BÀI 2

Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài, học viên có khả năng:

1. Liệt kê được các loại phương tiện và dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu, đặc biệt là phẫu thuật tán sỏi thận qua da.
2. Trình bày được các cách bảo quản, các bước tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu.
3. Sử dụng thành thạo các dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu, dụng cụ tán sỏi thận qua da.
4. Thể hiện sự cẩn thận khi sử dụng các dụng cụ nội soi tiết niệu.

I. MỞ ĐẦU

Trong lĩnh vực phẫu thuật hiện đại, đặc biệt là chuyên ngành tiết niệu, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp can thiệp ưu việt, ít xâm lấn và mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Để đạt được hiệu quả tối ưu và đảm bảo an toàn tuyệt đối trong các ca phẫu thuật này, việc trang bị và hiểu biết sâu sắc về các phương tiện, dụng cụ chuyên dụng là vô cùng quan trọng. Dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi tiết niệu khác biệt đáng kể so với dụng cụ mổ mở truyền thống, đặc biệt về kích thước, chiều dài và cấu trúc kết nối phức tạp.

Phẫu thuật viên không chỉ cần nắm vững lý thuyết mà còn phải thành thạo kỹ năng sử dụng từng loại dụng cụ trong môi trường nội soi chật hẹp. Bên cạnh đó, quy trình bảo quản, khử khuẩn và tiệt trùng dụng cụ nội soi đóng vai trò then chốt trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện, kéo dài tuổi thọ thiết bị và duy trì chất lượng phẫu thuật. Bài học này sẽ đi sâu vào cấu tạo, chức năng của các dụng cụ chính, cũng như các quy trình cần thiết để đảm bảo chúng luôn trong tình trạng sẵn sàng và an toàn cho mọi ca phẫu thuật.

II. HỆ THỐNG DÀN NỘI SOI CƠ BẢN

Hệ thống dàn nội soi là trái tim của mọi ca phẫu thuật nội soi, cung cấp khả năng quan sát và điều khiển cho phẫu thuật viên. Một dàn nội soi tiêu chuẩn bao gồm các thành phần chính sau:

Hệ thống dàn nội soi: Màn hình, camera, nguồn sáng, dây cáp quang, dây dao điện…

1. Màn hình hiển thị: Là nơi trình chiếu hình ảnh từ camera, cho phép phẫu thuật viên và ê-kíp quan sát trường mổ một cách rõ ràng. Các màn hình hiện đại có độ phân giải cao (HD, 4K) và khả năng hiển thị 3D, mang lại hình ảnh sắc nét và chiều sâu, giúp phẫu thuật viên thao tác chính xác hơn.
2. Camera nội soi: Bộ phận thu nhận hình ảnh từ ống nội soi và truyền về màn hình. Camera ngày nay có kích thước nhỏ gọn, độ nhạy sáng cao và khả năng tái tạo màu sắc chân thực. Các loại camera tiên tiến có thể chống mờ do máu hoặc dịch, giữ cho tầm nhìn luôn rõ ràng.
3. Nguồn sáng: Cung cấp ánh sáng cần thiết để chiếu sáng trường mổ bên trong cơ thể. Các nguồn sáng phổ biến bao gồm Xenon và LED, với ưu điểm là cường độ cao, nhiệt lượng thấp và tuổi thọ dài. Ánh sáng được truyền qua sợi cáp quang đến đầu ống nội soi.
4. Dây cáp quang: Dẫn truyền ánh sáng từ nguồn sáng đến đầu ống nội soi. Dây cáp quang được cấu tạo từ hàng nghìn sợi thủy tinh nhỏ, đòi hỏi sự cẩn thận khi sử dụng và bảo quản để tránh gãy gập, làm giảm chất lượng truyền sáng.
5. Bộ xử lý hình ảnh (Processor): Nhận tín hiệu từ camera, xử lý và tối ưu hóa hình ảnh trước khi đưa lên màn hình. Bộ xử lý hiện đại có thể điều chỉnh độ sáng, độ tương phản và cân bằng màu sắc tự động, đảm bảo hình ảnh luôn đạt chất lượng tốt nhất.
6. Máy bơm hơi (Insufflator): Đối với nội soi bụng, máy bơm hơi tạo ra và duy trì một áp lực khí CO2 ổn định trong khoang bụng, tạo ra không gian làm việc cho phẫu thuật viên. Trong nội soi tiết niệu, máy bơm nước được sử dụng để rửa và làm căng các khoang như bàng quang, bể thận, giúp quan sát rõ ràng.
7. Dao điện cao tần (Electrosurgical unit): Cung cấp năng lượng điện để cắt và đốt cầm máu các mô trong quá trình phẫu thuật. Có thể sử dụng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực tùy thuộc vào loại phẫu thuật và yêu cầu cầm máu.
8. Dây dao điện cao tần: Dẫn truyền năng lượng điện từ dao điện cao tần đến đầu dụng cụ phẫu thuật.

III. DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI TIẾT NIỆU CHUYÊN BIỆT

Dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu là các thiết bị y tế chuyên biệt được thiết kế để thực hiện các thủ thuật ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật truyền thống, giảm thiểu tổn thương mô và giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng. Việc sử dụng các thiết bị này đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm của các bác sĩ chuyên khoa tiết niệu.

Phẫu thuật nội soi tiết niệu đòi hỏi một bộ sưu tập các dụng cụ chuyên biệt và công nghệ tiên tiến để thực hiện các thủ thuật chẩn đoán và điều trị ít xâm lấn. Hiểu rõ cấu tạo, chức năng và cách sử dụng của từng loại dụng cụ là yếu tố then chốt để đảm bảo an toàn và hiệu quả phẫu thuật.

3.1. Các phương tiện và dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu phân loại theo nhóm kỹ thuật

3.1.1. Dụng cụ mổ nội soi cắt phì đại lành tính tuyến tiền liệt (TURP)

Phẫu thuật cắt đốt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) là một trong những thủ thuật phổ biến nhất trong nội soi tiết niệu. Các dụng cụ chính bao gồm:

Hình ảnh bộ dụng cụ nội soi cắt u phì đại tuyến tiền liệt

• Máy soi bàng quang (Cystoscope): Thường có kích thước 24Fr hoặc 26Fr, có thể có một hoặc hai đường truyền dịch rửa. Đây là ống cứng với hệ thống quang học, cho phép phẫu thuật viên quan sát niệu đạo, bàng quang và tuyến tiền liệt.
• Ống kính nội soi tiết niệu Hopkins 300: Đây là loại ống kính cứng, cung cấp góc nhìn 300 giúp quan sát rõ ràng các cấu trúc trong lòng bàng quang và niệu đạo. Chất lượng quang học của ống kính Hopkins là yếu tố then chốt cho tầm nhìn sắc nét.
• Tay cắt nội soi (Resectoscope): Gồm vỏ ngoài, vỏ trong và tay cầm với cơ chế cắt. Tay cắt được thiết kế để có thể gắn các loại dao cắt khác nhau.
• Dao cắt, đầu đốt, đầu rạch nội soi: Đây là các dụng cụ làm việc gắn vào tay cắt, có nhiều hình dạng (lưỡi dao, đầu tròn, đầu móc) để thực hiện các thao tác cắt, đốt cầm máu, hoặc rạch mô.
• Dao plasma (hay sóng radio cao tần): Nguồn phát năng lượng đích như laser, plasma được sử dụng để cắt và cầm máu hiệu quả hơn, giảm thiểu chảy máu.
• Nong niệu đạo sắt (besnique) thẳng và cong: Dùng để nong rộng niệu đạo trước khi đưa các dụng cụ có kích thước lớn vào, tránh làm tổn thương niệu đạo.
• Xy lanh bơm rửa lấy bệnh phẩm: Dùng để bơm dịch rửa vào bàng quang và hút các mảnh mô đã cắt ra ngoài.
• Dung dịch rửa bàng quang: Quan trọng nhất là Sorbitol 3% hoặc nước cất (hiện ít dùng). Dung dịch rửa phải không dẫn điện khi dùng dao điện đơn cực để tránh hấp thụ vào máu gây hội chứng nội soi.

3.1.2. Dụng cụ tán sỏi bàng quang nội soi

Tán sỏi bàng quang nội soi là kỹ thuật phá vỡ sỏi trong bàng quang thành các mảnh nhỏ và lấy ra ngoài. Các dụng cụ chính gồm:

Hình ảnh bộ dụng cụ tán sỏi bàng quang cơ học

• Máy soi bàng quang 24Fr, 26Fr: Tương tự như trong TURP, dùng để quan sát sỏi và thực hiện thao tác.
• Ống kính nội soi tiết niệu 700: Cung cấp góc nhìn rộng hơn, giúp quan sát toàn bộ lòng bàng quang và xác định vị trí sỏi dễ dàng hơn.
• Dụng cụ tán sỏi bàng quang cơ học: Các loại kìm, rọ có khả năng kẹp và nghiền nát sỏi bằng lực cơ học.
• Dụng cụ tán sỏi bàng quang bằng laser: Sử dụng năng lượng laser (ví dụ: Holmium Laser) để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ hơn.
  • Que định hướng: Dùng để đưa máy laser vào bàng quang.
  • Cầu nối, ống soi bàng quang, ống soi niệu quản: Hỗ trợ đưa dụng cụ vào đúng vị trí.
• Xy lanh bơm rửa lấy mảnh sỏi: Dùng để hút các mảnh sỏi đã được tán nhỏ ra khỏi bàng quang.
• Nong niệu đạo sắt (benique) thẳng và cong: Tương tự như trong TURP, dùng để nong rộng niệu đạo.

3.1.3. Dụng cụ tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng (URS)

Nội soi niệu quản ngược dòng là kỹ thuật tiếp cận sỏi từ niệu đạo, bàng quang lên niệu quản. Đây là phương pháp phổ biến để điều trị sỏi niệu quản.

