BÀI 7

Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1. Trình bày được quy trình kỹ thuật 07 bước tán sỏi thận qua da theo hướng dẫn của Bệnh viện E.
2. Thực hiện đúng quy trình chọc dò đài bể thận dưới hướng dẫn siêu âm trên mô hình dưới sự hướng dẫn của giảng viên.
3. Thực hiện được kỹ thuật tán sỏi thận qua da trên bệnh nhân dưới sự hướng dẫn, kiểm soát của giảng viên thực hành.
4. Thể hiện được sự thận trọng, chính xác khi thực hiện thao tác trong quá trình phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

I. MỞ ĐẦU: Tầm quan trọng của kỹ thuật tán sỏi thận qua da

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) là một trong những tiến bộ đáng kể nhất trong điều trị sỏi tiết niệu, đặc biệt là sỏi thận có kích thước lớn và phức tạp. Kỹ thuật này ít xâm lấn hơn so với mổ mở truyền thống, mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh hơn, và kết quả thẩm mỹ tốt hơn. PCNL liên quan đến việc tạo một đường hầm nhỏ xuyên qua da và nhu mô thận để tiếp cận và loại bỏ sỏi. Sự thành công của thủ thuật phụ thuộc vào việc nắm vững quy trình kỹ thuật, sự phối hợp nhịp nhàng của ê-kíp, và đặc biệt là sự cẩn trọng, chính xác trong từng thao tác. Bài học này sẽ đi sâu vào các bước chi tiết của kỹ thuật PCNL, từ khâu chuẩn bị đến các giai đoạn chính của phẫu thuật.

II. CHUẨN BỊ PHẪU THUẬT

Công tác chuẩn bị kỹ lưỡng là nền tảng cho một ca phẫu thuật an toàn và thành công.

2.1. Giải thích và cam kết:

• Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình (người giám hộ) về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận.
• Thông báo về các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.
• Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.
• Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân phải ký cam kết phẫu thuật.

2.2. Nâng cao thể trạng và điều trị bệnh lý nền:

• Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.
• Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật.
• Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều để đạt mức hemoglobin an toàn.

2.3. Chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất:

• Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân theo quy định của bệnh viện.
• Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định và kết quả cấy nước tiểu.

2.4. Vô cảm:

• Phối kết hợp với các bác sĩ gây mê đánh giá trước mổ để lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp:
  • Gây mê toàn thân bằng nội khí quản.
  • Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng cho bệnh nhân.
  • Lựa chọn phương pháp gây mê phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, mức độ phức tạp của ca mổ và thời gian dự kiến.

III. KỸ THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA: CÁC GIAI ĐOẠN CHÍNH

3.1. Quy trình kỹ thuật 07 bước tán sỏi thận qua da theo hướng dẫn của Bệnh viện E

Kỹ thuật tán sỏi thận qua da (PCNL) là một quy trình phức tạp đòi hỏi sự chính xác cao và tuân thủ chặt chẽ các bước để đảm bảo an toàn và hiệu quả. Dưới đây là quy trình 07 bước được chuẩn hóa, dựa trên hướng dẫn chung và kinh nghiệm thực hành tại Bệnh viện E và các trung tâm lớn.

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và gây mê

Đây là bước nền tảng, quyết định sự an toàn và thành công ban đầu của ca phẫu thuật.

• Đánh giá tiền phẫu: Đảm bảo bệnh nhân đã được thăm khám kỹ lưỡng, làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết (công thức máu, đông máu, chức năng thận, cấy nước tiểu, CT scan) và đã được điều trị ổn định các bệnh lý nền (ví dụ: nhiễm trùng tiết niệu, rối loạn đông máu).
• Gây mê: Hầu hết các trường hợp PCNL được thực hiện dưới gây mê toàn thân để đảm bảo bất động tuyệt đối, kiểm soát đường thở và thông khí, và ổn định huyết động. Trong một số trường hợp, có thể kết hợp gây mê toàn thân với gây tê ngoài màng cứng để tối ưu hóa việc giảm đau trong và sau mổ.
• Đặt tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế sấp (prone position) hoặc tư thế nghiêng (flank position) hoặc tư thế nằm ngửa tùy theo vị trí sỏi, giải phẫu thận và sở thích của phẫu thuật viên. Cần đảm bảo các điểm tỳ đè được kê lót cẩn thận để tránh chèn ép thần kinh và loét tỳ đè. Đường thở của bệnh nhân gây mê phải được đảm bảo thông thoáng và an toàn. Tại Bệnh viện E, chúng tôi ưu tiên thực hiện PCNL với tư thế nằm sấp.

