Tràn khí màng phổi

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

 

 1. ĐỊNH NGHĨA

Màng phổi gồm hai lá thành và lá tạng, giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi. Gọi là tràn khí màng phổi (TKMP) khi xuất hiện khí ở trong khoang màng phổi. TKMP thường được chia thành TKMP tự phát nguyên phát, TKMP tự phát thứ phát, TKMP do chấn thương và TKMP do thầy thuốc gây ra.

 2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định 

–      Đau ngực: Đau ngực thường đột ngột ở bên bị tràn khí.

–      Khó thở, thở nhanh nông khi gắng sức hoặc cả khi nghỉ.

–      Ho khan.

–      Khám:

Lồng ngực bên tràn khí kém di động, gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm.

–      Xquang phổi:

+      Tăng sáng giữa thành ngực và nhu mô phổi (giới hạn bằng đường màng phổi lá tạng).

+      Khoang liên sườn giãn rộng, đặc biệt khi có TKMP áp lực dương (TKMP kiểu supap).

+      Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trong trường hợp TKMP áp lực dương.

Hình ảnh tràn khí màng phổi

 

2.2. Chẩn đoán phân biệt

–      Kén khí phổi: kén khí xuất hiện từ trước, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện ra nhân khi chụp X quang phổi với thành kén khí mỏng.

             

–         Giãn phế nang nặng: bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp mạn tính, trên phim chụp X quang phổi thấy trường phổi 2 bên quá sáng, tuy nhiên còn thấy nhu mô phổi đến sát thành ngực.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân

 2.3.1.               TKMP tự phát nguyên phát

Thường gặp ở người trẻ, cao gầy, hút thuốc.

2.3.2.               TKMP tự phát thứ phát

–      Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, hen phế quản. Cần nghĩ tới TKMP ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, hen phế quản đang ổn định, đột nhiên suy hô hấp nặng.

–      Nhiễm khuẩn phổi: do tụ cầu vàng, viêm phổi hoại tử do vi khuẩn Gram âm, viêm phổi do Pneumocystis carinii, lao phổi có hang hoặc không có hang.

–      Ung thư phế quản gây di căn màng phổi làm thủng màng phổi: hiếm gặp.

–      Các bệnh phổi mô kẽ như xơ phổi mô kẽ lan toả, bụi phổi silic, sarcoidose; nhồi máu phổi đều có thể có biến chứng TKMP.

–      Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì.

2.3.3.               Tràn khí màng phổi do chấn thương: do thủng thành ngực hoặc gẫy xương sườn gây tổn thương phổi.

2.3.4.               Tràn khí màng phổi do thầy thuốc: xảy ra sau các thủ thuật như chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực hay soi phế quản, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, bóp bóng quá mạnh hoặc thở máy áp lực đẩy vào cao, bệnh nhân chống máy (chấn thương phổi do áp lực). 

 3.    ĐIỀU TRỊ

Tuỳ theo nguyên nhân, mức độ tràn khí, thể trạng bệnh nhân… áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp

3.1.     Nguyên tắc

–      Hút hết khí khoang màng phổi. Các dấu hiệu bắt buộc phải dẫn lưu khí khoang màng phổi:

+        TKMP áp lực dương: Bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút, nhịp tim > 140 lần/phút, huyết áp tụt. Trung thất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có khi đảo ngược, tràn khí dưới da. Nếu chọc kim vào khoang màng phổi sẽ thấy khí xì ra, đo áp lực thấy dương tính.

+     Có dây chằng màng phổi

+        Có hình ảnh tràn khí-tràn dịch màng phổi: vì đây có thể là hình ảnh tràn máu màng phổi.

+     Có tổn thương nhu mô phổi dưới chỗ tràn khí.

–      Phòng tái phát

 3.2.     Điều trị cụ thể

3.2.1.        Điều trị bảo tồn

–      Chỉ định: TKMP tự phát nguyên phát, xảy ra lần đầu, lượng khí khoang màng phổi ít (10- 15% thể tích bên phổi tràn khí).

