt cao (EndoWrist technology) và loại bỏ rung tay, giúp phẫu thuật viên thực hiện các thao tác chính xác hơn, đặc biệt trong các trường hợp đòi hỏi khâu nối tỉ mỉ.

Hệ thống Robot Da Vinci – Nguồn SMITH & TANAGHO’S GENERAL UROLOGY

• Phẫu thuật qua lỗ tự nhiên (NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) và phẫu thuật một cổng (LESS – Laparoendoscopic Single-Site Surgery): Đây là những kỹ thuật siêu ít xâm lấn đang trong giai đoạn nghiên cứu và phát triển, hứa hẹn giảm thiểu sẹo và đau đớn cho bệnh nhân bằng cách phẫu thuật thông qua các lỗ tự nhiên của cơ thể hoặc chỉ qua một vết rạch nhỏ duy nhất.
• 1985: Hệ thống Robot PUMA560 được sử dụng hỗ trợ sinh thiết não.
• 2000: Hệ thống Robot Da Vinci được FDA (Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ) công nhận và cho phép sử dụng trong các ca PTNS ổ bụng phức tạp tại Hoa Kỳ. Đây là kỷ nguyên mới của phẫu thuật từ xa, gián tiếp dưới sự điều khiển của con người. Ứng dụng nổi bật là PTNS cắt tuyến tiền liệt toàn bộ điều trị ung thư, bảo tồn thần kinh cương, được coi là bước đột phá của PTNS trong thế kỷ XXI.
• Robot còn hỗ trợ trong cắt thận bán phần, tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, cắt bỏ tuyến tiền liệt, cắt bỏ bàng quang có tạo hình mới, tăng độ chính xác và hiệu quả.

. Tại Việt Nam:

• 2014: PTNS sử dụng hệ thống Robot được triển khai tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
• 12/2016: Bệnh viện Bình Dân triển khai hệ thống Robot Da Vinci cho người lớn với các bệnh phức tạp như ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tử cung, ung thư bàng quang, ung thư thận.
• 1981: GS Nguyễn Bửu Triều triển khai PTNS tuyến tiền liệt và u bàng quang tại Bệnh viện Việt Đức, sau đó nhanh chóng lan rộng ra các tỉnh.
• Hiện nay, các trung tâm chuyên khoa lớn đã tiếp cận những phẫu thuật tinh vi như cắt bỏ ung thư tuyến tiền liệt bằng nội soi, lấy thận để ghép bằng nội soi với kết quả đáng khích lệ.
• Riêng PCNL được thực hiện từ năm 2000 tại Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Việt Pháp và năm 2004 tại Bệnh viện Việt Đức. Kỹ thuật này đã phát triển và được thực hiện thường quy tại nhiều bệnh viện tỉnh và thành phố lớn.

Sự phát triển nhanh chóng của PTNS tiết niệu đã mang lại lợi ích to lớn cho người bệnh, khẳng định vai trò quan trọng của ngành này trong cuộc cách mạng kỹ thuật ngoại khoa tại Việt Nam.

Lịch sử phẫu thuật nội soi tiết niệu là một hành trình dài của sự đổi mới không ngừng, từ những ý tưởng ban đầu đến các kỹ thuật tiên tiến nhất hiện nay, tất cả nhằm mục tiêu mang lại hiệu quả điều trị tối ưu và giảm thiểu xâm lấn cho người bệnh.

IV. TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI TIẾT NIỆU

Sỏi đường tiết niệu là một bệnh lý phổ biến, gây ra nhiều biến chứng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Các phương pháp điều trị sỏi đã phát triển đáng kể, từ phẫu thuật mở kinh điển đến các kỹ thuật ít xâm lấn hiện đại, mang lại nhiều lựa chọn phù hợp cho từng bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước, vị trí, độ cứng của sỏi, tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, chức năng thận, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

4.1. Điều trị bảo tồn

Phương pháp này được áp dụng cho các trường hợp sỏi nhỏ, không gây tắc nghẽn hoặc không có triệu chứng nghiêm trọng, hoặc để hỗ trợ các phương pháp can thiệp.

• Chờ sỏi tự đào thải:
  • Chỉ định: Thường áp dụng cho sỏi niệu quản có kích thước nhỏ (< 5mm) hoặc sỏi thận đài dưới không gây triệu chứng, có khả năng tự thoát.
  • Nguyên tắc: Uống nhiều nước (2-3 lit/ngay), vận động nhẹ nhàng để thúc đẩy sỏi di chuyển.
• Thuốc hỗ trợ: Thuốc giảm đau (NSAIDs, Paracetamol), thuốc giãn cơ trơn (alpha-blockers như Tamsulosin) để làm giãn niệu quản, giúp sỏi dễ dàng di chuyển và đào thải.
• Điều trị nội khoa phòng ngừa tái phát: Sau khi sỏi được lấy ra hoặc tự đào thải, việc phân tích thành phần sỏi và đánh giá các yếu tố nguy cơ giúp đưa ra phác đồ điều trị nội khoa phù hợp (ví dụ: Citrate kali cho sỏi canxi oxalat, allopurinol cho sỏi axit uric) nhằm ngăn ngừa sự hình thành sỏi mới.

4.2. Các phương pháp can thiệp ngoại khoa

Khi sỏi lớn, gây tắc nghẽn, đau đớn dữ dội, nhiễm trùng, hoặc chức năng thận bị ảnh hưởng, cần phải can thiệp ngoại khoa.

4.2.1. Phẫu thuật mở lấy sỏi (Open Surgery)

Đây là phương pháp truyền thống, từng là tiêu chuẩn vàng trước khi các kỹ thuật nội soi phát triển.

• Nguyên lý: Phẫu thuật viên rạch một đường lớn ở vùng hông lưng hoặc bụng dưới để trực tiếp tiếp cận và lấy sỏi ra khỏi thận, niệu quản hoặc bàng quang.
• Chỉ định:
  • Sỏi quá lớn hoặc quá phức tạp (ví dụ: sỏi san hô lớn chiếm toàn bộ đài bể thận) không thể điều trị hiệu quả bằng các phương pháp ít xâm lấn.
  • Sỏi kèm theo các dị dạng đường tiết niệu cần phải phẫu thuật tạo hình (ví dụ: hẹp khúc nối bể thận-niệu quản).
  • Các phương pháp ít xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định.
  • Tắc nghẽn đường tiểu nặng kèm theo nhiễm trùng cần giải quyết nhanh chóng.
• Ưu điểm:
  • Có khả năng lấy sạch sỏi hoàn toàn trong một lần phẫu thuật.
  • Cho phép xử lý các trường hợp sỏi phức tạp hoặc dị dạng đường tiết niệu kèm theo.
• Nhược điểm:
  • Xâm lấn lớn, gây đau đớn nhiều sau mổ.
  • Thời gian nằm viện và phục hồi kéo dài.
  • Để lại sẹo lớn, ảnh hưởng thẩm mỹ.
  • Nguy cơ biến chứng cao hơn (chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan lân cận, thoát vị vết mổ).
  • Tổn thương nhu mô thận do phải mở rộng hệ thống đài bể thận để lấy sỏi.
• Các kỹ thuật phổ biến: Mở bể thận lấy sỏi, mở niệu quản lấy sỏi, mở bàng quang lấy sỏi. Hiện nay, phẫu thuật mở chỉ còn được chỉ định trong một số trường hợp rất đặc biệt.

4.2.2. Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL)

ESWL là phương pháp không xâm lấn đầu tiên và phổ biến nhất để điều trị sỏi đường tiết niệu.

• Nguyên lý: Sử dụng một máy phát sóng xung kích (shock wave generator) đặt bên ngoài cơ thể. Sóng xung kích được tạo ra (thường bằng phương pháp điện thủy lực, điện từ hoặc áp điện) và được hội tụ chính xác vào vị trí viên sỏi dưới hướng dẫn của X-quang hoặc siêu âm. Năng lượng của sóng xung kích sẽ làm vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ li ti (cát sỏi) để chúng có thể đào thải ra ngoài theo đường tiểu tự nhiên.
• Chỉ định:
  • Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản có kích thước nhỏ đến trung bình (<2cm).
  • Sỏi có độ cứng vừa phải.
  • Chức năng thận tốt, không có tắc nghẽn đáng kể phía dưới sỏi.
• Ưu điểm:
  • Hoàn toàn không xâm lấn, không cần gây mê hoặc chỉ cần an thần nhẹ.
  • Ít đau, bệnh nhân phục hồi nhanh chóng.
  • Có thể thực hiện nhiều lần nếu cần.
  • Thời gian nằm viện ngắn (thường trong ngày hoặc 1 ngày).
• Nhược điểm:
  • Hiệu quả giảm đối với sỏi lớn, sỏi cứng (ví dụ: sỏi cystine, sỏi canxi oxalat monohydrate), hoặc sỏi ở vị trí khó (ví dụ: đài dưới thận có góc hẹp).
  • Cần nhiều phiên điều trị để đạt được kết quả sạch sỏi hoàn toàn.
  • Nguy cơ sót sỏi cao hơn so so với các phương pháp xâm lấn.
  • Có thể gây các tác dụng phụ như tụ máu quanh thận, nhiễm trùng tiết niệu, “street of stones” (dải sỏi kẹt trong niệu quản), hoặc tổn thương nhu mô thận nếu lạm dụng.
  • Chống chỉ định ở phụ nữ có thai, bệnh nhân rối loạn đông máu, phình động mạch chủ, hoặc nhiễm trùng tiết niệu cấp tính.

4.2.3. Tán sỏi nội soi (Endoscopic Lithotripsy)

Là nhóm các kỹ thuật ít xâm lấn, sử dụng ống nội soi đưa vào đường tiết niệu để tiếp cận và tán soi.

4.2.3.1. Tán sỏi nội soi ngược dòng (Ureteroscopy – URS)

• Nguyên lý: Sử dụng ống nội soi (cứng hoặc mềm) đưa ngược dòng qua niệu đạo, bàng quang lên niệu quản để tiếp cận trực tiếp viên sỏi. Sau đó, sỏi được tán vỡ bằng các nguồn năng lượng như laser (phổ biến nhất là Holmium: YAG laser), khí nén (lithoclast), hoặc xung điện thủy lực. Các mảnh sỏi được lấy ra bằng rọ hoặc kẹp.
• Chỉ định:
  • Sỏi niệu quản ở mọi vị trí (trên, giữa, dưới).
  • Sỏi thận nhỏ rơi xuống niệu quản và gây triệu chứng.
  • Sỏi bàng quang có kích thước trung bình.
  • Thất bại với ESWL.
  • Nhiễm trùng tiết niệu kèm tắc nghẽn do sỏi.
• Ưu điểm:
  • Ít xâm lấn, không có vết mổ trên da.
  • Hiệu quả cao, tỷ lệ sạch sỏi trong một lần can thiệp tốt, đặc biệt với sỏi niệu quản.
  • Thời gian phục hồi nhanh, có thể xuất viện trong ngày hoặc sau 1-2 ngày.
  • Có thể xử lý được các loại sỏi cứng mà ESWL khó xử lý.
• Nhược điểm:
  • Đòi hỏi trang thiết bị nội soi chuyên dụng và kỹ năng cao của phẫu thuật viên.
  • Nguy cơ biến chứng: thùng niệu quản (nguy hiểm nhất), chít hẹp niệu quản, chảy máu, nhiễm trùng.
  • Có thể cần đặt stent niệu quản tạm thời sau mổ.

4.2.3.2. Tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL)

• Nguyên lý: Là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để loại bỏ sỏi thận lớn hoặc phức tạp. Bác sĩ tạo một đường hầm nhỏ (thường khoảng 0.5-1 cm đường kính) từ da vùng lưng vào thẳng hệ thống đài bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm và/hoặc X-quang. Sau đó, một ống soi thận (nephroscope) được đưa qua đường hầm này để tiếp cận sỏi. Sỏi được tán vỡ bằng năng lượng (siêu âm, laser, hoặc khí nén) và các mảnh sỏi được hút ra ngoài.
• Chỉ định:
  • Sỏi thận lớn (> 2cm), đặc biệt là sỏi ở đài dưới thận, sỏi bể thận, sỏi san hô (chiếm >50% hệ thống đài bể thận).
  • Sỏi thận thất bại với ESWL hoặc URS.
  • Sỏi ở bệnh nhân béo phì hoặc có dị dạng thận.
• Ưu điểm:
  • Hiệu quả rất cao đối với sỏi lớn và phức tạp, tỷ lệ sạch sỏi trong một lần can thiệp cao nhất trong các phương pháp ít xâm lấn.
  • Ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở, vết mổ nhỏ, ít đau hơn, thời gian nằm viện và phục hồi nhanh hơn.
• Nhược điểm:
  • Vẫn là thủ thuật xâm lấn, cần gây mê toàn thân.
  • Nguy cơ biến chứng: chảy máu (có thể cần truyền máu hoặc nút mạch), nhiễm trùng (sốt, nhiễm trùng huyết), tràn dịch màng phổi/màng bụng (rất hiếm gặp), tổn thương cơ quan lân cận (ruột, gan, lách).
  • Đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng và kỹ năng cao của phẫu thuật viên.

4.2.3.3. Tán sỏi nội soi mềm qua đường tự nhiên (Flexible Ureterorenoscopy FURS/RIRS)

• Nguyên lý: Kỹ thuật này tương tự URS nhưng sử dụng ống nội soi mềm, linh hoạt hơn, có khả năng uốn cong 180-270 độ ở đầu xa. Ống nội soi được đưa qua niệu đạo, bàng quang, niệu quản lên đến các đài thận. Sỏi được định vị và tán bằng laser (chủ yếu là Holmium:YAG) thành các mảnh nhỏ hoặc bụi sỏi, sau đó được đào thải tự nhiên hoặc được rửa trôi.
• Chỉ định:
  • Sỏi thận nhỏ (< 2cm), đặc biệt là sỏi ở các đài khó tiếp cận bằng PCNL hoặc ESWL.
  • Sỏi sót sau PCNL hoặc thất bại với ESWL.
  • Sỏi ở bệnh nhân có chống chỉ định PCNL (rối loạn đông máu, béo phì nặng).
  • Sỏi ở bệnh nhân chỉ có một thận chức năng.
• Ưu điểm:
  • Hoàn toàn không có vết mổ trên da, ít xâm lấn nhất trong các phương pháp can thiệp.
  • Ít đau, thời gian phục hồi nhanh, bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày hoặc sau 1 ngày.
  • Có thể điều trị sỏi ở nhiều vị trí trong thận mà không cần tạo đường hầm.
  • Ít biến chứng nghiêm trọng hơn so với PCNL.
• Nhược điểm:
  • Hiệu quả có thể thấp hơn PCNL đối với sỏi lớn hoặc sỏi cứng.
  • Có thể cần nhiều phiên điều trị để sạch sỏi hoàn toàn.
  • Chi phí dụng cụ (ống soi mềm, laser fibers) cao và ống soi dễ hỏng.
  • Đòi hỏi kỹ năng cao của phẫu thuật viên để điều khiển ống soi mềm và tán sỏi hiệu quả.

4.2.4. Phẫu thuật nội soi ổ bụng (Laparoscopic Surgery) trong tiết niệu

Phương pháp này ít được sử dụng trực tiếp để lấy sỏi đơn thuần nhưng có vai trò quan trọng khi sỏi đi kèm với các bệnh lý cần phẫu thuật tạo hình hoặc cắt bỏ.

• Nguyên lý: Tạo các lỗ nhỏ trên thành bụng để đưa dụng cụ và camera vào khoang phúc mạc hoặc khoang sau phúc mạc. Phẫu thuật được thực hiện thông qua hình ảnh trên màn hình.
• Chỉ định:
  • Sỏi thận/niệu quản kèm theo dị dạng đường tiết niệu cần tạo hình (ví dụ: hẹp khúc nối bể thận-niệu quản kèm sỏi).
  • Sỏi trong niệu quản khó tiếp cận bằng nội soi ngược dòng (ví dụ: niệu quản vắt sau tĩnh mạch chủ) hoặc sỏi bàng quang khổng lồ cần lấy bỏ qua phúc mạc.
  • Một số trường hợp cắt thận do sỏi gây phá hủy thận.
• Ưu điểm: Ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở, vết mổ nhỏ, ít đau, phục hồi nhanh.
• Nhược điểm: Đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật viên cao, thời gian phẫu thuật có thể kéo dài hơn, và nguy cơ biến chứng của phẫu thuật nội soi ổ bụng (tổn thương tạng rỗng, mạch máu).

4.2.5. Phẫu thuật robot hỗ trợ (Robotic-Assisted Surgery)

Trong tiết niệu, phẫu thuật robot chủ yếu được sử dụng cho các phẫu thuật phức tạp như cắt tuyến tiền liệt, cắt thận bán phần, hoặc tạo hình bể thận. Vai trò của robot trong điều trị sỏi trực tiếp còn hạn chế nhưng có thể được dùng cho các phẫu thuật tạo hình kèm theo lấy sỏi.

• Nguyên lý: Phẫu thuật viên điều khiển các cánh tay robot thông qua một bảng điều khiển từ xa. Hệ thống robot cung cấp hình ảnh 3D phóng đại, dụng cụ có khả năng xoay 360 độ (EndoWrist), và loại bỏ rung tay, giúp tăng độ chính xác và khéo léo.
• Chỉ định liên quan đến sỏi: Thường là các phẫu thuật tạo hình bể thận-niệu quản khi có hẹp khúc nối kèm sỏi, hoặc các trường hợp phức tạp khác.
• Ưu điểm: Độ chính xác cao, khéo léo, tầm nhìn rõ ràng.
• Nhược điểm: Chi phí cao, thời gian thiết lập ban đầu lâu, không phải là lựa chọn đầu tay cho tán sỏi đơn thuần.

Sự phát triển vượt bậc của các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường tiết niệu đã cung cấp nhiều lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân. Từ phẫu thuật mở truyền thống đến các kỹ thuật ít xâm lấn như ESWL, URS, PCNL, FURS và cả phẫu thuật robot hỗ trợ, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, cũng như chỉ định phù hợp. Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa trên đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân, đặc điểm của sỏi, và các yếu tố nguy cơ. Các bác sĩ ngoại khoa tiết niệu cần nắm vững kiến thức về lịch sử phát triển và các phương pháp hiện hành để có thể đưa ra quyết định điều trị tốt nhất, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho người bệnh.

V. XU HƯỚNG PHÁT TRIỂN VÀ VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TIẾT NIỆU TRONG TƯƠNG LAI

5.1. Xu hướng phát triển của Phẫu thuật Nội soi Tiết niệu

Ngành phẫu thuật nội soi tiết niệu đang tiếp tục phát triển với tốc độ nhanh chóng, hướng tới các mục tiêu sau:

• Tối thiểu hóa xâm lấn (Miniaturization): Các dụng cụ nội soi ngày càng nhỏ hơn, linh hoạt hơn, cho phép tiếp cận các vị trí khó hơn trong hệ tiết niệu mà không gây tổn thương đáng kể cho mô xung quanh. Điều này bao gồm sự phát triển của nội soi bán cứng, mềm, và siêu nhỏ (ultramini-PCNL).
• Tăng cường hình ảnh hóa (Enhanced Visualization): Công nghệ hình ảnh đang được cải tiến liên tục, từ camera HD, 3D đến các hệ thống hiển thị thực tế tăng cường (Augmented Reality – AR) và thực tế ảo (Virtual Reality – VR) giúp phẫu thuật viên có cái nhìn sâu sắc và chi tiết hơn về cấu trúc giải phẫu và bệnh lý trong quá trình phẫu thuật. Điều này giúp tăng độ chính xác và an toàn cho ca mổ.
• Tích hợp công nghệ cao (Integration of Advanced Technologies):
  • Robot phẫu thuật: Hệ thống robot như Da Vinci tiếp tục được cải tiến, mang lại độ chính xác, sự khéo léo và khả năng kiểm soát vượt trội, đặc biệt trong các phẫu thuật phức tạp như cắt tuyến tiền liệt toàn bộ, tạo hình bể thận-niệu quản. Robot cho phép phẫu thuật viên thực hiện các thao tác vi mô, lọc bỏ rung tay, và thậm chí là phẫu thuật từ xa.
  • Laser: Công nghệ laser, đặc biệt là Holmium laser, đang trở thành tiêu chuẩn vàng trong tán sỏi nội soi, với khả năng phá vỡ sỏi hiệu quả và ít gây tổn thương mô. Các loại laser mới hơn với công suất và bước sóng đa dạng đang được nghiên cứu để tối ưu hóa hiệu quả tán sỏi và giảm thiểu tác dụng phụ.
  • Trí tuệ nhân tạo (AI) và Học máy (Machine Learning): Al có tiềm năng lớn trong việc hỗ trợ PTNS tiết niệu. AI có thể giúp phân tích hình ảnh chẩn đoán để xác định vị trí sỏi, dự đoán độ cứng của sỏi, hoặc hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc lên kế hoạch phẫu thuật tối ưu. Trong tương lai, AI có thể được tích hợp vào hệ thống robot để hỗ trợ đưa ra quyết định thời gian thực trong quá trình mổ.
• Phẫu thuật cá thể hóa (Personalized Surgery): Dựa trên dữ liệu hình ảnh 3D và các thông tin chi tiết về bệnh nhân, phẫu thuật nội soi sẽ ngày càng được cá thể hóa để phù hợp với từng trường hợp cụ thể, tối ưu hóa kết quả và giảm thiểu biến chứng.
• Đào tạo và Mô phỏng (Training and Simulation): Sự phức tạp của các kỹ thuật nội soi hiện đại đòi hỏi các chương trình đào tạo chuyên sâu và thực hành trên mô hình, hệ thống mô phỏng tiên tiến để phẫu thuật viên có thể thành thạo kỹ năng trước khi thực hiện trên bệnh nhân.

5.2. Vai trò của Phẫu thuật Nội soi Tiết niệu trong Tương lai

Phẫu thuật nội soi tiết niệu sẽ tiếp tục là phương pháp điều trị chủ lực cho nhiều bệnh lý, bao gồm:

• Sỏi đường tiết niệu: Với các kỹ thuật tán sỏi nội soi (PCNL, URS, RIRS) ngày càng hoàn thiện, sỏi tiết niệu sẽ được điều trị hiệu quả hơn, ít xâm lấn hơn và với tỷ lệ sạch sỏi cao hơn. Sự kết hợp của hình ảnh hóa tiên tiến và robot sẽ giúp giải quyết cả những trường hợp sỏi phức tạp nhất.
• U ác tính hệ tiết niệu: Cắt thận, cắt bàng quang, cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng nội soi và robot sẽ trở thành tiêu chuẩn chăm sóc. Các kỹ thuật mới giúp bảo tồn chức năng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư.
• Bệnh lý lành tính khác: Tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, điều trị hẹp niệu quản, nang thận, giãn tĩnh mạch tinh sẽ tiếp tục được thực hiện hiệu quả bằng nội soi, mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân.

Tóm lại, lịch sử phẫu thuật nội soi tiết niệu là một hành trình dài của sự đổi mới và sáng tạo. Từ những khám phá ban đầu đến những công nghệ tiên tiến nhất hiện nay, ngành này đã không ngừng phát triển để mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh. Với sự bùng nổ của công nghệ, tương lai của PTNS tiết niệu hứa hẹn sẽ còn nhiều đột phá hơn nữa, đưa y học tiến xa hơn trong việc điều trị các bệnh lý phức tạp một cách an toàn, hiệu quả và nhân văn.