Hình ảnh tư thế bệnh nhân trong PCNL (nằm sấp và nằm nghiêng)

PCNL tư thế nằm ngửa; với tư thế này thì phẫu thuật viên không phải chuyển tư thế bệnh nhân nhiều lần. Phẫu thuật viên cũng có thể thực hiện phối hợp nội soi ống mềm ngược dòng kết hợp với PCNL để xử trí triệt để sỏi phức tạp.

• Vô khuẩn: Sát khuẩn rộng vùng da phẫu thuật (vùng lưng bên thận cần can thiệp) và trải khăn vô khuẩn.

Bước 2: Đặt catheter niệu quản ngược dòng (Retrograde Ureteral Catheterization)

• Mục đích:
  • Đánh dấu niệu quản và bể thận: Giúp phẫu thuật viên định vị hệ thống đài bể thận dưới hướng dẫn hình ảnh.
  • Tiêm thuốc cản quang hoặc nước muối sinh lý: Làm căng và hiện rõ hệ thống đài bể thận, giúp chọc dò chính xác.
  • Dẫn lưu nước tiểu nếu niệu quản bị tắc sau thủ thuật.
• Thực hiện: Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa (lithotomy position) để nội soi bàng quang. Dưới sự quan sát của nội soi bàng quang, một catheter được đưa qua niệu đạo, bàng quang, và lên niệu quản của bên thận cần phẫu thuật, đầu catheter được đưa vào bể thận. Catheter này sau đó được cố định. Sau khi đặt catheter, bệnh nhân sẽ được chuyển sang tư thế sấp (nếu phẫu thuật viên chưa đặt ở tư thế này).

Bước 3: Chọc dò và tạo đường hầm vào thận (Puncture and Tract Dilatation)

Đây là bước quan trọng nhất, đòi hỏi sự chính xác cao để đảm bảo đường vào an toàn và hiệu quả.

• Định vị đài thận mục tiêu: Dưới hướng dẫn của X-quang C-arm (fluoroscopy) và/hoặc siêu âm, phẫu thuật viên xác định đài thận chứa sỏi cần tiếp cận. Mục tiêu thường là đài thận dưới hoặc giữa để tiếp cận sỏi trong bể thận và các đài khác. Việc lựa chọn đài thận và điểm chọc trên da cần cân nhắc để đường hầm đi qua nhu mô thận mỏng nhất, tránh mạch máu lớn và các tạng lân cận (gan, lách, phổi, đại tràng).
  • Dưới hướng dẫn X-quang: Tiêm thuốc cản quang pha loãng qua catheter niệu quản để làm hiện rõ hệ thống đài bể thận. Quan sát vị trí sỏi, sau đó chọn đài thận mục tiêu. Kim chọc dò được đưa vào dưới hướng dẫn C-arm theo kỹ thuật “bull’s eye” hoặc “triangulation”.
  • Dưới hướng dẫn siêu âm: Siêu âm giúp nhìn thấy kim đi xuyên qua mô mềm (da, cơ, nhu mô thận) và vào lòng đài bể thận trong thời gian thực, đồng thời giúp tránh các mạch máu lớn và tạng xung quanh.

Hình ảnh chọc dò đài thận dưới hướng dẫn siêu âm, C-arm

• Chọc kim: Sử dụng kim chọc dò (ví dụ: kim Chiba 18G hoặc kim Amplatz) để xuyên qua da, cơ, nhu mô thận và vào lòng đài thận mục tiêu. Khi kim vào đúng vị trí, sẽ có nước tiểu chảy ra qua kim.

Hình ảnh 2 phương pháp chọc dò kim dưới hướng dẫn siêu âm

• Đưa dây dẫn (Guidewire): Một dây dẫn mềm, đầu J-tip (hoặc các loại khác tùy chọn) được luồn qua lòng kim và đưa sâu vào hệ thống đài bể thận, cuộn tròn trong bể thận hoặc đi xuống niệu quản. Dây dẫn đóng vai trò là “đường ray” an toàn cho các dụng cụ tiếp theo. Rút kim ra, chỉ còn dây dẫn nằm lại.
• Nong đường hầm (Tract Dilatation): Đường hầm được nong rộng dần theo dây dẫn để đủ kích thước cho ống soi thận (nephroscope) đi qua (thường từ 24-30 Fr). Có hai phương pháp nong chính:
  • Nong tuần tự bằng que (Sequential Dilators): Sử dụng các que nong có đường kính tăng dần.
  • Nong bằng bóng (Balloon Dilators): Sử dụng bóng có thể bơm căng bằng áp lực để nong đường hầm nhanh chóng và ít chấn thương hơn.