–      Bệnh nhân nên được theo dõi tại viện, thở oxy 2-3 lít/phút trong vòng 2-3 ngày, sau đó chụp lại X quang phổi, nếu ổn định, cho ra viện.

–      Nếu phải chọc hút dẫn lưu màng phổi thì tuỳ theo điều kiện và mức độ TKMP mà dùng các biện pháp thích hợp sau đây.

3.2.2. Chọc hút khí màng phổi đơn thuần

–      Chỉ định cho những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát > 15% thể tích bên phổi tràn khí. TKMP thứ phát sau các thủ thuật: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực; lượng khí ít < 15% thể tích bên phổi tràn khí.

–      Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50ml. Sau khi hút hết khí thì rút kim. Nếu hút được 4 lít mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết cần xem xét chỉ định mở màng phổi.

–      Hoặc, sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền dịch, ba chạc và bơm tiêm 50ml. Sau khi hút hết khí, kẹp ống dây truyền và khóa ba chạc trong12 giờ, sau chụp lại, nếu không thấy tái phát thì rút kim luồn.

3.2.3.               Đặt catheter có nòng polyethylene vào khoang màng phổi

–      Hút áp lực – 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.

–      Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.

–      Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp X quang phổi.

 3.2.4.        Mở màng phổi – đặt ống dẫn lưu

–      Chỉ định:

+     Tất cả các trường hợp TKMP tự phát thứ phát.

+     TKMP do chấn thương. TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo.

+     TKMP tự phát tiên phát nhiều hoặc thất bại với các biện pháp điều trị nêu trên.

+     Tràn khí tràn dịch màng phổi.

–      Tiến hành:

+     Mở màng phổi với ống thông 16-28F tuỳ từng trường hợp: 24-28F cho những bệnh nhân TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu màng phổi.

+     Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu nhiều ngày.

+     Hút áp lực – 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.

+     Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp X quang phổi.

+     Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.

–      Thất bại: Khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu khí liên tục.

3.2.5.        Nội soi màng phổi có hoặc không sự hỗ trợ của màn hình

–      Chỉ định:

+     TKMP nhiều thất bại với các biện pháp điều trị nêu trên.

+     TKMP tái phát.

–      Các thủ thuật tiến hành khi nội soi màng phổi: gây dính màng phổi với bột Talc, chầy sát màng phổi; đốt điện, cắt bỏ bóng khí, kẹp hoặc khâu các bóng khí.

3.2.6. Mở lồng ngực

–      Chỉ định:

+     Không có điều kiện nội soi màng phổi

+     Thất bại sau nội soi màng phổi

Trong các trường hợp nêu trên, tiến hành mở lồng ngực để xử lý các bóng khí hoặc lỗ dò phế quản-màng phổi. Kết hợp gây dính màng phổi với hoá chất hoặc gây chầy sát màng phổi.

3.2.7.        Một số thể TKMP 

–      TKMP và tràn dịch (máu, mủ…) màng phổi:

+     Mở màng phổi hút dẫn lưu kín.

+     Chỉ định nội soi khoang màng phổi hoặc phẫu thuật sau khi thất bại với biện pháp điều trị nêu trên.

–      TKMP áp lực dương:

+     Ngay khi phát hiện, cần chọc ngay một kim thường hoặc catheter nhỏ vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn để giảm áp lực khoang màng phổi.

+     Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm.

–      TKMP do thầy thuốc:

+     TKMP sau các thủ thuật: chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết xuyên thành phế quản, lượng khí ít chỉ cần chọc hút kim nhỏ hoặc đặt catheter dẫn lưu khoang màng phổi.

+     TKMP ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do bóp bóng hoặc thở máy, bệnh nhân TKMP do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, cần mở màng phổi với ống cỡ 24-28F, sau đó hút dẫn lưu liên tục.

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm