Trình bày được các chỉ định, cận lâm sàng cần thiết cho một bệnh nhân tán sỏi thận qua da.
Thực hiện được việc tư vấn, giải thích, chuẩn bị bệnh nhân tán sỏi thận qua da.
Thể hiện được sự cẩn thận trong các bước chuẩn bị bệnh nhân; sự thận trọng, thấu hiểu khi giải thích, tư vấn cho người bệnh và gia đình người bệnh.
I. MỞ ĐẦU: TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PCNL
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (PCNL) là một kỹ thuật tiên tiến, ít xâm lấn, mang lại hiệu quả cao trong điều trị sỏi thận phức tạp. Tuy nhiên, để đảm bảo an toàn tối đa và kết quả thành công cho ca phẫu thuật, giai đoạn chuẩn bị bệnh nhân đóng vai trò cực kỳ quan trọng. Việc chuẩn bị kỹ lưỡng không chỉ giúp đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, phát hiện và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn, mà còn tối ưu hóa chức năng thận và giảm thiểu khả năng xảy ra biến chứng trong và sau mổ. Một quá trình chuẩn bị toàn diện bao gồm đánh giá cận lâm sàng chuyên sâu, điều trị ổn định các bệnh lý đi kèm và tư vấn kỹ lưỡng cho bệnh nhân và gia đình. Sự cẩn trọng, tỉ mỉ trong giai đoạn này là nền tảng vững chắc cho một ca phẫu thuật an toàn và thành công.
II. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN CHUẨN BỊ TRƯỚC KHI TÁN SỎI THẬN QUA DA
Để chuẩn bị một bệnh nhân cho PCNL, cần thực hiện một loạt các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm đánh giá chức năng thận, xác định đặc điểm sỏi, và kiểm tra tình trạng sức khỏe tổng thể.
2.1. Đánh giá chức năng và hình thái thận:
Việc đánh giá chính xác chức năng và hình thái của cả hai thận là yếu tố then chốt để lập kế hoạch phẫu thuật và tiên lượng kết quả.
Chụp CT Scanner, MSCT Scanner (Multi-Slice Computed Tomography): Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh lý tưởng.
Mục đích: Chụp CT Scanner giúp đánh giá chính xác chức năng và hình thái thận hai bên, đồng thời tầm soát các bệnh lý, bất thường khác trong ổ bụng. Với khả năng tái tạo đa bình diện (dưới 1mm) ở các thì khác nhau (trước tiêm, động mạch, bài xuất), CT cung cấp thông tin chi tiết về hình thái sỏi, mối tương quan với mạch máu và đường bài xuất.
Giá trị: Phát hiện những bất thường của động mạch (phình mạch, dị dạng) hoặc đường đi của động mạch để tránh tổn thương khi chọc kim. Thì bài xuất đặc biệt quan trọng vì khi đó thuốc cản quang hiện hình toàn bộ đường bài xuất, cho thấy mối tương quan giữa đường bài xuất với sỏi thận, giúp tiên lượng khả năng tán sỏi một lần hay nhiều lần, chọc một đường hay nhiều đường để lấy sạch sỏi.
Chụp Niệu đồ Tĩnh mạch (Intravenous Urography – IVU/UIV): Là phương pháp kinh điển, từng được sử dụng rộng rãi để đánh giá chức năng và hình thái hệ tiết niệu.
Mục đích: Giúp đánh giá chức năng thận, hình thái đài bể thận ứ nước, phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, đánh giá mức độ ứ nước thận và mức độ giãn đài bể thận niệu quản. Cũng giúp xác định các dị dạng của thận và đài bể thận như thận xoay dở dang, thận đôi, thận móng ngựa, hẹp bể thận – niệu quản và thận lạc chỗ.
Chụp đồng vị phóng xạ (Renal Scintigraphy):
Mục đích: Được thực hiện để đánh giá chức năng thận riêng biệt từng bên.
Giá trị: Ví dụ, nếu chức năng thận bên bệnh <10%, khả năng bảo tồn thận sẽ khó khăn, có thể cần cân nhắc các phương án khác hoặc thậm chí là cắt thận nếu chức năng quá kém.
2.2. Xác định vị trí, kích thước và số lượng sỏi:
Thông tin chi tiết về sỏi là bắt buộc để lên kế hoạch phẫu thuật tối ưu.
Phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB):
Mục đích: Sử dụng phim chụp KUB để minh họa hình ảnh sỏi đài thận, sỏi bể thận và hẹp chỗ nối bể thận niệu quản (nếu sỏi cản quang).
Giá trị: Cung cấp cái nhìn tổng thể về sỏi cản quang và các cấu trúc xương xung quanh.
Siêu âm (Ultrasound – US):
Mục đích: Siêu âm có thể được sử dụng để phát hiện sỏi, đánh giá kích thước sỏi và mức độ giãn đài bể thận. Đặc biệt, siêu âm còn được dùng để định vị sỏi và hướng dẫn chọc kim trong PCNL.
Giá trị: Giúp đánh giá khả năng còn sạch sỏi ở cuối thì tán sỏi và hướng dẫn tìm đường đến sỏi khi nội soi vào đường bài xuất không thấy sỏi.
Chụp CT Scanner: Như đã đề cập ở trên, chụp CT Scanner cũng có thể giúp xác định vị trí, kích thước và số lượng sỏi một cách chi tiết và chính xác nhất, đồng thời phân tích độ cứng của sỏi (qua chỉ số Hounsfield Unit – HU).
2.3. Đánh giá tình trạng chung và các yếu tố nguy cơ:
Để đảm bảo bệnh nhân đủ sức khỏe trải qua phẫu thuật và hồi phục, cần đánh giá các yếu tố toàn thân.
Xét nghiệm máu:
Công thức máu: Đánh giá tình trạng thiếu máu (Hb, Hct) và nhiễm trùng (bạch cầu).
Chức năng đông máu (PT, PTT, INR, Fibrinogen): Cực kỳ quan trọng để đánh giá nguy cơ chảy máu trong và sau mổ, đặc biệt là trong PCNL có liên quan đến đường hầm xuyên nhu mô thận.
Chức năng gan thận (Creatinine, BUN, AST, ALT): Đánh giá chức năng các cơ quan nội tạng quan trọng, giúp điều chỉnh liều thuốc và theo dõi biến chứng.
Miễn dịch: Viêm gan B, C, HIV… để đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế và có kế hoạch phòng ngừa lây nhiễm nếu cần.
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-): Đánh giá tình trạng cân bằng nước – điện giải, đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân có nguy cơ hội chứng hấp thụ dịch rửa.
Xét nghiệm nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu: Phát hiện các dấu hiệu nhiễm trùng (bạch cầu, nitrit), hồng cầu, trụ niệu….
Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ: Là bắt buộc để phát hiện vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu và xác định loại kháng sinh phù hợp. Nhiễm trùng đường tiết niệu là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây sốc nhiễm khuẩn trong PCNL, cần được điều trị triệt để trước mổ. Nếu nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.
Điện tim (ECG) và Chụp X-quang phổi: Đánh giá chức năng tim mạch và phổi, phát hiện các bệnh lý tiềm ẩn có thể ảnh hưởng đến quá trình gây mê và phẫu thuật.
III. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH VÀ HỒ SƠ TRƯỚC KHI LÀM TÁN SỎI QUA DA
Quá trình chuẩn bị không chỉ dừng lại ở các xét nghiệm mà còn bao gồm các khía cạnh về nhân lực, hồ sơ và vật tư.
3.1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Một ê-kíp phẫu thuật nội soi cần có sự phối hợp nhịp nhàng và chuyên nghiệp.
Bác sĩ Phẫu thuật: 02 Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu thực hiện phẫu thuật tán sỏi thận qua da. Cần có kinh nghiệm và chứng chỉ hành nghề về tán sỏi thận qua da.
Bác sĩ Gây mê hồi sức: 01 Bác sĩ chuyên khoa Gây mê hồi sức tiến hành gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống và theo dõi người bệnh trong quá trình thực hiện phẫu thuật.
Điều dưỡng: 03 điều dưỡng phòng mổ làm nhiệm vụ chuẩn bị dụng cụ mổ, phụ mổ, chạy ngoài và phụ mê.
3.2. Chuẩn bị người bệnh:
Bệnh nhân cần được chuẩn bị toàn diện cả về thể chất và tinh thần.
Đánh giá tổng thể:
Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.
Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.
Chụp NQ – BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.
Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.
Kiểm soát nhiễm trùng:
Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có. Khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.
Tư vấn và giải thích:
Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận. Đồng thời, cần thông báo về các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mỗ mở.
Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.
Nâng cao thể trạng:
Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý.
Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật.
Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều để đạt mức Hemoglobin an toàn cho phẫu thuật.
Chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Vệ sinh cá nhân: Tắm rửa bằng xà phòng sát khuẩn vào đêm trước và sáng ngày phẫu thuật.
Nhịn ăn uống: Bắt buộc nhịn ăn và uống theo quy định của bác sĩ gây mê (thường là 6-8 giờ đối với thức ăn đặc và 2 giờ đối với nước lọc) để tránh nguy cơ hít sặc trong gây mê.
Làm sạch ruột (nếu cần): Một số phẫu thuật viên có thể yêu cầu bệnh nhân thụt tháo hoặc dùng thuốc nhuận tràng nhẹ vào đêm trước mổ để giảm lượng phân và hơi trong đại tràng, giúp hình ảnh X-quang/siêu âm rõ hơn và giảm nguy cơ tổn thương đại tràng.
Cạo lông vùng phẫu thuật: Cạo lông vùng mu nếu cần thiết để đảm bảo vệ sinh tốt nhất.
Đặt đường truyền tĩnh mạch: Đặt 1-2 đường truyền tĩnh mạch lớn để truyền dịch, thuốc và máu (nếu cần).
Thuốc kháng sinh dự phòng: Tiêm kháng sinh phổ rộng trước mổ khoảng 30-60 phút để giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Chuẩn bị tâm lý: Động viên bệnh nhân, giải thích lại các bước chuẩn bị cuối cùng để bệnh nhân yên tâm.
Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân: Bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên sẽ thăm khám lại bệnh nhân một lần nữa ngay trước khi tiến hành gây mê để đảm bảo mọi điều kiện đã sẵn sàng.
Kháng sinh dự phòng: Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định và kết quả cấy nước tiểu.
3.3. Thể hiện sự cẩn thận trong các bước chuẩn bị bệnh nhân; sự thận trọng, thấu hiểu khi giải thích, tư vấn cho người bệnh và gia đình người bệnh
Thái độ và đạo đức nghề nghiệp là vô cùng quan trọng trong y khoa. Đối với một thủ thuật phức tạp như PCNL, sự cẩn trọng và thấu hiểu sẽ giúp xây dựng niềm tin, giảm lo lắng cho bệnh nhân và góp phần vào thành công chung của ca mổ.
Sự cẩn thận trong các bước chuẩn bị bệnh nhân
Kiểm tra chéo thông tin: Luôn kiểm tra kỹ hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm, và các y lệnh. Đảm bảo tên bệnh nhân, chẩn đoán, và kế hoạch phẫu thuật là chính xác.
Xác nhận vị trí phẫu thuật: Trước khi phẫu thuật, đội ngũ y tế (gồm bác sĩ phẫu thuật, gây mê, điều dưỡng) cần thực hiện “time-out” để xác nhận lại tên bệnh nhân, thủ thuật, và vị trí phẫu thuật. Điều này cực kỳ quan trọng để tránh nhầm lẫn bên (mỗ nhầm thận).
Kiểm tra kỹ lưỡng các kết quả cận lâm sàng: Đặc biệt chú ý đến các chỉ số đông máu, chức năng thận, và kết quả cấy nước tiểu. Nếu có bất thường, phải báo cáo và xử lý kịp thời trước khi tiến hành phẫu thuật. Ví dụ, nếu kết quả cấy nước tiểu dương tính, cần trì hoãn phẫu thuật nếu có thể, và điều trị kháng sinh phù hợp.
Đảm bảo bệnh nhân nhịn ăn uống đúng quy định: Điều dưỡng và bác sĩ cần kiểm tra chặt chẽ, hỏi lại bệnh nhân để đảm bảo không ăn uống trong thời gian quy định, tránh nguy cơ hít sặc khi gây mê.
Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: Đặt bệnh nhân ở tư thế sấp hoặc nghiêng một cách cẩn thận, đảm bảo các điểm tỳ đè được đệm lót tốt để tránh chèn ép thần kinh và loét tỳ đè. Đường thở của bệnh nhân gây mê cần được đảm bảo thông thoáng và an toàn ở tư thế sấp.
Sát khuẩn và trải khăn: Thực hiện nghiêm túc quy trình vô khuẩn để tránh nhiễm trùng vết mổ.
Sự thận trọng, thấu hiểu khi giải thích, tư vấn cho người bệnh và gia đình người bệnh
Ngôn ngữ dễ hiểu: Sử dụng ngôn ngữ đơn giản, tránh các thuật ngữ y khoa phức tạp khi giải thích cho bệnh nhân. Đảm bảo bệnh nhân và người nhà hiểu rõ về tình trạng bệnh, mục đích, quy trình, lợi ích và rủi ro của PCNL.
Lắng nghe chủ động: Dành thời gian lắng nghe những lo lắng, câu hỏi, và kỳ vọng của bệnh nhân. Đôi khi, những câu hỏi tưởng chừng đơn giản lại chứa đựng nhiều mối bận tâm của họ.
Thấu hiểu tâm lý: Bệnh nhân và gia đình thường lo lắng, sợ hãi trước phẫu thuật. Bác sĩ cần thể hiện sự đồng cảm, trấn an và cung cấp thông tin một cách chân thành, minh bạch.
Không hứa hẹn thái quá: Giải thích về tỷ lệ thành công và các rủi ro một cách thực tế, không hứa hẹn “sạch sỏi 100%” hoặc “không có biến chứng nào”. Việc này giúp bệnh nhân có kỳ vọng hợp lý và tránh thất vọng sau này.
Tôn trọng quyền quyết định của bệnh nhân: Sau khi cung cấp đầy đủ thông tin, tôn trọng quyền tự quyết định của bệnh nhân về việc có đồng ý phẫu thuật hay không. Đảm bảo chữ ký cam kết là tự nguyện và có đầy đủ thông tin.
Thông báo kịp thời: Trong quá trình phẫu thuật hoặc sau mổ, nếu có bất kỳ diễn biến nào không mong muốn (ví dụ: chảy máu, sót sỏi, biến chứng gây mê), cần thông báo kịp thời, trung thực và giải thích rõ ràng cho gia đình bệnh nhân.
Sự chuẩn bị kỹ lưỡng về chuyên môn và sự thấu hiểu về mặt tâm lý sẽ tạo nên một quy trình điều trị toàn diện, không chỉ nâng cao hiệu quả phẫu thuật mà còn xây dựng niềm tin và sự hài lòng cho người bệnh.
3.4. Hồ sơ bệnh án:
Hồ sơ bệnh án cần đầy đủ và chính xác để cung cấp thông tin cần thiết cho toàn bộ ê-kíp.
Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán sỏi thận, đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh và các bệnh phối hợp.
Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.
Có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký, ghi rõ ngày tháng năm.
Có giấy cam kết đồng ý chi trả những phương tiện, trang thiết bị, thuốc điều trị ngoài thanh toán của BHYT.
IV. PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT TƯ TIÊU HAO
Để tiến hành PCNL, cần chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ và vật tư tiêu hao chuyên dụng.
Bàn để dụng cụ: (loại to).
Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con.
Áo mổ: 3 – 4 chiếc.
Găng vô khuẩn: 6 – 8 đôi.
Bộ đặt ống thông niệu đạo: như mổ mở.
Một số dụng cụ phẫu thuật cơ bản:
Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 15: 01 cái.
Kìm kẹp kim: 01 cái.
Gạc con: 10 – 20 miếng.
Chỉ khâu da 3.0: 01 sợi.
4.1. Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật tán sỏi qua da:
Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng.
Máy siêu âm ổ bụng đen trắng: Với đầu dò Convex 3 – 5 MHz.
Máy chụp X-quang tăng sáng truyền hình C.Arm.
Máy tán sỏi Holmium Laser (Accu-tech): Công suất 80W (hoặc các loại máy tán sỏi khác như xung hơi, siêu âm).
Máy bơm nước: Tốc độ 100-600 vòng/phút, áp lực nước 0-80Kpa.
Ống kính nội soi niệu quản bán cứng: 7,5/8,9Fr.
Ống kính nội soi thận bán cứng: 9,5Fr.
Pince lấy sỏi, rọ Dormia.
4.2. Vật tư tiêu hao:
01 Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và Amplatz 18Fr (Seplou).
02 dây dẫn đường (Guide wire) PTFE, vằn 0,035 đầu thẳng và đầu cong.
01 Ông thông (Catheter) niệu quản.
01 ống thông Double J 6 – 7Fr.
01 Túi dán của tán sỏi qua da.
Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 0.9% số lượng 5 – 20 lít.
02 ống thông Foley 14 Fr và 02 túi nước tiểu.
Chỉ khâu, băng gạc, opside….
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 1 – 2 giờ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH PCNL
5.1. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:
Trước khi bắt đầu, việc kiểm tra lại hồ sơ và bệnh nhân là bước bắt buộc.
Kiểm tra siêu âm: Đánh giá tình trạng thận ứ nước và đặc điểm sỏi thận.
Kiểm tra X-quang không chuẩn bị, niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: Để xác định đặc điểm, vị trí sỏi thận liên quan với vị trí các đài và bể thận, đánh giá hình thái, chức năng thận 2 bên và xác định các bệnh lý tiết niệu kết hợp.
Kiểm tra người bệnh:
Chuẩn bị giống như mổ mở thường quy, kiểm tra xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu và nước tiểu, chức năng thận, điện tim, chụp X quang phổi.
Đối với người bệnh cơ thể yếu, thiếu máu cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.
Điều trị tích cực nhiễm khuẩn đường tiết niệu nếu có. Khi xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu dương tính cần dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật.
5.2. Thực hiện kỹ thuật
5.2.1. Vô cảm:
Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống. Lựa chọn phương pháp vô cảm phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, mức độ phức tạp của ca mổ và thời gian dự kiến.
5.2.2. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:
Bước này được thực hiện trước khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
Tư thế bệnh nhân: Đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, hai chân dạng.
Soi bàng quang: Bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn.
Đánh giá bàng quang: Dung tích, màu sắc nước tiểu, niêm mạc bàng quang (viêm cấp hoặc mạn tính), có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý tuyến tiền liệt.
Luồn dây dẫn đường: Qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u hoặc polype niệu quản.
Xử trí hẹp niệu quản: Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được guide wire qua hoặc có u niệu quản thì không thực hiện tiếp phẫu thuật mini-PCNL, chuyển phương pháp khác.
Đặt ống thông niệu quản: Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông Foley 14-16 vào bàng quang, cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau nhằm tránh tụt ống thông niệu quản trong quá trình thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm ngửa sang nằm sấp.
Lưu ý: Chú ý tránh bơm nhiều nước lên bể thận vì có thể bơm khí vào bể thận sẽ gây khó khăn cho thì chọc kim vào đài bể thận qua siêu âm.
Trường hợp nhiễm khuẩn: Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.
5.2.3. Bước 2. Chọc dò đài bể thận qua da:
Đây là bước quan trọng, đòi hỏi sự chính xác cao.
Chuyển tư thế bệnh nhân: Sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.
Tư thế ê-kíp: Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy siêu âm định vị hoặc C-Arm đặt ở bên đối diện.
Định vị: Dùng siêu âm định vị hoặc C-Arm kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.
Rạch da: Rạch da, cân vị trí chọc dò bằng dao mổ nhọn.