Hình ảnh luồn guidewire và nong đường hầm (Nguồn: SMITH & TANAGHO’S GENERAL UROLOGY 19th)

Bước 4: Đặt ống soi thận và tán sỏi (Nephroscope Insertion and Lithotripsy)

• Đặt ống soi thận (Nephroscope): Ống soi thận (thường là ống soi cứng) được đưa qua đường hầm đã nong, theo dây dẫn, vào lòng đài bể thận. Sau khi ống soi vào đúng vị trí, rút dây dẫn ra.
• Tưới rửa: Hệ thống tưới rửa được kết nối với ống soi để bơm dịch (nước muối sinh lý) vào lòng bể thận. Dịch tưới rửa giúp làm giãn khoang, rửa sạch máu và mảnh sỏi, cải thiện tầm nhìn.
• Tìm và tán sỏi:
  • Tìm sỏi: Sử dụng ống soi thận để quan sát và định vị viên sỏi cũng như các mảnh sỏi. Có thể phải di chuyển ống soi vào các đài thận khác nhau để tìm tất cả các mảnh sỏi.
  • Tán sỏi: Sử dụng các nguồn năng lượng phù hợp (laser Holmium:YAG, đầu dò siêu âm, đầu dò khí nén) để tán vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ hơn. Đầu dò/sợi laser được đưa qua kênh làm việc của ống soi và tiếp xúc trực tiếp với sỏi.
  • Hút mảnh sỏi: Đồng thời sử dụng hệ thống hút để loại bỏ các mảnh sỏi và dịch tưới rửa, giúp duy trì tầm nhìn rõ ràng.

Bước 5: Kiểm tra và làm sạch sỏi (Stone Clearance Check)

• Mục đích: Đảm bảo không còn mảnh sỏi lớn nào sót lại.
• Thực hiện: Sau khi tán sỏi và hút các mảnh lớn, phẫu thuật viên sẽ kiểm tra lại toàn bộ hệ thống đài bể thận bằng ống soi thận.
  • Kiểm tra trực quan: Soi kỹ từng đài thận, đặc biệt là các đài dưới và các ngách khó tiếp cận.
  • Chụp X-quang hoặc siêu âm kiểm tra: Trong phòng mổ, chụp X-quang KUB hoặc sử dụng siêu âm để kiểm tra xem còn sỏi sót không, đặc biệt là các mảnh sỏi cản quang. Đối với sỏi không cản quang, việc kiểm tra dựa nhiều vào quan sát trực tiếp bằng ống soi và kỹ năng của phẫu thuật viên.
• Xử trí sỏi sót: Nếu còn sỏi sót đáng kể, có thể tiếp tục tán và lấy. Nếu là sỏi nhỏ, nằm ở vị trí khó hoặc quá nhiều, có thể quyết định để lại cho bệnh nhân tự đào thải, hoặc hẹn tán lần 2, hoặc ESWL bổ sung sau.

Bước 6: Đặt ống thông dẫn lưu thận (Nephrostomy Tube Placement)

• Mục đích: Dẫn lưu nước tiểu, máu cục, mảnh sỏi nhỏ ra ngoài, giảm áp lực trong bể thận, hỗ trợ cầm máu, và tạo đường hầm ổn định cho trường hợp cần can thiệp lại.
• Thực hiện: Một ống thông dẫn lưu thận (thường là ống Pigtail hoặc Malecot) được đưa qua đường hầm đã tạo và đặt vào lòng đài bể thận, đầu ống thông được cuộn lại để cố định. Sau đó, ống thông được cố định vào da bằng chỉ khâu và nối với túi dẫn lưu.
• Khi nào không đặt ống thông (Tubeless PCNL): Trong một số trường hợp chọn lọc (sỏi nhỏ, thời gian mổ ngắn, ít chảy máu, không có tắc nghẽn hay nhiễm trùng trước mổ), phẫu thuật viên có thể quyết định không đặt ống thông dẫn lưu thận sau mổ (tubeless PCNL) để giảm đau và rút ngắn thời gian nằm viện, tuy nhiên cần theo dõi rất sát sau đó.

Bước 7: Kết thúc phẫu thuật và theo dõi sau mổ

• Rút ống soi và dụng cụ: Sau khi đặt ống thông dẫn lưu thận và kiểm tra lần cuối, rút ống soi thận và các dụng cụ khác.
• Băng vết mổ: Băng ép vết mổ bằng gạc vô khuẩn.
• Chăm sóc sau mổ: Đảm bảo bệnh nhân được chuyển về phòng hồi sức an toàn. Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn, lượng máu và nước tiểu qua ống dẫn lưu, dấu hiệu đau, sốt, và các biến chứng khác.

3.2. Thể hiện sự thận trọng, chính xác khi thực hiện thao tác trong quá trình phẫu thuật tán sỏi thận qua da

Sự cẩn trọng và chính xác là phẩm chất không thể thiếu của một bác sĩ phẫu thuật nội soi.

• Thận trọng từng milimet: Mỗi thao tác, từ chọc kim, nong đường hầm, đến đưa ống soi, đều phải được thực hiện một cách cực kỳ thận trọng và tỉ mỉ. Việc sử dụng hình ảnh hướng dẫn (siêu âm, X-quang) là bắt buộc để kiểm soát từng milimet đường đi của dụng cụ.
• Kiểm soát tốt dụng cụ: Nắm chắc cách cầm, điều khiển và thao tác với từng loại dụng cụ (kim chọc dò, dây dẫn, ống nong, ống soi, dụng cụ tán sỏi) để đảm bảo chúng hoạt động hiệu quả và không gây tổn thương.
• Tầm nhìn rõ ràng: Luôn đảm bảo tầm nhìn rõ ràng trên màn hình trước khi thực hiện bất kỳ thao tác quan trọng nào. Nếu tầm nhìn bị ảnh hưởng (do máu, dịch đục, mảnh sỏi), phải xử lý ngay (rửa, hút) để tái lập tầm nhìn.
• Giao tiếp liên tục với ekip: Thông báo rõ ràng các bước sắp thực hiện, các phát hiện bất thường cho bác sĩ gây mê và điều dưỡng. Ví dụ: “Chuẩn bị chọc kim”, “Vào được đài thận”, “Có máu chảy nhiều”, “Sỏi đã vỡ”.
• Nhận biết và xử trí sớm biến chứng: Luôn cảnh giác với các dấu hiệu của biến chứng (ví dụ: thay đổi huyết áp, nhịp tim, lượng máu chảy ra, đau đột ngột). Báo cáo ngay cho giảng viên và phối hợp xử trí kịp thời.
• Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn: Duy trì vô khuẩn tuyệt đối trong suốt quá trình phẫu thuật để phòng ngừa nhiễm trùng.

Việc rèn luyện kỹ năng và thái độ một cách nghiêm túc, dưới sự hướng dẫn của giảng viên, sẽ giúp học viên tự tin và thành thạo kỹ thuật PCNL, mang lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân.

IV. THEO DÕI CHĂM SÓC SAU MỔ

Theo dõi tình trạng bệnh nhân, không sốt, không đau, không chảy máu sẽ rút ống thông niệu quản ngày thứ 2. Rút ống dẫn lưu thận ngày thứ 4 hoặc thứ 3.

4.1. Theo dõi trong mổ:

• Dấu hiệu sinh tồn: Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O2 và CO2 máu đánh giá bằng SpO2 và PetCO2.
• Thời gian mổ: Tính bằng phút từ khi rạch da đến khi đóng lỗ đường hầm và không nên vượt quá 2 giờ.
• Phát hiện sớm các biến chứng trong mổ:
  • Chảy máu từ nhu mô thận hoặc cổ đài thận do chọc dò hoặc thao tác tán sỏi.
  • Biến chứng vỡ thận do chọc dò quá mạnh, chọc mù hoặc trong quá trình tán sỏi do thao tác mạnh, tần suất xoay ống kính nhiều hoặc do bơm nước áp lực quá cao.
  • Đánh giá tình trạng hô hấp và tuần hoàn của người bệnh có thể biến động do phẫu thuật kéo dài khi người bệnh ở tư thế nằm sấp và nguy cơ tràn dịch màng phổi do thoát dịch khi bơm nước áp lực cao.
• Nhận định kết quả tốt khi tán vỡ sỏi, bơm rửa lấy hết sỏi, không biến chứng.

4.2. Theo dõi sau mổ:

• Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.
• Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp nhóm Cephalosporin và Metronidazol từ 3 đến 5 ngày.
• Theo dõi chảy máu: Qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận.
• Tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.
• Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:
  • Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng: Do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ Natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).
  • Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc …
  • Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
• Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.
• Rút ống thông niệu đạo sau 3 – 5 ngày và cho người bệnh ra viện.