BÀI 4

Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1. Trình bày được các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và theo dõi điều trị sỏi tiết niệu.
2. Phân tích được nguyên lý sử dụng siêu âm và X-quang trong quá trình định vị, tạo lập đường hầm trong tán sỏi thận qua da.
3. Trình bày được quy trình thực hiện dẫn lưu thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm.
4. Thực hiện được dẫn lưu thận dưới hướng dẫn siêu âm trên mô hình.
5. Thực hiện dẫn lưu thận bằng siêu âm trên bệnh nhân dưới sự hướng dẫn, kiểm soát của giảng viên thực hành.
6. Thể hiện sự nghiêm túc, thận trọng và trách nhiệm khi thực hiện kỹ thuật.

I. ĐẠI CƯƠNG

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong toàn bộ quá trình quản lý bệnh nhân sỏi tiết niệu, từ chẩn đoán ban đầu, đánh giá mức độ nặng, đánh giá kích thước và vị trí sỏi, xác định mức độ tắc nghẽn, đến việc hướng dẫn can thiệp, lên kế hoạch điều trị, đến theo dõi sau can thiệp và phát hiện biến chứng. Với sự phát triển không ngừng của công nghệ, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng trở nên tinh vi và chính xác, cung cấp cái nhìn toàn diện về vị trí, kích thước, hình dạng, độ cứng của sỏi, cũng như tình trạng chức năng và hình thái của hệ tiết niệu. Việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

II. CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến và có giá trị cao trong quản lý sỏi tiết niệu bao gồm:

2.1. Siêu âm (Ultrasound – US)

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay, rất phổ biến, an toàn, giá thành thấp và có giá trị chẩn đoán cao. Đây là kỹ thuật không xâm lấn, không sử dụng tia X, do đó có thể lặp lại nhiều lần để theo dõi hoặc hướng dẫn chọc dò.

Hình ảnh siêu âm sỏi thận

• Nguyên lý: Sử dụng sóng siêu âm tần số cao để tạo ra hình ảnh cấu trúc bên trong cơ thể. Sóng siêu âm sẽ bị phản xạ mạnh bởi các vật cản có mật độ cao như sỏi, tạo ra hình ảnh tăng âm (echo-bright) kèm bóng cản âm phía sau.
• Ưu điểm:
  • An toàn: Không sử dụng bức xạ ion hóa, an toàn cho mọi đối tượng, đặc biệt là phụ nữ có thai và trẻ em.
  • Phổ biến và dễ tiếp cận: Có sẵn ở hầu hết các cơ sở y tế.
  • Chi phí thấp: Giúp giảm gánh nặng tài chính cho bệnh nhân.
  • Thời gian thực: Cho phép quan sát động các cấu trúc và thao tác ngay lập tức.
  • Phát hiện sỏi không cản quang: Siêu âm có thể thấy rõ hình ảnh sỏi, ngay cả sỏi urat ít cản quang trên X-quang.
  • Đánh giá tình trạng thận và đường tiết niệu: Phát hiện tình trạng ứ nước, ứ mủ thận, đánh giá nhu mô thận (thận to, đài bể thận giãn, nhu mô thận mỏng, niệu quản giãn).
  • Hướng dẫn thủ thuật: Được sử dụng để hướng dẫn chọc dò, dẫn lưu, hoặc tạo đường hầm trong PCNL.
  • Phát hiện biến chứng: Có thể phát hiện một số biến chứng như tụ máu quanh thận, áp xe thận.
• Nhược điểm:
  • Phụ thuộc người làm: Kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kỹ năng của người thực hiện.
  • Hạn chế tầm nhìn: Khó phát hiện sỏi ở 1/3 giữa niệu quản do vướng ruột và xương chậu, hoặc sỏi bị che khuất bởi khí trong lòng ruột.
  • Không đánh giá được chức năng thận chi tiết: Không cung cấp thông tin định lượng về chức năng thận một cách đầy đủ như các phương pháp khác.

2.2. Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (Kidneys, Ureters, Bladder – KUB)

KUB là phim X-quang đơn giản, thường được thực hiện đầu tiên để phát hiện sỏi cản quang.

Phim X-quang hệ tiết niệu của bệnh nhân sỏi thận

• Nguyên lý: Tia X đi qua cơ thể và được ghi lại trên phim hoặc cảm biến kỹ thuật số. Sỏi chứa canxi có mật độ cao sẽ cản quang mạnh, tạo ra hình ảnh trắng trên phim.
• Ưu điểm:
  • Đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp.
  • Phát hiện sỏi cản quang: Phần lớn các loại sỏi đường tiết niệu (sỏi canxi oxalat, canxi phosphat) có tính cản quang và có thể nhìn thấy trên phim KUB.
  • Cung cấp thông tin gián tiếp: Về thương tổn do sỏi, như bóng thận to ra, bờ thận không đều hoặc mất giới hạn, bờ cơ đái chậu không rõ nét hoặc bị mất.
  • Phát hiện các bệnh lý bụng khác: Như các quai ruột non giãn hơi, thành ruột dày.
• Nhược điểm:
  • Không thấy sỏi không cản quang: Không phát hiện được sỏi urat, sỏi cystine hoặc sỏi do thuốc.
  • Hình ảnh chồng mờ: Có thể bị che khuất bởi xương hoặc khí phân trong ruột, khó phân biệt với các vôi hóa khác trong bụng (hạch vôi hóa, sỏi túi mật).
  • Không đánh giá chức năng thận.
  • Sử dụng tia X: Có bức xạ ion hóa.

2.3. Chụp Niệu đồ Tĩnh mạch (Intravenous Urography – IVU/Intravenous Pyelography – IVP)

IVU là phương pháp kinh điển, sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch để đánh giá hình thái và chức năng của toàn bộ hệ tiết niệu.

• Nguyên lý: Tiêm thuốc cản quang chứa iod vào tĩnh mạch. Thuốc cản quang được bài tiết qua thận, làm hiện rõ hình ảnh hệ thống đài bể thận, niệu quản và bàng quang. Hình ảnh được chụp tại các thời điểm khác nhau (5 phút, 15 phút, 30 phút, v.v.).
• Ưu điểm:
  • Đánh giá chức năng thận: Kiểm tra độ ngấm thuốc của thận tại các thời điểm khác nhau, từ đó đánh giá chức năng thận của cả hai bên.
  • Xác định hình thể và vị trí sỏi: Xác định sỏi tương ứng với đài bể thận, phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, đánh giá mức độ ứ nước và giãn đài bể thận niệu quản.
  • Phát hiện dị dạng hệ tiết niệu: Thận xoay dở dang, thận đôi, thận móng ngựa, hẹp bể thận-niệu quản, thận lạc chỗ.
  • Cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết: Rất hữu ích cho việc lập kế hoạch phẫu thuật.
• Nhược điểm:
  • Sử dụng thuốc cản quang i-ốt: Có nguy cơ gây phản ứng dị ứng hoặc suy thận cấp do thuốc cản quang.
  • Sử dụng tia X: Có bức xạ ion hóa, không phù hợp cho phụ nữ có thai.
  • Cần chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn, thụt tháo.
  • Không khả dụng trong tình trạng cấp cứu: Không thể thực hiện nhanh chóng.

2.4. Chụp Cắt lớp Vi tính (Computed Tomography – CT scan)

CT scan, đặc biệt là CT không thuốc cản quang liều thấp (Low-dose CT), đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sỏi tiết niệu do độ nhạy và độ đặc hiệu cao. MSCT (Multi-slice CT) hoặc CT đa dãy là kỹ thuật hiện đại cho phép tái tạo hình ảnh 3D chi tiết.

Hình ảnh chụp CLVT bệnh nhân sỏi thận / Thận móng ngựa

• Nguyên lý: Sử dụng tia X quay quanh cơ thể để tạo ra các lát cắt ngang chi tiết của các cơ quan. Mật độ của sỏi được đo bằng đơn vị Hounsfield (HU), giúp xác định độ cứng của sỏi.
• Ưu điểm:
  • Độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất: Phát hiện hầu hết các loại sỏi, kể cả sỏi không cản quang trên X-quang (urat, cystine), với kích thước rất nhỏ.
  • Xác định chính xác vị trí, kích thước, số lượng và độ cứng của sỏi: Đây là thông tin quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị.
  • Đánh giá tình trạng thận và các cấu trúc lân cận: Phát hiện mức độ ứ nước, tình trạng nhu mô thận, các bất thường giải phẫu, các biến chứng (thủng, rò), và các bệnh lý khác trong ổ bụng.
  • Phát hiện hẹp niệu quản, thoát thuốc cản quang: Giúp xác định các tổn thương đường tiết niệu.
  • Đánh giá chức năng thận hai bên: Đặc biệt với CT có tiêm thuốc cản quang.
  • Hữu ích trong lập kế hoạch PCNL: CT scan giúp phẫu thuật viên hình dung rõ ràng giải phẫu 3D của đài bể thận và sỏi, xác định đường vào tối ưu, tránh tổn thương mạch máu hoặc các tạng lân cận. CT đa dãy với lát cắt mỏng và tái tạo đa bình diện ở các thì khác nhau (trước tiêm, động mạch, bài xuất) cung cấp thông tin cực kỳ giá trị về hình thái sỏi, mối tương quan với mạch máu và đường bài xuất.
• Nhược điểm:
  • Sử dụng tia X: Có bức xạ ion hóa cao hơn X-quang thông thường.
  • Chi phí cao hơn: So với siêu âm và KUB.
  • Có thể cần tiêm thuốc cản quang: Có nguy cơ dị ứng hoặc tổn thương thận ở bệnh nhân suy thận.

Hình ảnh chụp CLVT sỏi thận / thận móng ngựa – BN KHÔNG HỮU L (Bệnh viện E)

2.5. Chụp Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) hệ tiết niệu

MRI ít được sử dụng thường quy trong chẩn đoán sỏi tiết niệu do chi phí cao và không phải lúc nào cũng thấy rõ sỏi như CT. Tuy nhiên, nó có vai trò quan trọng trong một số trường hợp đặc biệt.

• MRI sử dụng từ trường và sóng radio để tạo hình ảnh, không sử dụng bức xạ ion hóa.
• Chỉ định: Thường không phải là phương tiện chẩn đoán sỏi tiết niệu đầu tay do chi phí cao, thời gian chụp lâu, và độ phân giải của sỏi không bằng CT.
• Vai trò: Hữu ích trong các trường hợp đặc biệt:
  • Phụ nữ có thai: Khi cần đánh giá thận ứ nước hoặc sỏi (đặc biệt là sỏi không cản quang) mà không muốn phơi nhiễm bức xạ.
  • Bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng thuốc cản quang iod: Có thể sử dụng gadolinium làm chất cản quang thay thế (cần thận trọng ở bệnh nhân suy thận nặng).
  • Phát hiện các nguyên nhân khác gây đau hông lưng khi sỏi không phải là nguyên nhân chính.
• Ưu điểm:
  • Không sử dụng tia X (không bức xạ ion hóa): An toàn tuyệt đối, đặc biệt hữu ích cho phụ nữ có thai cần chẩn đoán sỏi tiết niệu.
  • Hình ảnh mô mềm tuyệt vời: Có thể đánh giá rõ ràng các cấu trúc mô mềm, phân biệt sỏi với các cấu trúc khác, hoặc phát hiện các biến chứng như áp xe, khối máu tụ.
• Nhược điểm:
  • Chi phí rất cao.
  • Không phải tất cả các loại sỏi đều hiển thị rõ: Một số loại sỏi không hiển thị tốt trên MRI.
  • Thời gian chụp lâu: Khó thực hiện ở bệnh nhân không hợp tác hoặc có kẹp kim loại.

2.6. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác:

• Siêu âm đầu dò trực tràng: Ít dùng cho sỏi thận, chủ yếu trong chẩn đoán các bệnh lý tiền liệt tuyến.
• Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng (Retrograde Urethro-Cystography): Dùng để đánh giá niệu đạo và bàng quang.
  • Nguyên lý: Đưa ống thông qua nội soi bàng quang lên niệu quản và tiêm thuốc cản quang trực tiếp vào hệ thống đài bể thận-niệu quản.
  • Chỉ định:
    • Khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đủ thông tin (ví dụ: sỏi không cản quang không thấy trên IVU, hoặc nghi ngờ tắc nghẽn nhưng CT không rõ).
    • Trong quá trình nội soi niệu quản để xác định chính xác vị trí sỏi hoặc dị dạng.
  • Ưu điểm: Cung cấp hình ảnh chi tiết rõ ràng về đường tiết niệu trên.
  • Nhược điểm: Xâm lấn (cần nội soi bàng quang), nguy cơ nhiễm trùng.
• Soi bàng quang (Cystoscopy): Thủ thuật nội soi trực tiếp vào bàng quang để quan sát, lấy mẫu sinh thiết hoặc thực hiện can thiệp nhỏ.

III. SỬ DỤNG SIÊU ÂM VÀ X-QUANG ĐỂ ĐỊNH VỊ SỎI TRONG TÁN SỎI THẬN QUA DA

Trong tán sỏi thận qua da (PCNL), việc định vị chính xác sỏi và tạo lập đường hầm là yếu tố then chốt quyết định sự thành công và an toàn của thủ thuật. Hai kỹ thuật chính được sử dụng để định vị là siêu âm và X-quang (thường là C-arm).

3.1. Nguyên lý định vị sỏi bằng Siêu âm trong PCNL

Siêu âm đã trở thành phương pháp định vị ngày càng phổ biến trong PCNL do nhiều ưu điểm vượt trội.

Hình ảnh định vị sỏi bằng siêu âm, chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm

• Nguyên lý: Đầu dò siêu âm được đặt trên da bệnh nhân, phát sóng siêu âm và thu nhận sóng phản xạ. Sỏi sẽ hiển thị là cấu trúc tăng âm mạnh có bóng cản âm phía sau. Kim chọc dò được thấy rõ dưới dạng một đường tăng âm đi vào cơ thể.
• 1. Định vị sỏi:
  • Siêu âm được sử dụng để xác định chính xác vị trí của sỏi trong thận, cũng như đánh giá kích thước, hình dạng và mật độ của sỏi. Trên siêu âm, sỏi thường có hình ảnh tăng âm kèm bóng cản rõ ràng.
• 2. Hướng dẫn chọc kim:
  • Dựa trên hình ảnh siêu âm thời gian thực, bác sĩ sẽ điều khiển kim chọc qua da vùng thắt lưng vào đài bể thận, tiếp cận trực tiếp vị trí của sỏi. Đầu dò siêu âm có thể được đặt theo hướng cắt dọc hoặc cắt ngang thận để quan sát kim. Khi kim đi qua nhu mô thận và vào đường bài xuất, phẫu thuật viên sẽ cảm nhận được sự thay đổi lực cản.
• 3. Theo dõi quá trình tán sỏi:
  • Siêu âm có thể được sử dụng trong suốt quá trình PCNL để theo dõi vị trí của sỏi, đảm bảo kim chọc luôn nằm đúng vị trí và theo dõi hiệu quả của việc tán sỏi.
• 4. Xác định đài thận để chọc dò:
  • Siêu âm giúp phân biệt các nhóm đài thận (trên, giữa, dưới, trước, sau) và lựa chọn đài thận phù hợp nhất để tạo đường hầm, đặc biệt là đài thận có sỏi hoặc đài dưới (thường là nhóm đài thận dưới nếu có thể tiếp cận trực tiếp viên sỏi ở bể thận).
• 5. Giúp phát hiện các biến chứng: Siêu âm có thể giúp phát hiện sớm các biến chứng như tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi trong và sau mổ.

Ưu điểm của việc sử dụng siêu âm trong PCNL:

• An toàn: Không sử dụng tia X, an toàn cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế. Điều này đặc biệt quan trọng trong các ca mổ kéo dài hoặc cần can thiệp nhiều lần.
• Thời gian thực: Hình ảnh được hiển thị ngay lập tức, cho phép theo dõi trực tiếp và liên tục các thao tác.
• Phổ biến và dễ tiếp cận: Giúp kỹ thuật PCNL có thể triển khai ở nhiều tuyến y tế cơ sở.
• Giúp giảm thiểu phơi nhiễm tia X: So với phương pháp định vị bằng X-quang.

3.2. Nguyên lý định vị sỏi bằng X-quang (C-arm) trong PCNL

X-quang, đặc biệt là màn tăng sáng C-arm, cũng là một phương pháp định vị truyền thống và rất hiệu quả trong PCNL.

Hình ảnh định vị và chọc dò dưới hướng dẫn C-arm

• 1. Vai trò trong chẩn đoán và đánh giá hệ tiết niệu:
  • X-quang (UIV) được sử dụng để xác định hình thể, vị trí của sỏi và đánh giá chức năng, hình thái thận, cũng như phát hiện các dị dạng của thận và đài bể thận.
• 2. Xác định vị trí sỏi và hướng dẫn chọc kim: Hình ảnh X-quang thời gian thực từ C- arm cho phép bác sĩ xác định chính xác vị trí của sỏi trong thận. Bơm thuốc cản quang ngược dòng qua ống thông niệu quản dưới màn tăng sáng giúp hiện hình hệ thống đài bể thận, từ đó định vị đài thận cần chọc dò. Bác sĩ điều khiển kim chọc qua da vào đài bể thận, tiếp cận trực tiếp sỏi.
• 3. Theo dõi quá trình tán sỏi:
  • Hình ảnh X-quang từ C-arm cho phép bác sĩ theo dõi trực tiếp quá trình đưa dụng cụ tán sỏi vào thận và kiểm tra hiệu quả tán sỏi, xác định các mảnh sỏi sót lại hoặc di chuyển.
• 4. Đánh giá sự lưu thông: Chụp X-quang kiểm tra sự lưu thông của thuốc cản quang xuống niệu quản và bàng quang sau khi tán sỏi để đảm bảo không còn tắc nghẽn.

Ưu điểm của việc sử dụng X-quang (C-arm) trong PCNL:

• Hình ảnh rõ nét: X-quang cho phép quan sát rõ ràng sỏi, kim chọc và dụng cụ tán sỏi, ngay cả khi chúng nằm sâu bên trong cơ thể. Đặc biệt hiệu quả với sỏi cản quang.
• Định vị chính xác: Hình ảnh thời gian thực giúp định vị và điều khiển kim chọc một cách chính xác, giảm thiểu nguy cơ tổn thương các mô xung quanh.
• Theo dõi toàn bộ quá trình: Cho phép theo dõi PCNL từ đầu đến cuối, đảm bảo hiệu quả và an toàn.

IV. QUY TRÌNH DẪN LƯU THẬN QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Dẫn lưu thận qua da (Percutaneous Nephrostomy – PCN) là một thủ thuật quan trọng, có thể là bước đầu tiên trong quy trình tán sỏi thận qua da (PCNL), hoặc là một biện pháp can thiệp cấp cứu trong các tình huống như ứ mủ thận, ứ nước thận nặng do tắc nghẽn. Quy trình này thường được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm để tăng tính chính xác và an toàn.

Chuẩn bị bệnh nhân

• Đánh giá lâm sàng: Đánh giá tình trạng tắc nghẽn, mức độ ứ nước, nhiễm trùng, chức năng thận, tiền sử dị ứng, và các bệnh lý kèm theo.
• Xét nghiệm: Công thức máu, chức năng đông máu (PT, aPTT, INR), chức năng thận (creatinine, BUN), điện giải, cấy nước tiểu (nếu có nhiễm trùng).
• Chuẩn bị tiền phẫu:
  • Nhịn ăn, uống theo quy định.
  • Sử dụng kháng sinh dự phòng theo chỉ định (nếu có nhiễm trùng hoặc nguy cơ cao).
  • Kiểm soát tốt đông máu (ngừng thuốc chống đông nếu có thể).
• Tư thế: Bệnh nhân thường nằm sấp hoặc nghiêng nhẹ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim. Vùng da cần được sát khuẩn rộng.

Dụng cụ cần thiết

• Máy siêu âm với đầu dò tần số cao (linear hoặc convex).
• Bộ dụng cụ PCN vô trùng: Kim chọc dò (ví dụ: kim Chiba, kim Cook), dây dẫn (guidewire), ống nong (dilator), ống thông dẫn lưu thận (nephrostomy catheter) có kích thước phù hợp (thường từ 8-14 Fr), túi dẫn lưu.
• Thuốc tê tại chỗ (Lidocaine), bơm tiêm, kim tiêm.
• Dụng cụ vô trùng, gạc, khăn lỗ, kẹp, dao mổ nhỏ.

Các bước cơ bản của quy trình dẫn lưu thận dưới hướng dẫn siêu âm:

1. Kiểm tra lại quá trình chuẩn bị bệnh nhân:
   • Khám lâm sàng kỹ lưỡng và chỉ định các xét nghiệm cần thiết (xét nghiệm máu, chức năng đông máu, chức năng gan thận, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, v.v.).
   • Giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và gia đình về kỹ thuật, mục đích, lợi ích và các nguy cơ có thể xảy ra. Bệnh nhân ký cam kết đồng ý làm thủ thuật.
   • Vô cảm: Có thể gây tê tại chỗ (gây tê tại vùng chọc dò) hoặc gây mê toàn thân tùy trường hợp và tình trạng bệnh nhân.
   • Sát trùng rộng rãi vùng chọc dò bằng dung dịch sát khuẩn (ví dụ: Povidone-Iodine, Chlorhexidine) và trải săng vô trùng.
2. Định vị thận và sỏi:
   • Sử dụng máy siêu âm để xác định vị trí chính xác của thận, hệ thống đài bể thận bị ứ nước, sỏi (nếu có), và các cấu trúc giải phẫu quan trọng xung quanh (như phổi, lách, gan, đại tràng) để chọn đường chọc an toàn nhất.
   • Thông thường, khu vực chọn lựa chọc đường hầm là vùng giữa xương sườn 11-12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điêm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận.
   • Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận.
3. Chọc kim dẫn lưu:
   • Rạch da, cân tại vị trí đã định vị bằng dao mổ nhọn.
   • Dưới hướng dẫn trực tiếp của siêu âm, bác sĩ sẽ chọc kim dẫn lưu (thường là kim 18 gauge) qua da vào đài bể thận đã chọn. Khi đầu kim vào đúng đài thận, nước tiểu sẽ chảy ra qua nòng kim.
   • Liên tục theo dõi hình ảnh siêu âm trong thời gian thực để đảm bảo kim đi đúng đường, không gây tổn thương các cơ quan lân cận (như màng phổi, đại tràng, gan, lách).
   • Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, và đường hầm có thể tiếp cận được hết các đài thận để xử lí sỏi tối đa.
4. Luồn dây dẫn và Nong đường hầm (nếu cần cho PCNL):
   • Sau khi kim đã vào đúng vị trí và có nước tiểu chảy ra, luồn dây dẫn (guidewire) qua nòng kim vào sâu trong đài bể thận, tốt nhất là cuộn vào đài dưới hoặc xuống niệu quản.
   • Rút kim chọc dò, chỉ giữ lại dây dẫn.
   • Nếu mục đích là tán sỏi qua da (PCNL), sau đó sẽ tiến hành nong tạo đường hầm theo dây dẫn, lần lượt từ kích thước nhỏ đến lớn, sau đó đặt ống Amplatz (vỏ ngoài của bộ nội soi thận) vào trong đài bể thận.
5. Đặt ống dẫn lưu:
   • Nếu chỉ dẫn lưu thận đơn thuần (ví dụ: ứ mủ thận), sau khi luồn dây dẫn, ống dẫn lưu (thường là ống Malecot hoặc Foley) sẽ được luồn theo dây dẫn vào đài bể thận.
   • Kiểm tra lại vị trí ống dẫn lưu bằng siêu âm để đảm bảo ống nằm đúng trong lòng đài bể thận.
6. Cố định ống dẫn lưu:
   • Cố định ống dẫn lưu vào da bằng chỉ khâu để tránh tuột.
   • Băng bó vết chọc vô trùng.
7. Theo dõi sau thủ thuật:
   • Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, và lượng nước tiểu qua ống dẫn lưu.
   • Chụp X-quang kiểm tra vị trí ống dẫn lưu và tình trạng thận sau khi đặt ống để xác nhận vị trí chính xác và không có biến chứng lớn (ví dụ: tràn dịch màng phổi, thủng tạng).
   • Đánh giá màu sắc và số lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận (máu, nước tiểu, mủ).

V. THỰC HÀNH DẪN LƯU THẬN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRÊN MÔ HÌNH VÀ TRÊN NGƯỜI BỆNH

5.1. Thực hiện trên mô hình (Lab)

• Chuẩn bị mô hình: Mô hình thận có sỏi và hệ thống đài bể thận (có thể là mô hình thật hoặc mô phỏng kỹ thuật số) được thiết kế để tái tạo giải phẫu và các đặc điểm hình ảnh siêu âm tương tự thận người.
• Hướng dẫn từng bước: Giảng viên sẽ trình bày quy trình chọc dò đài bể thận dưới hướng dẫn siêu âm trên mô hình, bao gồm:
  • Định vị thận và sỏi trên siêu âm.
  • Lựa chọn điểm chọc và đường đi của kim.
  • Kỹ thuật chọc kim qua da, nhu mô thận vào đài bể thận, quan sát kim trên màn hình siêu âm.
  • Luồn dây dẫn qua kim vào đúng vị trí.
  • Nong đường hầm theo dây dẫn (nếu mô hình cho phép).
  • Đặt ống dẫn lưu thận.
• Thực hành lặp lại: Học viên sẽ thực hiện lặp lại các bước trên mô hình dưới sự giám sát và hướng dẫn chặt chẽ của giảng viên, cho đến khi thành thạo các thao tác cơ bản:
  • Kiểm soát đầu dò siêu âm để có hình ảnh rõ nét và định hướng chính xác.
  • Điều khiển kim chọc dò một cách chính xác và nhẹ nhàng.
  • Cảm nhận sự thay đổi của lực cản khi kim đi qua các lớp mô.
  • Luồn dây dẫn một cách trơn tru và an toàn.
• Đánh giá kỹ năng: Sử dụng bảng kiểm để lượng giá kỹ năng thực hành trên mô hình.

5.2. Thực hiện trên người bệnh (Bệnh viện)

• Điều kiện và Giám sát: Học viên sẽ thực hiện dẫn lưu thận bằng siêu âm trên người bệnh dưới sự hướng dẫn và kiểm soát chặt chẽ của giảng viên thực hành. Điều này chỉ được phép khi học viên đã đạt được mức độ thành thạo nhất định trên mô hình và được phép của giảng viên.
• Quy trình:
  • Chuẩn bị bệnh nhân: Kiểm tra hồ sơ, giải thích, vô cảm như đã trình bày ở mục IV.
  • Phân công vai trò: Giảng viên sẽ là người chính chịu trách nhiệm về ca thủ thuật, học viên có thể được giao thực hiện một phần thao tác dưới sự giám sát trực tiếp.
  • Thực hành chọc dò và đặt dẫn lưu: Học viên thực hiện các bước định vị, chọc kim, luồn dây dẫn và đặt ống dẫn lưu trên bệnh nhân thực tế.
  • Quan sát và Phản hồi: Giảng viên sẽ quan sát từng thao tác của học viên, đưa ra phản hồi kịp thời và điều chỉnh khi cần thiết.
  • Đánh giá: Giảng viên sẽ lượng giá kỹ năng của học viên trên bệnh nhân thực tế, tập trung vào độ chính xác, an toàn, sự cân trọng và trách nhiệm.
• Thái độ: Học viên cần thể hiện sự nghiêm túc, cẩn thận, tỉ mỉ và trách nhiệm cao độ khi thực hiện kỹ thuật trên người bệnh.

5.3. Thể hiện sự nghiêm túc, thận trọng và trách nhiệm khi thực hiện kỹ thuật

PCN là một thủ thuật can thiệp, dù ít xâm lấn nhưng vẫn tiềm ẩn rủi ro. Thái độ của người thực hiện đóng vai trò quan trọng không kém kỹ năng chuyên môn.

• Nghiêm túc trong từng thao tác: Luôn tuân thủ quy trình chuẩn, không bỏ qua các bước nhỏ nhất. Đặc biệt là quy trình vô khuẩn.
• Thận trọng và tỉ mỉ:
  • Khi chọc kim: Từng milimet của đường đi kim đều phải được kiểm soát dưới hình ảnh. Tránh đưa kim mù quáng.
  • Khi nong: Nong từng bước, nhẹ nhàng, đảm bảo dây dẫn không bị trật.
  • Khi đặt ống thông: Đảm bảo ống thông không bị gập góc, không làm tổn thương thêm.
• Trách nhiệm giải trình:
  • Luôn kiểm tra và báo cáo nếu có bất thường (ví dụ: nước tiểu có máu, bệnh nhân than đau bất thường).
  • Hiểu rõ các biến chứng có thể xảy ra và sẵn sàng xử trí ban đầu hoặc báo cáo kịp thời để nhận được sự hỗ trợ.
  • Sau thủ thuật, theo dõi sát tình trạng bệnh nhân, đặc biệt là các dấu hiệu sinh tồn, lượng dịch dẫn lưu, và các dấu hiệu nhiễm trùng.
• Giao tiếp: Giải thích rõ ràng về thủ thuật, các bước thực hiện và những cảm giác có thể gặp phải cho bệnh nhân để họ an tâm và hợp tác. Giao tiếp hiệu quả với ekip để đảm bảo sự phối hợp nhịp nhàng.
• Học hỏi liên tục: PCNL là một kỹ thuật đòi hỏi sự luyện tập. Học viên cần chủ động học hỏi, rút kinh nghiệm từ mỗi ca thực hành và không ngừng cải thiện kỹ năng.
• Tinh thần trách nhiệm: Luôn đặt an toàn của bệnh nhân lên hàng đầu, chịu trách nhiệm về các thao tác của mình. Đảm bảo dụng cụ được làm sạch và tiệt trùng đúng quy trình.

Việc nắm vững kiến thức về chẩn đoán hình ảnh, nguyên lý và quy trình thực hiện dẫn lưu thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm, cùng với sự luyện tập nghiêm túc và thái độ chuyên nghiệp, sẽ giúp học viên thực hiện thủ thuật này một cách an toàn và hiệu quả.