Dụng cụ tán sỏi nội soi ngược dòng

• Dàn máy nội soi: Bao gồm màn hình, camera, nguồn sáng, tương tự như dàn cơ bản.
• Nong niệu đạo sắt (benique) thẳng và cong: Để nong rộng niệu đạo.
• Guide wire (Dây dẫn đường): Dây kim loại linh hoạt được luồn qua niệu đạo và bàng quang lên niệu quản để làm đường dẫn cho ống soi và các dụng cụ khác.
• Sonde Dormia (Rọ Dormia): Dụng cụ hình rọ dùng để bắt và lấy sỏi ra ngoài.
• Sonde JJ (Ống thông Double J): Ống thông mềm, hai đầu cuộn xoắn hình chữ J, được đặt vào niệu quản để duy trì lưu thông nước tiểu sau tán sỏi, ngăn ngừa phù nề và hẹp niệu quản.
• Sonde plastic 6Fr, 8Fr, 10Fr sonde Foley từ 14Fr đến 22Fr: Các loại ống thông với kích thước khác nhau dùng cho nhiều mục đích.
• Máy soi niệu quản: Có thể là ống cứng (rigide) hoặc ống mềm (flexible). Ống mềm cho phép tiếp cận các vị trí khó hơn trong niệu quản và đài bể thận.
• Máy bơm nước: Hoặc bộ dịch truyền với bơm tiêm 50ml để bơm rửa niệu quản, duy trì tầm nhìn rõ ràng.
• Máy tán sỏi niệu quản: Thường sử dụng xung hơi (khí nén) hoặc laser (phổ biến nhất là Holmium laser) để phá vỡ sỏi.
• Bộ nội soi tiết niệu, máy đặt sonde niệu quản và chụp UPR: Gồm màn hình, camera, nguồn sáng, máy đặt sonde niệu quản (bộ lệch hướng) và ống kính nội soi tiết niệu 300 (hoặc máy soi niệu quản thay thế).
• Sonde niệu quản 5 Fr, 6 Fr, 7 Fr và guide wire: Để đưa vào niệu quản và hỗ trợ định vị.
• Thuốc cản quang Ultravis 50 ml, dung dịch xanh Methylene với NaCl 9%: Dùng để bơm ngược dòng, giúp xác định vị trí sỏi và các cấu trúc giải phẫu dưới X-quang.
• Siêu âm và Máy chụp X-quang có màn huỳnh quang tăng sáng C-Arm: Dùng để định vị sỏi và kiểm tra vị trí dụng cụ trong quá trình phẫu thuật.

3.1.4. Dụng cụ lấy sỏi qua da (PCNL)

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (PCNL) là kỹ thuật can thiệp trực tiếp vào thận để lấy sỏi. Các dụng cụ chuyên biệt bao gồm:

Dụng cụ PCNL và URS

• Dàn máy nội soi tiết niệu: Tương tự như các kỹ thuật nội soi khác (màn hình, camera, nguồn sáng).
• Nong niệu đạo sắt (benique) thẳng và cong, Guide wire, catheter niệu quản, sonde JJ 6-7Fr, sonde nhựa 6 Fr, 8Fr, sonde Foley từ 16Fr đến 22Fr: Các dụng cụ hỗ trợ tiếp cận và dẫn lưu.
• Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò Convex 3 – 5 MHz hoặc máy chụp X-quang có màn huỳnh quang tăng sáng C-Arm: Để định vị sỏi và hướng dẫn chọc kim.
• Kim chọc dò đài thận: Kim chuyên dụng để chọc xuyên qua da và nhu mô thận vào hệ thống đài bể thận.
• Bộ nong – Amplatz Renal Dilator Set: Dùng để làm giãn đường vào thận trước khi làm thủ thuật lấy sỏi. Có khả năng chịu được năng lượng sóng siêu âm, laser và có độ rộng thay đổi từ 8Fr đến 30Fr, bao gồm 2 ống lồng vào nhau và catheter dài 70cm.

Bộ nong – Amplatz

• Trong Standard PCNL: Sử dụng bộ nong đường hầm bằng nhựa hoặc kim loại, Amplatz cỡ 18Fr, 24-30Fr.
• Trong mini PCNL: Sử dụng bộ nong kim loại hoặc nhựa cứng số 8 – 18 Fr, ống nội soi niệu quản cứng Karl Storz 8.5 -9.5 Fr.
• Máy nội soi thận: Được đưa qua đường hầm đã nong để quan sát và tán sỏi.
• Máy bơm nước: Tốc độ 100 – 600 vòng/phút, áp lực nước 0 – 80Kpa, dùng để bơm rửa và duy trì tầm nhìn.
• Pince lấy sỏi, rọ Dormia: Dụng cụ để gắp và lấy sỏi ra ngoài.
• Máy tán sỏi nội soi thận qua da: Sử dụng nguồn năng lượng xung hơi (khí nén), siêu âm hoặc laser.

3.1.5. Dụng cụ nội soi ổ bụng trong tiết niệu

Nội soi ổ bụng được ứng dụng trong tiết niệu để thực hiện các phẫu thuật phức tạp hơn như cắt chỏm nang thận, thắt giãn tĩnh mạch tinh, lấy sỏi niệu quản, cắt thận và tuyến thượng thận, tạo hình bể thận niệu quản, cắm lại niệu quản – bàng quang, v.v.

3.1.5.1. Một số dụng cụ phẫu thuật mở hỗ trợ (ít sử dụng, nhưng cần chuẩn bị dự phòng):

• Dao thường lưỡi nhỏ
• Kẹp phẫu tích có răng, pince răng chuột, pince to, pince con
• Gạc con, gạc lau ống kính
• Túi nilon lấy bệnh phẩm
• Chỉ tiêu chậm 4.0 và số 1.0

3.1.5.2. Dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng chính:

• Màn hình, camera, nguồn sáng, máy bơm hơi, dao điện: Các thành phần cơ bản của dàn nội soi.
• Ống kính 300, 00: Các góc nhìn khác nhau để phù hợp với từng thao tác phẫu thuật.
• Trocar: Dụng cụ tạo đường vào qua thành bụng. Thường có các kích thước 10mm (1-2 cái) và 5mm (2-4 cái), với các loại nòng nhọn, nòng tù, và ống giảm.
• Kéo mổ nội soi: Để cắt mô bên trong.
• Pince nội soi: Các loại pince cong, pince thẳng có mấu và không mấu, dùng để kẹp, giữ, bóc tách mô.
• Móc, dao mổ nội soi: Dùng để bóc tách và cắt đốt.
• Kìm kẹp kim nội soi: Dụng cụ chuyên dụng để kẹp kim khâu trong môi trường nội soi.
• Kìm cặp clip: Dùng để đặt các clip cầm máu.
• Que đẩy chỉ: Hỗ trợ việc khâu và buộc chỉ.
• Dụng cụ hút/rửa: Để loại bỏ dịch và máu trong trường mổ.
• Các loại điện cực đơn cực và lưỡng cực: Gắn vào dao điện để cắt và cầm máu.

3.2. Các phương tiện và dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu phân loại theo công dụng

3.2.1. Hệ thống nội soi tiết niệu cơ bản

Đây là các thành phần cốt lõi để phẫu thuật viên có thể quan sát được bên trong cơ thể.

• Ống nội soi (Endoscopes):
  • Ống nội soi cứng (Rigid Endoscopes): Được cấu tạo từ các hệ thống thấu kính trụ (rod lens system) của Harold Hopkins, mang lại hình ảnh sắc nét, độ phân giải cao và trường nhìn rộng. Thường được sử dụng trong nội soi bàng quang (cystoscopy), nội soi niệu quản (ureteroscopy) đoạn dưới và tán sỏi thận qua da (PCNL). Các loại ống nội soi cứng phổ biến bao gồm:

Hình ảnh ống nội soi cứng dùng trong nội soi tán sỏi ngược dòng và tán sỏi qua da

• Cystoscope: Dùng để quan sát bàng quang, niệu đạo. Có nhiều góc nhìn khác nhau (0°, 30°, 70° 120°).
• Ureteroscope (ống soi niệu quản cứng): Dài và mảnh hơn cystoscope, dùng để soi niệu quản đoạn dưới và giữa, lấy sỏi hoặc tán sỏi.
• Nephroscope (ống soi thận): Có đường kính lớn hơn, dùng trong PCNL để quan sát trực tiếp hệ thống đài bể thận, tán và lấy sỏi thận.
• Ống nội soi mềm (Flexible Endoscopes / Fiberscopes): Sử dụng hệ thống sợi quang hoặc cảm biến kỹ thuật số (video scope) để truyền hình ảnh. Chúng có khả năng uốn cong linh hoạt ở đầu xa (180-270 độ), cho phép tiếp cận các cấu trúc phức tạp, khó tới bằng ống cứng.

Hình ảnh hệ thống ống soi mềm Olympus và ống soi mềm Karl Storz

• Flexible Ureterorenoscope (FURS/RIRS – ống soi niệu quản-thận mềm): Dùng để soi niệu quản và toàn bộ các đài bể thận, đặc biệt là các đài thận khó tiếp cận. Thường dùng kết hợp với laser để tán sỏi.
• Flexible Cystoscope: Dùng để nội soi bàng quang chẩn đoán hoặc thực hiện các thủ thuật nhỏ, đặc biệt tiện lợi khi bệnh nhân không thể ở tư thế phụ khoa.
• Nguồn sáng (Light Source): Cung cấp ánh sáng cường độ cao qua cáp quang tới đầu ống nội soi. Các loại phổ biến là Halogen, Xenon (cho ánh sáng trắng, gần với ánh sáng ban ngày, lý tưởng cho phẫu thuật), và LED (hiệu quả năng lượng, tuổi thọ cao). Nguồn sáng hiện đại có thể tự động điều chỉnh cường độ sáng để tối ưu hóa hình ảnh.
• Hệ thống camera và màn hình (Camera System and Monitor): Camera gắn vào ống nội soi, chuyển đổi hình ảnh quang học thành tín hiệu điện tử hiển thị trên màn hình. Các hệ thống camera hiện đại cung cấp hình ảnh HD, Full HD, thậm chí 4K và 3D, mang lại độ rõ nét và chi tiết vượt trội, giúp phẫu thuật viên thao tác chính xác hơn.
• Cáp quang (Fiber Optic Cable): Dẫn ánh sáng từ nguồn sáng đến ống nội soi. Cần được bảo quản cẩn thận để tránh gây sợi quang, làm giảm chất lượng ánh sáng.

3.3.2. Dụng cụ tán sỏi

Các dụng cụ này được sử dụng để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ hơn để dễ dàng lấy ra hoặc đào thải tự nhiên.

• Hệ thống tán sỏi bằng Laser:
  • Laser Holmium: YAG: Là loại laser phổ biến nhất trong tán sỏi nội soi hiện nay. Có khả năng tán vỡ mọi loại sỏi (cứng, mềm, oxalat, urat, cystine) thành mảnh vụn hoặc bụi sỏi. Hoạt động bằng cách truyền năng lượng qua sợi quang laser móng đưa qua kênh làm việc của ống nội soi.
  • Sợi quang Laser (Laser Fiber): Các sợi quang mỏng, linh hoạt có đường kính khác nhau (từ 200µm đến 1000µm) dùng để dẫn tia laser đến viên sỏi.
• Hệ thống tán sỏi bằng khí nén (Pneumatic Lithotripter / Lithoclast):
  • Sử dụng năng lượng khí nén để tạo ra sóng xung kích cơ học, làm vỡ sỏi thông qua một đầu dò kim loại tiếp xúc trực tiếp với sỏi.
  • Thường hiệu quả với sỏi kích thước lớn, độ cứng trung bình, đặc biệt trong PCNL hoặc URS cứng.
• Hệ thống tán sỏi bằng siêu âm (Ultrasonic Lithotripter):
  • Sử dụng sóng siêu âm tần số cao để tán vỡ sỏi. Đồng thời có hệ thống hút liên tục để loại bỏ các mảnh sỏi và nước.
  • Thường được sử dụng trong PCNL, đặc biệt hiệu quả với sỏi lớn, dễ vỡ.
• Hệ thống tán sỏi bằng điện thủy lực (Electrohydraulic Lithotripter – EHL):
  • Sử dụng xung điện để tạo ra sóng xung kích trong môi trường chất lỏng, làm vỡ soi.
  • Cần thận trọng khi sử dụng do có nguy cơ tổn thương mô xung quanh nếu đầu dò chạm vào niêm mạc.

3.2.3. Dụng cụ lấy sỏi và phụ trợ

Sau khi sỏi được tán vỡ, cần có các dụng cụ để lấy các mảnh sỏi ra ngoài.

• Rọ lấy sỏi (Stone Baskets): Có nhiều kích thước và hình dạng khác nhau (ví dụ: rọ 3 hoặc 4 dây, rọ hình xoắn ốc). Được đưa qua kênh làm việc của ống nội soi để bắt và lấy mảnh sỏi ra ngoài.
• Kẹp lấy sỏi (Grasping Forceps): Dùng để kẹp và lấy các mảnh sỏi hoặc dị vật. Có nhiều loại như kẹp cá sấu, kẹp chuột.
• Dây dẫn (Guidewires): Dùng để tạo đường vào an toàn cho ống nội soi hoặc các dụng cụ khác. Có nhiều loại với các đặc tính khác nhau (mềm, cứng, hydrophilic, J-tip) để phù hợp với từng tình huống.
• Ông nong (Dilators): Dùng để nong rộng đường hầm trong PCNL hoặc nong rộng niệu đạo/niệu quản. Có thể là nong bằng bóng (balloon dilator) hoặc nong bằng que (fascial dilator).
• Ông sheath (Access Sheaths/Ureteral Access Sheaths – UAS):
  • Là một ống rỗng được đặt vào niệu quản hoặc đường hầm thận để tạo ra một kênh làm việc ổn định, giúp việc đưa ống nội soi và dụng cụ vào ra dễ dàng, giảm ma sát và áp lực nội lòng đường tiết niệu, đồng thời hỗ trợ tưới rửa.
  • Đặc biệt quan trọng trong FURS để bảo vệ niệu quản khỏi tổn thương và cải thiện tầm nhìn.

Hình ảnh ống Sheath và ống nong niệu quản

• Hệ thống tưới rửa (Irrigation System): Cung cấp dịch (nước muối sinh lý) vào đường tiết niệu để làm giãn khoang, rửa trôi mảnh sỏi và cải thiện tầm nhìn. Có thể là hệ thống trọng lực hoặc bơm áp lực.
• Bơm hút (Suction Pump): Dùng để hút dịch và các mảnh sỏi nhỏ ra ngoài, đặc biệt quan trọng trong PCNL và tán sỏi siêu âm.
• Stent niệu quản (Ureteral Stents / Double-J Stents): Ông thông bằng silicone hoặc polyurethane được đặt vào niệu quản để duy trì sự thông thoáng của đường tiểu, ngăn ngừa tắc nghẽn do sỏi, phù nề sau mổ, hoặc trong các trường hợp hẹp niệu quản. Thường được đặt sau các thủ thuật tán sỏi nội soi để hỗ trợ đào thải mảnh sỏi sót và giảm nguy cơ biến chứng.
• Ống thông dẫn lưu thận (Nephrostomy Tube): Ông được đặt qua da vào bể thận sau PCNL để dẫn lưu nước tiểu, cầm máu, và hỗ trợ kiểm soát nhiễm trùng.

3.2.4. Thiết bị hỗ trợ hình ảnh và định vị

• Máy X-quang C-arm (Fluoroscopy): Cung cấp hình ảnh X-quang thời gian thực, giúp phẫu thuật viên định vị sỏi, dụng cụ và đường hầm chính xác trong PCNL và URS.
• Máy siêu âm (Ultrasound Machine): Dùng để hướng dẫn chọc dò và tạo đường hầm trong PCNL, đặc biệt hiệu quả trong việc tránh các mạch máu và cơ quan lân cận. Cũng có thể dùng để định vị sỏi trong bàng quang hoặc đài bể thận trong một số trường hợp.

IV. BẢO QUẢN THIẾT BỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI TIẾT NIỆU

Bảo quản đúng cách là yếu tố then chốt để duy trì hiệu suất hoạt động, kéo dài tuổi thọ thiết bị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Hệ thống thiết bị nội soi tiết niệu không yêu cầu điều kiện bảo quản quá đặc biệt, nhưng cần tuân thủ một số nguyên tắc cơ bản.

1. Điều kiện môi trường:

• Máy hoạt động và được bảo quản ở điều kiện nhiệt độ từ 10-40°C độ ẩm 30%- 85%.
• Môi trường khô ráo luôn tốt hơn cho thiết bị.
• Nên trang bị máy điều hòa nhiệt độ và máy hút ẩm để kiểm soát độ ẩm, đặc biệt trong mùa mưa hoặc khi độ ẩm cao.
• Lưu ý quan trọng: Chỉ bật điều hòa để bảo quản máy trong mùa mưa và khi độ ẩm cao. Không được để điều hòa ở chế độ làm lạnh với nhiệt độ quá thấp (18-20°C) vì hơi nước có thể ngưng tụ trên bề mặt kim loại gây hỏng máy. Nên sử dụng chế độ hút ẩm hoặc bật chế độ làm lạnh ở nhiệt độ 25-27°C.

