Trình bày được ưu, nhược điểm của các phương pháp vô cảm trong tán sỏi thận qua da và mổ nội soi tiết niệu.
Trình bày được tai biến và biến chứng gặp trong gây mê tán sỏi thận qua da và trong mỗ nội soi tiết niệu.
Thực hiện được sự phối hợp xử trí phù hợp cho bệnh nhân gặp tai biến biến chứng trong gây mê tán sỏi thận qua da thông qua tình huống lâm sàng.
Thể hiện sự thận trọng khi phối hợp phát hiện và xử trí tai biến trong gây mê tán sỏi thận qua da.
1. Ưu, nhược điểm của các phương pháp vô cảm trong tán sỏi thận qua da
Tán sỏi thận qua da (PCNL) là một thủ thuật ngoại khoa xâm lấn tối thiểu nhưng yêu cầu kỹ thuật cao, và việc lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong sự thành công và an toàn của ca phẫu thuật. Có nhiều phương pháp vô cảm có thể được áp dụng, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng bệnh nhân, loại sỏi, thời gian dự kiến phẫu thuật, và kinh nghiệm của ekip gây mê-phẫu thuật.
1.1. Gây mê toàn thân (General Anesthesia – GA)
Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm phổ biến nhất và thường được ưu tiên trong PCNL.
Nguyên lý: Đưa bệnh nhân vào trạng thái mất ý thức hoàn toàn, mất cảm giác đau, giãn cơ, và mất phản xạ bảo vệ đường thở thông qua việc sử dụng các thuốc mê đường tĩnh mạch và/hoặc đường hô hấp. Bệnh nhân thường được đặt nội khí quản hoặc mask thanh quản để kiểm soát đường thở và thông khí.
Chỉ định: Phẫu thuật kéo dài, mổ lớn.
Kỹ thuật: Phối hợp thuốc mê, giảm đau, giãn cơ. Đặt ống nội khí quản, thở máy, duy trì mê bằng khí mê (Halothane, Forane, Sevoflurane).
Ưu điểm:
Kiểm soát đường thở tối ưu: Đảm bảo đường thở thông thoáng và bảo vệ phổi khỏi hít sặc, đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân được đặt ở tư thế sấp hoặc nghiêng, có thể gây khó khăn cho hô hấp tự nhiên.
Kiểm soát hô hấp đầy đủ: Cho phép kiểm soát thông khí, áp lực đường thở, và nồng độ oxy/carbon dioxide, rất cần thiết khi có nguy cơ tràn dịch màng phổi hoặc tổn thương phổi do đường tiếp cận sỏi cao.
Ổn định huyết động: Dễ dàng kiểm soát huyết áp và nhịp tim trong suốt quá trình phẫu thuật, đặc biệt khi có chảy máu hoặc thay đổi tư thế.
Bất động tuyệt đối: Đảm bảo bệnh nhân bất động hoàn toàn trong suốt quá trình phẫu thuật, giúp phẫu thuật viên thực hiện các thao tác chọc dò, tạo đường hầm và tán sỏi một cách chính xác. Điều này đặc biệt quan trọng trong các kỹ thuật đòi hỏi độ tinh vi cao như chọc kim định vị đài bể thận dưới hướng dẫn hình ảnh.
Thoải mái cho bệnh nhân: Bệnh nhân không có cảm giác đau, lo lắng, hay nhận biết về quá trình phẫu thuật.
Thời gian tác dụng linh hoạt: Có thể duy trì trạng thái mê trong suốt thời gian phẫu thuật, kể cả những ca kéo dài.
Nhược điểm:
Nguy cơ liên quan đến đường thở: Khó đặt nội khí quản, co thắt thanh quản, co thắt phế quản, chấn thương đường thở.
Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn: Hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim do thuốc mê.
Ảnh hưởng lên hệ hô hấp: Suy hô hấp sau mổ, viêm phổi hít.
Ảnh hưởng lên các hệ cơ quan khác: Buồn nôn, nôn sau mổ, rét run, đau họng, đau cơ.
Phục hồi lâu hơn: Bệnh nhân cần thời gian để tỉnh táo hoàn toàn và phục hồi chức năng hô hấp tự chủ.
Yêu cầu trang thiết bị và nhân lực: Cần máy gây mê, monitor theo dõi chuyên sâu, và đội ngũ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Biến chứng: Thường khó phát hiện.
Tổn thương răng hàm mặt: Do đặt nội khí quản thô bạo. Đặt nhầm nội khí quản vào thực quản hoặc vào một bên phôi.
Ngừng tim do phản xạ: Biểu hiện điện tim là đường đằng điện, cần cấp cứu ngừng tim phổi.
Co thắt thanh khí phế quản: Bệnh nhân tím tái, tiếng thở rít. Xử trí bằng Aminophylline $5~mg/kg$ và Solumedrol 40mg tiêm tĩnh mạch.
Viêm phổi do hít phải dịch vị: Bệnh nhân suy hô hấp, X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai phế trường. Xử trí bằng bơm rửa đường hô hấp bằng natribicarbonat 1%, kháng sinh, Solumedrol 40mg, thở máy.
1.2. Gây tê vùng (Regional Anesthesia)
Gây tê vùng bao gồm gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng, có thể được xem xét trong một số trường hợp PCNL.
1.2.1. Gây tê tủy sống (Spinal Anesthesia)
Nguyên lý: Tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện (subarachnoid space) của tủy sống, gây phong bế tạm thời các rễ thần kinh, dẫn đến mất cảm giác và vận động ở nửa dưới cơ thể.
Kỹ thuật: Tương tự gây tê tủy sống bình thường. Dùng kim 25G, 27G hoặc 29G chọc ở L4-5, L3-4 hoặc L2-3 tùy cuộc mổ. Thuốc tê thường dùng: Marcaine tăng tỷ trọng 0,5%, liều 4-8mg kết hợp Fentanyl 25-50mcg.
Ưu điểm:
Giảm thiểu nguy cơ đường thở: Không cần đặt nội khí quản, duy trì hô hấp tự chủ, giảm nguy cơ tổn thương đường thở và viêm phổi hít.
Giảm buồn nôn, nôn sau mổ: Tỷ lệ buồn nôn, nôn thấp hơn so với gây mê toàn thân.
Phục hồi nhanh hơn: Bệnh nhân tỉnh táo ngay sau mổ, phục hồi vận động và cảm giác nhanh hơn.
Giảm đau sau mổ: Thuốc tê có tác dụng giảm đau kéo dài sau phẫu thuật.
Tiết kiệm chi phí: Không cần máy gây mê phức tạp và ít thuốc mê hơn.
Nhược điểm:
Thời gian phẫu thuật hạn chế: Tác dụng của thuốc tê có giới hạn, không phù hợp cho các ca phẫu thuật kéo dài hoặc phức tạp.
Không kiểm soát tuyệt đối hô hấp: Bệnh nhân vẫn tự thở, có thể gặp khó khăn nếu có biến chứng hô hấp cấp tính.
Không bất động hoàn toàn: Mặc dù mất vận động, bệnh nhân vẫn có thể cử động hoặc cảm thấy khó chịu, lo lắng, ảnh hưởng đến độ chính xác của phẫu thuật.
Nguy cơ tụt huyết áp: Thuốc tê có thể gây giãn mạch và tụt huyết áp nghiêm trọng, cần theo dõi và xử trí kịp thời.
Đau đầu sau chọc dò tủy sống: Một biến chứng thường gặp.
Không phù hợp với tư thế sấp: Gây tê tủy sống có thể gây tụt huyết áp nghiêm trọng khi bệnh nhân ở tư thế sấp do giảm hồi lưu tĩnh mạch.
Biến chứng:
Tụt huyết áp: Thường gặp, do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi, thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim. Dễ xảy ra hơn ở bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước, chèn ép tĩnh mạch chủ (thai, u), hoặc cường phó giao cảm do phản ứng thuốc tê.