Chọc dò: Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18 gauge dưới hướng dẫn siêu âm hoặc X-quang. Khi kim vào đài thận, nước tiểu sẽ chảy ra.
Vị trí chọc: Thông thường, khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 – 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lí sỏi tối đa.
Lựa chọn đài thận: Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận.
Sỏi đơn thuần ở đài thận trên, đài giữa, đài dưới: chọn đài đó làm mục tiêu.
Sỏi bể thận hoặc sỏi niệu quản đoạn trên: chọc đường hầm qua đài giữa.
Sỏi san hô toàn phần hoặc sỏi to phức tạp: Có thể tạo 2 hoặc nhiều nhất 3 đường hầm phối hợp để tán sỏi, nâng cao tốc độ và hiệu suất sạch sỏi.
Hạn chế chọc dò: Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được, cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.
Xử trí nước tiểu đục: Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục, ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.
5.2.4. Bước 3. Tán sỏi thận qua da:
Luồn dây dẫn và nong đường hầm: Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 – 18Fr.
Đặt Amplatz: Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.
Soi và tán sỏi: Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận. Tán sỏi thận bằng Holmium Laser 80W thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 – 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.
Kiểm tra trong mổ: Trong quá trình mổ, có thể dùng siêu âm hoặc C-Arm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.
Thời gian mổ: Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu thận qua da và xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.
5.2.5. Bước 4. Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:
Đặt ống thông JJ: Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1. Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.
Đặt ống dẫn lưu thận: Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley 14 Fr qua Amplatz. Rút Amplatz, khâu cố định ống dẫn lưu vào da.
VI. THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU PCNL
6.1. Theo dõi trong mổ:
Dấu hiệu sinh tồn: Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O2 và CO2 máu đánh giá bằng SpO2 và PetCO2.
Thời gian mổ: Tính bằng phút từ khi rạch da đến khi đóng lỗ đường hầm và không nên vượt quá 2 giờ.
Phát hiện sớm các biến chứng:
Chảy máu: Từ nhu mô thận hoặc cổ đài thận do chọc dò hoặc thao tác tán sỏi.
Vỡ thận: Do chọc dò quá mạnh, chọc mù hoặc trong quá trình tán sỏi do thao tác mạnh, tần suất xoay ống kính nhiều hoặc do bơm nước áp lực quá cao.
Rối loạn hô hấp và tuần hoàn: Có thể biến động do phẫu thuật kéo dài khi người bệnh ở tư thế nằm sấp và nguy cơ tràn dịch màng phổi do thoát dịch khi bơm nước áp lực cao.
Nhận định kết quả: Tốt khi tán vỡ sỏi, bơm rửa lấy hết sỏi, không biến chứng.
6.2. Theo dõi sau mổ:
Tình trạng chung: Theo dõi huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hóa và số lượng dịch qua dẫn lưu.
Điều trị nội khoa: Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hóa máu. Kháng sinh phối hợp nhóm Cephalosporin và Metronidazol từ 3 đến 5 ngày.
Theo dõi chảy máu: Qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận (có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận). Theo dõi tình trạng bụng đau và chướng, cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.
Phát hiện sớm các biến chứng khác:
Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng: Do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao, đi kèm hội chứng pha loãng máu (hạ Natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit). Siêu âm kiểm tra, nếu lượng tràn dịch nhiều sẽ chỉ định chọc hút dẫn lưu.
Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng; đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc….
Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn: Do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.
Dẫn lưu thận: Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.
Ống thông niệu đạo: Rút sau 3 – 5 ngày.
6.3. Khám kiểm tra sau phẫu thuật:
Hẹn người bệnh đến khám lại sau 2 – 4 tuần về lâm sàng và làm siêu âm kiểm tra để đánh giá mức độ phục hồi chức năng thận bên can thiệp và soi bàng quang rút ống thông JJ niệu quản.
Nếu còn sỏi trên siêu âm và chụp X-quang thì tùy mức độ sẽ tiếp tục chỉ định điều trị tán sỏi qua da lần 2, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng hoặc điều trị nội khoa theo dõi.