2. Xử lý và sử dụng dụng cụ:

• Hết sức cẩn thận khi sử dụng và bảo quản ống kính Hopkins, sợi cáp quang, và vỏ cách điện-nhiệt.
• Đối với dụng cụ dễ văng, bật, cần chú ý an toàn khi sử dụng.
• Khi sử dụng và vệ sinh dụng cụ, tránh va chạm mạnh làm rơi vỡ, xước các đầu quang.

V. CÁC PHƯƠNG PHÁP TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ MỖ NỘI SOI TIẾT NIỆU

Tiệt trùng dụng cụ mổ nội soi tiết niệu là quy trình tối quan trọng, cần được thực hiện chặt chẽ như phẫu thuật mở truyền thống. Đặc biệt lưu ý đến những đặc điểm riêng của dụng cụ nội soi tiết niệu:

• Tính phức tạp của việc cọ rửa: Do đặc thù mảnh mai, nhiều khe kẽ, và giá thành cao của dụng cụ.
• Sự nhạy cảm về nhiệt: Một số dụng cụ không chịu được nhiệt độ cao.
• Tính đặc thù của ống kính quang học, dây cáp quang và camera.

5.1. Khử khuẩn

Khử khuẩn là phương pháp sử dụng chất hóa học để diệt hoặc làm ngừng sự phát triển của vi khuẩn, nhằm giảm số lượng chủng lây nhiễm, đảm bảo vệ sinh khu mổ và bảo vệ nhân viên y tế. Chất khử khuẩn phải đáp ứng các yêu cầu: hòa loãng protein, không ăn mòn, không gây dị ứng, diệt được vi khuẩn, nấm, và có hoạt tính trên virus viêm gan B, HIV.

5.1.1. Khử nhiễm

Đây là bước xử lý đầu tiên sau phẫu thuật, loại bỏ các chất hữu cơ bám dính, giảm lượng vi khuẩn, và bảo vệ nhân viên y tế.

• Dung dịch khử nhiễm: Khi sử dụng hóa chất cần đeo găng và tuân thủ hướng dẫn.
  • Cidezyme: Chất tẩy rửa enzym, phá hủy liên kết hữu cơ, làm sạch những nơi khó rửa, có chất kìm khuẩn, an toàn cho dụng cụ. Thời gian ngâm tối thiểu 1 phút (5 phút đối với dụng cụ thép Carbon/nhôm). Sau ngâm, cần tráng bằng dung dịch muối sinh lý 9% để rửa trôi hóa chất. Dung dịch thải bỏ sau mỗi lần sử dụng hoặc khi bẩn, tối đa 24 giờ.
  • Hexanios: Khử khuẩn và rửa dụng cụ phẫu thuật, nội soi. Pha 25ml Hexanios trong 5 lít nước, ngâm 15 phút, sử dụng tối đa 24 giờ.
  • Amphosept B.V.: Tương tự Hexanios, pha 50ml trong 5 lít nước, ngâm 15 phút, sử dụng tối đa 24 giờ.
• Quy trình ngâm: Dụng cụ được tháo rời tối đa và ngâm ngập trong dung dịch khử khuẩn ngay sau phẫu thuật. Y tá phòng mổ tháo rời các bộ phận (máy soi, tay cắt, trocar…), ngâm dụng cụ quang học và cơ học trong hộp riêng có đệm xốp mềm để tránh hư hỏng. Đảm bảo dụng cụ ngập hoàn toàn trong thời gian quy định. Thùng ngâm dụng cụ phải được cọ rửa bằng tay.

5.1.2. Lau rửa

Cần trang bị dụng cụ phù hợp cho rửa tay: bơm tiêm để rửa dụng cụ hình ống/rỗng, bàn chải/chổi chuyên dụng, que ngoáy thấm cho dụng cụ quang học.

• Rửa bằng tay:
  • Ống kính soi (Hopkins, optique): Rất dễ gãy, hỏng do cấu tạo thấu kính và sợi thủy tinh. Cần rửa rất cẩn thận, tránh va đập. Không dùng vật cứng lau chùi, rửa bề mặt thấu kính. Dùng bàn chải bông hoặc vải mỏng lau rửa nhẹ nhàng quanh phần ngoài dưới vòi nước.
  • Dây cáp quang: Gồm nhiều sợi thủy tinh nhỏ, không làm xoắn, gấp góc hoặc rơi khi rửa. Dùng bàn chải bông hoặc vải mỏng lau rửa nhẹ đầu dây cáp và toàn bộ dây dưới vòi nước.
  • Các máy soi, tay cắt, trocar và dụng cụ khác: Cấu tạo phức tạp, dài, mảnh, dễ gãy hỏng. Dùng chổi, bàn chải phù hợp để cọ rửa tỉ mỉ các khe kẽ, ngóc ngách. Rửa sạch cho tới khi nước trong chảy ra từ lỗ, ống, khe kẽ.
• Chất lượng nước rửa: Tốt nhất là nước đã được khử khoáng hoàn toàn. Nước tiệt trùng cũng phải đạt tiêu chuẩn để tránh hỏng dụng cụ hoặc biến đổi màu. Sau khử nhiễm và cọ rửa, nên rửa lại bằng nước mềm để đào thải protein tồn dư.
• Rửa bằng máy: Được sử dụng do tính phức tạp và đặc thù của dụng cụ (dài, mảnh mai, dễ hỏng, nhiều ngóc ngách, nhạy cảm nhiệt, đặc thù ống kính và cáp quang). Cần chọn hóa chất và chế độ máy phù hợp, lưu ý nguy cơ hỏng dụng cụ cao hơn rửa tay.

5.1.3. Làm khô

• Lau kỹ và khô dụng cụ bằng vải lanh sạch. Các khe, ống rỗng phải xì khô bằng khí nén.
• Ống kính soi, dây cáp quang phải được lau khô bằng cồn 700 để tránh chất tẩy rửa đóng két, cản trở truyền sáng.

5.1.4. Kiểm tra

• Kiểm tra độ rõ nét, bề mặt kính (có vết xước hay cặn bám không), đảm bảo thật bóng và sáng.
• Đảm bảo tất cả dụng cụ hoàn toàn sạch và hiệu năng sử dụng tốt.
• Loại bỏ những dụng cụ không dùng được.

5.1.5. Đóng gói

• Bảo vệ đầu nhọn bằng ống nhựa phù hợp.
• Không để quá nhiều dụng cụ vào một bao/gói/hộp.
• Chọn bao/gói/hộp thích hợp với từng loại dụng cụ.
• Đóng gói đúng nguyên tắc: giấy làm chứng, tên hộp dụng cụ, ngày/tháng/năm, người đóng gói.

5.2. Tiệt trùng

Tiệt trùng chỉ được áp dụng đối với dụng cụ sạch.

5.2.1. Tiệt trùng bằng hóa chất

Dung dịch được lựa chọn cần có hiệu quả cao:

• Diệt tất cả các loại vi khuẩn, nấm.
• Diệt virus trong 10 phút đầu (HBV, HIV).
• Diệt trực khuẩn lao trong 1 giờ.
• Diệt nha bào trong 10 giờ.
• Không dị ứng, không ăn mòn và không độc.
• Dung dịch Cidex 145: Dung dịch kiềm Glutaraldehyde 2%, khi hoạt hóa có tác dụng diệt khuẩn. Được đăng ký là dung dịch tiệt trùng cho dụng cụ yêu cầu vô khuẩn cao và sử dụng nhiều lần.
  • Cách tiệt trùng: Đổ chất hoạt hóa vào dịch, lắc đều (chuyển màu xanh lá cây). Ghi rõ ngày hoạt hóa và hết hạn (14 ngày). Đổ dung dịch vào hộp đựng dụng cụ nội soi (ống kính, cáp quang, máy soi, dụng cụ mỗ) đảm bảo ngập hết. Thời gian ngâm 15-20 phút để diệt vi khuẩn, virus, nấm; 1 giờ để diệt bào tử. Đóng nắp kín. Sau ngâm, nhấc dụng cụ ra, tráng sạch trong hộp nước cất vô trùng, lau khô bằng khăn vô trùng và sử dụng.
• Dung dịch Steranios 2% (Anios).

5.2.2. Tiệt trùng bằng phương pháp lý học

• Máy tiệt trùng nhiệt độ thấp Sterrad 50 (Johnson & Johnson):
  • Nhiệt độ: 50°C.
  • Thời gian tiệt trùng: 1 giờ.
  • Lưu ý: Dụng cụ phải rửa sạch và khô trước khi đóng gói, cho thanh thử hóa học vào trong túi. Không cho đồ vải, giấy, bông, bìa cứng, vật chứa chất bột gỗ/giấy. Không cho chất lỏng vào máy. Không để dụng cụ kim loại tiếp xúc trực tiếp với thành buồng tiệt trùng, túi đựng dụng cụ phải cách trần buồng ít nhất 8cm.
  • Túi đựng dụng cụ TYVEK: Dùng đúng kích cỡ, mối hàn chắc và kín. Tránh căng, thủng. Sắp xếp túi sao cho mặt giấy trong tiếp xúc với mặt giấy đục của túi khác.
• Tiệt trùng bằng Ethylene Oxyde hoặc bằng Gas – Plasma: Thường dùng trong công nghiệp.

5.3. Các bước tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu

Tiệt trùng là quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng vi sinh vật, bao gồm cả bào tử vi khuẩn, khỏi bề mặt dụng cụ. Đối với dụng cụ nội soi, thường áp dụng tiệt trùng mức độ cao (High-Level Disinfection – HLD) hoặc tiệt trùng hoàn toàn (Sterilization), tùy thuộc vào loại dụng cụ và khuyến cáo của nhà sản xuất.

Bước 1: Làm sạch sơ bộ tại chỗ (Point-of-Use Cleaning)

• Mục đích: Loại bỏ chất bẩn thô ngay lập tức sau khi sử dụng để ngăn ngừa sự hình thành biofilm và làm khô vết bẩn.
• Thực hiện: Dùng gạc ẩm lau sạch bề mặt ngoài dụng cụ. Hút nước qua các kênh làm việc. Tháo rời các bộ phận có thể tháo rời. Ngâm dụng cụ vào dung dịch enzyme hoặc dung dịch khử khuẩn sơ bộ theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

Bước 2: Vận chuyển đến khu vực làm sạch trung tâm

• Dụng cụ được vận chuyển trong hộp kín, chống rò rỉ và chống va đập để tránh lây nhiễm chéo và hư hại.

Bước 3: Làm sạch và khử khuẩn thủ công hoặc tự động (Cleaning and Disinfection)

• Làm sạch thủ công:
  • Mục đích: Loại bỏ hoàn toàn các chất hữu cơ và vô cơ còn sót lại.
  • Thực hiện: Rửa kỹ dụng cụ dưới vòi nước chảy. Sử dụng bàn chải chuyên dụng (có kích thước phù hợp với kênh dụng cụ) và dung dịch tẩy rửa enzyme để chải sạch tất cả các bề mặt, bao gồm cả các kênh bên trong và các khớp nối. Cần chải cho đến khi không còn thấy chất bẩn nào. Xả lại kỹ bằng nước sạch (tốt nhất là nước cất hoặc nước đã qua lọc).
• Làm sạch tự động (qua máy rửa dụng cụ tự động – Washer-Disinfector):
  • Mục đích: Đảm bảo quy trình làm sạch và khử khuẩn chuẩn hóa, hiệu quả cao hơn và an toàn hơn cho nhân viên.
  • Thực hiện: Đặt dụng cụ vào máy rửa chuyên dụng theo hướng dẫn. Máy sẽ thực hiện các chu trình rửa, xả và khử khuẩn bằng nhiệt hoặc hóa chất.

Bước 4: Kiểm tra và bôi trơn (Inspection and Lubrication)

• Sau khi làm sạch, kiểm tra lại dụng cụ dưới ánh sáng tốt, có thể dùng kính lúp, để đảm bảo không còn bất kỳ chất bẩn nào sót lại. Kiểm tra chức năng của dụng cụ, các khớp nối, dây cáp, độ bền của ống soi.
• Bôi trơn các khớp nối, bộ phận di chuyển bằng dầu bôi trơn chuyên dụng (nếu có yêu cầu từ nhà sản xuất) để duy trì chức năng và tuổi thọ.

Bước 5: Đóng gói (Packaging)

• Dụng cụ được đóng gói vào các túi tiệt trùng hoặc hộp tiệt trùng chuyên dụng, đảm bảo bao bì không bị rách, hở. Việc đóng gói đúng cách giúp duy trì tình trạng vô trùng của dụng cụ sau khi tiệt trùng cho đến khi sử dụng. Ghi rõ ngày tiệt trùng và hạn sử dụng.

Bước 6: Tiệt trùng (Sterilization)

• Tiệt trùng nhiệt ẩm (Autoclave – Steam Sterilization): Đây là phương pháp hiệu quả và phổ biến nhất, sử dụng hơi nước bão hòa dưới áp suất và nhiệt độ cao để tiêu diệt vi sinh vật.
  • Chỉ định: Dụng cụ chịu nhiệt, không bị ăn mòn bởi hơi nước (phần lớn dụng cụ kim loại, thủy tinh).
  • Ưu điểm: Hiệu quả cao, an toàn, kinh tế.
  • Nhược điểm: Không phù hợp với dụng cụ nhạy cảm với nhiệt độ cao hoặc ẩm ướt (như ống soi mềm, dụng cụ điện tử).
• Tiệt trùng nhiệt khô (Dry Heat Sterilization): Sử dụng không khí nóng để tiệt trùng.
  • Chỉ định: Dụng cụ không chịu ẩm nhưng chịu nhiệt độ cao (ví dụ: một số loại bột, dầu).
  • Nhược điểm: Thời gian tiệt trùng lâu hơn.
• Tiệt trùng hóa chất nhiệt độ thấp (Low-Temperature Chemical Sterilization): Dùng cho dụng cụ nhạy cảm với nhiệt và ẩm.
  • Ethylene Oxide (ETO): Sử dụng khí ETO.
    • Ưu điểm: Tiệt trùng được các dụng cụ phức tạp, nhạy cảm với nhiệt và ẩm (ống soi mềm, dây điện, camera).
    • Nhược điểm: Thời gian tiệt trùng dài, cần thời gian làm thoáng khí để loại bỏ khí ETO độc hại, đòi hỏi hệ thống thông gió tốt.
  • Plasma Hydrogen Peroxide (H2O2 Plasma): Sử dụng hơi hydrogen peroxide dưới dạng plasma.
    • Ưu điểm: Thời gian tiệt trùng ngắn, không độc hại cho môi trường và nhân viên, không yêu cầu thời gian làm thoáng khí kéo dài. Rất phù hợp cho các dụng cụ nội soi tinh vi, nhạy cảm với nhiệt và ẩm.
  • Glutaraldehyde hoặc Ortho-phthalaldehyde (OPA) ngâm lạnh (Cold Sterilization/High-Level Disinfection):
    • Ưu điểm: Đơn giản, không cần thiết bị phức tạp.
    • Nhược điểm: Thời gian ngâm dài, dung dịch có thể gây kích ứng, không tiêu diệt được tất cả các bào tử vi khuẩn, không lý tưởng cho các dụng cụ có kênh hẹp hoặc lòng rỗng. Cần rửa lại kỹ bằng nước vô trùng sau khi ngâm để tránh hóa chất gây độc cho bệnh nhân. Đây thường được coi là khử khuẩn mức độ cao hơn là tiệt trùng hoàn toàn.

Bước 7: Bảo quản dụng cụ vô trùng (Sterile Storage)

• Dụng cụ sau khi tiệt trùng phải được bảo quản trong khu vực riêng biệt, sạch sẽ, khô ráo, tránh ánh sáng trực tiếp và các nguồn lây nhiễm. Hạn sử dụng của dụng cụ đã tiệt trùng phụ thuộc vào loại bao bì và điều kiện bảo quản.