Tê tủy sống toàn bộ: Biến chứng nặng do bơm quá nhiều thuốc tê hoặc gây tê vị trí quá cao. Triệu chứng: liệt toàn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng, mất tri giác.
Rối loạn hô hấp: Giảm thở, ngừng thở khi gây tê vị trí cao.
Biến chứng khác: Run, nôn, buồn nôn, bí đái, nhiễm trùng vị trí chọc kim, viêm tủy, viêm não màng não.
1.2.2. Gây tê ngoài màng cứng (Epidural Anesthesia)
Nguyên lý: Tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng (epidural space), gây phong bế các rễ thần kinh khi chúng đi ra khỏi tủy sống. Có thể đặt catheter để truyền thuốc liên tục.
Ưu điểm:
Tương tự gây tê tủy sống, duy trì hô hấp tự chủ và giảm nguy cơ liên quan đến đường thở.
Kiểm soát mức độ tê: Có thể điều chỉnh liều lượng và nồng độ thuốc tê để kiểm soát mức độ tê.
Giảm đau sau mổ kéo dài: Catheter ngoài màng cứng cho phép truyền thuốc giảm đau liên tục sau phẫu thuật, mang lại hiệu quả giảm đau vượt trội.
Ít tụt huyết áp hơn gây tê tủy sống: Tác dụng phong bế phát triển chậm hơn, giúp cơ thể thích nghi tốt hơn với sự thay đổi huyết động.
Nhược điểm:
Thời gian khởi phát chậm: Tác dụng phong bế xuất hiện chậm hơn gây tê tủy sống.
Khó khăn kỹ thuật: Kỹ thuật khó hơn gây tê tủy sống, yêu cầu kinh nghiệm của bác sĩ gây mê.
Nguy cơ chọc thủng màng cứng: Có thể gây đau đầu sau chọc dò.
Không bất động hoàn toàn: Tương tự gây tê tủy sống, bệnh nhân vẫn có thể có cảm giác khó chịu hoặc lo lắng.
1.3. Kết hợp gây mê toàn thân và gây tê ngoài màng cứng (Combined General and Epidural Anesthesia – CGEA)
Đây là một kỹ thuật ngày càng được ưa chuộng trong PCNL và các phẫu thuật lớn.
Nguyên lý: Kết hợp ưu điểm của cả hai phương pháp: gây mê toàn thân để đảm bảo bất động và kiểm soát đường thở, cùng với gây tê ngoài màng cứng để giảm đau hiệu quả trong và sau mổ, giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê toàn thân.
Ưu điểm:
Kiểm soát đau tối ưu: Giảm đau mạnh mẽ và kéo dài sau mổ, cho phép bệnh nhân vận động sớm hơn.
Giảm liều thuốc mê toàn thân: Giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc mê lên hệ tuần hoàn và hô hấp.
Ổn định huyết động: Duy trì ổn định huyết động tốt hơn.
Giảm buồn nôn, nôn sau mỗ: Do giảm liều thuốc mê toàn thân và tác dụng giảm đau tốt.
Phục hồi nhanh hơn: Phục hồi tổng thể nhanh hơn do giảm đau tốt và ít tác dụng phụ của thuốc mê.
Nhược điểm:
Kỹ thuật phức tạp hơn: Đòi hỏi cả hai kỹ thuật gây mê và gây tê vùng.
Thời gian chuẩn bị lâu hơn: Cần thêm thời gian để đặt catheter ngoài màng cứng.
Nguy cơ của cả hai phương pháp: Mặc dù giảm, vẫn tồn tại nguy cơ của gây mê toàn thân và gây tê ngoài màng cứng.
1.4. Tiền mê và gây tê tại chỗ (Local Anesthesia with Sedation)
Phương pháp này ít được sử dụng đơn thuần cho PCNL, chủ yếu chỉ cho các trường hợp rất đơn giản hoặc rút ống thông thận.
Nguyên lý: Sử dụng thuốc an thần đường tĩnh mạch để giảm lo lắng và gây buồn ngủ cho bệnh nhân, kết hợp với tiêm thuốc tê tại chỗ vào vị trí chọc dò và đường hầm.
Ưu điểm:
Tránh các tác dụng phụ của gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng.
Bệnh nhân tỉnh táo, có thể hợp tác trong một số thao tác.
Nhược điểm:
Không đảm bảo vô cảm hoàn toàn: Bệnh nhân vẫn có thể cảm thấy đau hoặc khó chịu trong quá trình phẫu thuật phức tạp.
Không bất động tuyệt đối: Nguy cơ bệnh nhân cử động làm ảnh hưởng đến độ chính xác của phẫu thuật.
Khó kiểm soát đường thở: Không bảo vệ đường thở, nguy cơ hít sặc nếu bệnh nhân buồn nôn hoặc mất phản xạ.
Chỉ phù hợp cho các thủ thuật rất ngắn và ít xâm lấn.
2. Tai biến và biến chứng gặp trong gây mê tán sỏi thận qua da và cách xử trí
Các tai biến và biến chứng trong gây mê có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình phẫu thuật. Việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời là yếu tố sống còn.
2.1. Tai biến/Biến chứng liên quan đến đường hô hấp
Khó đặt nội khí quản/Không đặt được nội khí quản:
Biểu hiện: SpO2 giảm nhanh, không đưa được ống nội khí quản vào khí quản, không nghe thấy rì rào phế nang.
Xử trí: Gọi hỗ trợ, sử dụng các dụng cụ hỗ trợ đặt nội khí quản (video laryngoscope, fiberoptic bronchoscope), hoặc chuyển sang thiết lập đường thở thay thế (mask thanh quản, mở khí quản khẩn cấp). Cần nhanh chóng đảm bảo oxy hóa máu.
Co thắt thanh quản/co thắt phế quản:
Biểu hiện: Khó thở, thở rít (co thắt thanh quản), hoặc thở khò khè (co thắt phế quản), SpO2 giảm, áp lực đường thở tăng cao trên máy thở.
Xử trí: Tăng nồng độ oxy, dùng giãn cơ (succinylcholine nếu cấp), thuốc giãn phế quản (salbutamol khí dung), corticoid tĩnh mạch. Kiểm tra loại trừ nguyên nhân khác (ống nội khí quản tắc nghẽn, kink).
Hít sặc dịch dạ dày:
Biểu hiện: Ho dữ dội, khó thở, co thắt phế quản, tím tái, SpO2 giảm.
Xử trí: Hút sạch dịch trong đường thở, thông khí 100% oxy, đặt nội khí quản (nếu chưa có), rửa phế quản bằng nước muối sinh lý, dùng corticoid, kháng sinh (nếu nghi ngờ viêm phổi hít).
Giảm thông khí (Hypoventilation)/Ngừng thở:
Biểu hiện: Thở nông, chậm, hoặc ngừng thở. CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) tăng cao, SpO2 giảm.
Xử trí: Kích thích bệnh nhân thở, hỗ trợ thông khí bằng mask và bóng bóp, kiểm tra đường thở thông thoáng, xem xét dùng thuốc đảo ngược tác dụng thuốc mê (nếu có).
2.2. Tai biến/Biến chứng liên quan đến hệ tuần hoàn
Hạ huyết áp (Hypotension):
Biểu hiện: Huyết áp động mạch giảm đột ngột dưới 20% so với ban đầu hoặc dưới mức an toàn.
Xử trí: Bù dịch nhanh bằng dịch truyền tĩnh mạch (crystalloid), sử dụng thuốc vận mạch (ephedrine, phenylephrine, norepinephrine), điều chỉnh độ sâu gây mê. Kiểm tra nguyên nhân chảy máu hoặc tác dụng phụ của thuốc.
Rối loạn nhịp tim (Arrhythmias):
Biểu hiện: Nhịp tim nhanh/chậm bất thường, loạn nhịp trên monitor ECG.
Xử trí: Điều chỉnh điện giải (kali, magiê), oxy hóa máu, điều trị nguyên nhân (thuốc, thiếu máu cục bộ). Sử dụng thuốc chống loạn nhịp nếu cần.
Xử trí: Nâng chân, bù dịch nhanh, thuốc vận mạch (ephedrine), atropine nếu có nhịp tim chậm.
Đau đầu sau chọc dò tủy sống (Post-dural Puncture Headache – PDPH):
Biểu hiện: Đau đầu dữ dội, thường tăng khi ngồi/đứng, giảm khi nằm, kèm buồn nôn, nôn, cứng gáy.
Xử trí: Nằm nghỉ, bù dịch, caffeine. Nếu nặng và kéo dài, có thể thực hiện vá máu ngoài màng cứng (epidural blood patch).
Tổng liều thuốc tê (Total Spinal Anesthesia/High Spinal):
Biểu hiện: Do tiêm thuốc tê quá liều hoặc vào nhầm khoang dưới nhện khi định gây tê ngoài màng cứng. Gây tụt huyết áp nặng, nhịp tim chậm, ngừng thở, mất ý thức.
Xử trí: Thông khí hỗ trợ kiểm soát (đặt nội khí quản), bù dịch, thuốc vận mạch để nâng huyết áp, atropine cho nhịp chậm.
2.4. Tai biến/Biến chứng liên quan đến thuốc
Phản ứng dị ứng/Phản vệ (Allergic/Anaphylactic Reaction):
Biểu hiện: Phát ban, ngứa, phù mạch, co thắt phế quản, tụt huyết áp, sốc.
Tăng thân nhiệt ác tính (Malignant Hyperthermia – MH):
Biểu hiện: Hiếm gặp, nhưng nguy hiểm. Tăng thân nhiệt đột ngột, cứng cơ, nhịp tim nhanh, tăng EtCO2 không giải thích được, toan chuyển hóa. Xảy ra do phản ứng di truyền với thuốc mê bốc hơi (volatile anesthetics) và succinylcholine.
Xử trí: Ngừng ngay thuốc mê gây kích hoạt, thở oxy 100%, làm mát bệnh nhân, và dùng Dantrolene (thuốc điều trị đặc hiệu).
2.5. Tai biến/Biến chứng liên quan đến tư thế bệnh nhân
Trong PCNL, bệnh nhân thường được đặt ở tư thế sấp (prone position) hoặc nghiêng (flank position), tiềm ẩn nhiều nguy cơ.
Tổn thương mắt: Do đè ép trực tiếp lên nhãn cầu khi nằm sấp.
Xử trí: Bảo vệ mắt cẩn thận bằng gạc ẩm, băng dính, hoặc miếng đệm chuyên dụng. Kiểm tra mắt định kỳ.
Chèn ép thần kinh: Có thể chèn ép các dây thần kinh ngoại biên (dây thần kinh trụ, dây thần kinh mác chung) gây liệt hoặc mất cảm giác sau mổ.
Xử trí: Đặt tư thế đúng kỹ thuật, sử dụng đệm lót chuyên dụng, tránh tỳ đè kéo dài.
Tăng áp lực khoang bụng/ngực: Tư thế sấp có thể làm tăng áp lực ổ bụng, chèn ép lên cơ hoành, ảnh hưởng đến hô hấp và hồi lưu tĩnh mạch.
Xử trí: Sử dụng gối kê đúng cách để tạo không gian cho bụng, đảm bảo phổi được thông khí đầy đủ.
3. Phối hợp xử trí tai biến biến chứng trong gây mê tán sỏi thận qua da thông qua tình huống lâm sàng
Sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê là yếu tố then chốt để xử trí hiệu quả các tai biến.
Tình huống lâm sàng 1: Bệnh nhân đột ngột hạ huyết áp và SpO2 giảm trong quá trình chọc dò tạo đường hầm PCNL.
Diễn biến: Bệnh nhân nam, 45 tuổi, tiền sử tăng huyết áp đang dùng thuốc. Đang thực hiện PCNL tư thế sấp. Trong lúc bác sĩ phẫu thuật đang chọc dò dưới C-arm, monitor báo huyết áp đột ngột giảm từ $120/70$ mmHg xuống $80/40$ mmHg, nhịp tim tăng $110~l\hat{a}n/phit$, SpO2 từ 98% giảm xuống 90%.
Phân tích và phối hợp xử trí:
Bác sĩ gây mê:
Thông báo ngay cho bác sĩ phẫu thuật về tình trạng của bệnh nhân.
Kiểm tra đường thở, đảm bảo thông khí đủ 100% oxy.
Tăng tốc độ truyền dịch tĩnh mạch (bolus dịch).
Sử dụng thuốc vận mạch (ví dụ: Ephedrine 5-10 mg TM hoặc Phenylephrine 50-100 mcg TM) để nâng huyết áp.
Kiểm tra các nguyên nhân khác: độ sâu gây mê, rối loạn nhịp tim (ECG), phản ứng thuốc.
Yêu cầu kiểm tra máu (công thức máu, đông máu) nếu nghi ngờ mất máu.
Bác sĩ phẫu thuật:
Ngừng ngay thao tác chọc dò hoặc lấy kim ra.
Đánh giá nhanh khả năng chảy máu: Quan sát vị trí chọc dò, hệ thống dẫn lưu. Mặc dù khó quan sát trong lòng thận, nhưng cần loại trừ khả năng tổn thương mạch máu lớn gây chảy máu cấp tính.
Nếu nghi ngờ chảy máu nặng, có thể rút ống soi thận và đặt ống thông dẫn lưu thận tạm thời, sau đó chuyển bệnh nhân về tư thế ngửa để đánh giá và xử trí chảy máu.
Sẵn sàng phối hợp với bác sĩ gây mê nếu cần thiết phải kết thúc phẫu thuật hoặc chuyển mỗ mở cấp cứu.
Ekip tổng thể:
Thông báo tình trạng cấp cứu, yêu cầu hỗ trợ từ các khoa liên quan (ngân hàng máu, khoa hồi sức).
Chuẩn bị máu và các chế phẩm máu nếu cần truyền.
Tình huống lâm sàng 2: Bệnh nhân sau PCNL vài giờ xuất hiện sốt cao $39.5^{\circ}C$, rét run, huyết áp giảm nhẹ, nhịp tim nhanh.
Diễn biến: Bệnh nhân vừa hoàn thành PCNL 4 giờ trước, sỏi san hô đã được tán gần hết. Hiện tại bệnh nhân tỉnh táo, nhưng bắt đầu sốt cao, rét run, huyết áp $90/60$ mmHg (trước mổ $\underline{120/70}$ mmHg), nhịp tim $105~l\hat{a}n/phit$.
Phân tích và phối hợp xử trí:
Nghi ngờ: Nhiễm trùng huyết (Sepsis/Urosepsis) do hấp thu nội độc tố từ nước tiểu nhiễm khuẩn hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu sau mổ.
Bác sĩ điều trị/Trực cấp cứu:
Kiểm tra tình trạng bệnh nhân toàn diện: Mức độ tỉnh táo, nhiệt độ, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, độ bão hòa oxy.
Lấy mẫu máu cấy vi khuẩn (cấy máu), xét nghiệm công thức máu, CRP, Procalcitonin, chức năng thận, điện giải, đông máu.
Lấy mẫu nước tiểu cấy vi khuẩn.
Bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch để bù dịch và duy trì huyết áp.
Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm (ví dụ: Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Carbapenem nếu nặng).
Hạ sốt bằng Paracetamol tĩnh mạch hoặc các biện pháp vật lý.
Bác sĩ gây mê hồi sức (nếu bệnh nhân chuyển Hồi sức):
Tiếp tục theo dõi sát các chỉ số sinh tồn và đánh giá đáp ứng với điều trị.
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu cần để theo dõi CVP và bù dịch hiệu quả.
Nâng huyết áp bằng thuốc vận mạch (norepinephrine) nếu bù dịch không đủ.
Hỗ trợ hô hấp nếu có dấu hiệu suy hô hấp.
Bác sĩ phẫu thuật:
Đánh giá lại tình trạng dẫn lưu thận (ống thông dẫn lưu có bị tắc không, dịch ra có tốt không).
Nếu cần, có thể xem xét rửa bể thận qua ống thông dẫn lưu hoặc điều chỉnh ống thông để đảm bảo dẫn lưu tốt nước tiểu nhiễm khuẩn.
4. Thể hiện sự thận trọng khi phối hợp phát hiện và xử trí tai biến trong gây mê tán sỏi thận qua da
Sự thận trọng, khả năng phán đoán nhanh, và làm việc nhóm hiệu quả là những yếu tố then chốt để quản lý an toàn bệnh nhân trong PCNL.
Đánh giá tiền phẫu kỹ lưỡng:
Tiền sử bệnh: Nắm rõ tiền sử bệnh lý tim mạch, hô hấp, dị ứng, chức năng gan thận, các thuốc bệnh nhân đang sử dụng.
Khám lâm sàng và cận lâm sàng: Đánh giá đường thở (Mallampati score), xét nghiệm đông máu, chức năng thận, điện giải, công thức máu.
Tối ưu hóa tình trạng bệnh nhân: Điều trị ổn định các bệnh lý nền (tăng huyết áp, tiểu đường), điều chỉnh rối loạn đông máu, điều trị nhiễm trùng tiết niệu trước mổ nếu có. Đây là trách nhiệm chung của bác sĩ phẫu thuật và gây mê.
Giao tiếp hiệu quả trong phòng mổ:
Briefing trước mổ: Ekip phẫu thuật và gây mê cần thảo luận ngắn gọn trước mỗ về các nguy cơ tiềm ẩn của bệnh nhân, kế hoạch vô cảm, dự kiến thời gian phẫu thuật, và các bước cần làm nếu có biến cố.
Cảnh báo sớm: Bác sĩ gây mê phải thông báo ngay lập tức cho phẫu thuật viên về bất kỳ thay đổi nào trong các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân. Ngược lại, phẫu thuật viên cần thông báo cho gây mê về các thao tác sắp thực hiện, đặc biệt là những thao tác có nguy cơ (ví dụ: chọc kim, nong đường hầm, tán sỏi lớn, chảy máu).
Theo dõi sát sao:
Monitor liên tục: Theo dõi ECG, huyết áp xâm lấn/không xâm lấn, SpO2, EtCO2, nhiệt độ. Đối với các ca phức tạp, có thể cần theo dõi CVP, lưu lượng tim.
Đánh giá lâm sàng: Quan sát sắc mặt bệnh nhân (nếu tỉnh), màu sắc niêm mạc, tình trạng chảy máu, dịch dẫn lưu.
Quản lý biến chứng chủ động:
Chuẩn bị sẵn sàng: Luôn có sẵn thuốc cấp cứu, dịch truyền, máu và các dụng cụ cần thiết.
Phác đồ xử trí: Ekip cần nắm vững các phác đồ xử trí cho các tai biến thường gặp (ví dụ: hạ huyết áp, co thắt phế quản, sốc phản vệ).
Đào tạo và tập huấn: Thường xuyên tổ chức các buổi tập huấn, diễn tập tình huống cấp cứu để nâng cao kỹ năng phản ứng nhanh và phối hợp nhóm.
Đánh giá sau mỗ:
Theo dõi hồi tỉnh: Đảm bảo bệnh nhân hồi tỉnh hoàn toàn, đường thở thông thoáng, hô hấp và tuần hoàn ổn định trước khi chuyển về khoa.
Theo dõi sát sau mổ: Tiếp tục theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng chảy máu, dẫn lưu, và các biến chứng có thể xuất hiện muộn như sốt do nhiễm trùng.
Bằng cách tuân thủ các nguyên tắc trên, đội ngũ y tế có thể tối thiểu hóa rủi ro và tối đa hóa sự an toàn cho bệnh nhân trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da.
