" CẮT TINH HOÀN BÁN PHẦN "
Cắt tinh hoàn bán phần là một phương pháp thay thế cho cắt tinh hoàn toàn phần trong vài trường hợp, khi mà lúc đó chỉ định cắt tinh hoàn toàn phần là chỉ định quá mức. Phù hợp cho những bướu tinh hoàn nhỏ không sờ thấy được phát hiện tình cơ qua siêu âm bìu.[1] Hầu hết những tổn thương này là lành tính. Cắt tinh hoàn bán phần cũng có thể áp dụng cho ung thư tinh hoàn trong vài bệnh nhân chọn lọc như chỉ có 1 tinh hoàn, hoặc trong trường hợp muốn duy trì sự sinh sản hay không muốn phụ thuộc vào testosteron thay thế.
Ung thư tinh hoàn là một ung thư thường gặp ở lứa tuổi 15-35 tuổi.[2] Thường là một khối cứng sờ được.[3] Mặc dù không được xem là phương pháp chuẩn, những cắt tinh hoàn bán phần đang được áp dụng một cách gia tăng. Bảo tồn mô tinh hoàn còn sống có thể tránh dùng testosteron thay thế, cắt tinh hoàn bán phần cũng có thể cần phải hóa trị hoặc xạ trị hỗ trợ.[4]
LỊCH SỬ
Richie ở Hoa Kỳ đã thực hiện đầu tiên cho ung thư tinh hoàn năm 1984.[5] Kể từ đó, rất nhiều báo cáo liên quan và gia tăng phẫu thuật bảo tồn tinh hoàn.
VẤN ĐỀ
Điều trị ung thư tinh hoàn dẫn tới nhiều biến chứng gồm, vô sinh, biến dạng hình hài bên ngoài, và cần phải điều trị nội tiết tố thay thế suốt đời. Cắt tinh hoàn bán phần hạn chế những điều này.
DỊCH TỂ HỌC
Tầng suất: Trong năm 2012 Hội Ung Thư học Hoa Kỳ đánh giá rằng khoảng 8950 ung thư tinh hoàn được chẩn đoán ơ HK.[6] Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 3-6 trường hợp trong 100,000 nam.
NGUYÊN NHÂN
Những yếu tố sau đây là yếu tố nguy cơ
Bảy tới mười phần trăm nam giới sẽ có ung thư tinh hoàn có tiền căn tinh hoàn ẩn.[2]
Thoái hóa bìu là một yếu tố nguy cơ
Vô sinh nam.[7]
Gặp 5 lần ở nam giới da trăng hơn da đen
Tuổi cũng là yếu tố nguy cơ thường 20-34
SINH LÝ BỆNH HỌC
Yếu tố di truyền trên nhánh nhiễm sắc thể số 12 làm tăng phát triển ung thư tinh hoàn. Làm cho phân chia tế bào bất thường và sinh ra tế bào ung thư (germ cell). Cơ chế chính xác chưa được biết rõ.
LÂM SÀNG
Dấu hiệu lâm sàng là khối bìu mà không đau, hoặc một nốt có ở 1 hoặc 2 tinh hoàn. Tinh hoàn đau hoặc viêm tinh hoàn hiếm khi là ung thư tinh hoàn nên điều trị nội khoa và siêu âm lại khi quá trình viêm đã hết. Ung thư tinh hoàn đã di căn thì triệu chứng liên quan tới vị trí của khối u di căn, sốt, có hạch sờ được, đau bụng, buồn nôn, rối loạn thần kinh, ho khó thở ho ra máu và khác.
CHỈ ĐỊNH
Ứng cử viên cho cắt u sinh thiết, cắt tinh hoàn bán phần ở người lớn có u tinh hoàn phát hiện tình cờ mà trước đó không có tiền sử ung thư tinh hoàn và chất đánh dấu ung thư trong giới hạn cho phép. Phẫu thuật tiết kiệm tinh hoàn cho tổn thương lớn hơn cũng được báo cáo nhưng không là là phương pháp điều trị chuẩn ở Hoa Kỳ.[8]
Chỉ định mới là nốt nhỏ trong tinh hoàn độc nhất. Hoặc bướu có cả hai bên tinh hoàn mà bệnh nhân có nhu cầu giữ tinh hoàn và không muốn điều trị nội tiết suốt đời.
GIẢI PHẪU LIÊN QUAN
Tinh hoàn là cơ quan đôi nằm trong bìu. Máu cung cấp cho tinh hoàn là từ động mạch tinh hoàn qua đám rối dây leo. Bao xung quanh tinh hoàn có cấu trúc gọi là bao trắng tunica albuginea. Trong tinh hoàn đầy hệ thống ống, lót bởi tế bào mầm. Hệ thống ống đổ qua mào tinh và sau đó là ống dẫn tinh.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân có tăng chất đánh dấu ung thư, khối u tinh hoàn có thể sờ được, vú to (gynecomastia), hoặc khối u sau phúc mạc. Là không nên cắt tinh hoàn bán phần, mà phải cắt tinh hoàn toàn phần.
XÉT NGHIỆM
Tăng chất đánh dấu ung thư (alpha-fetoprotein [AFP], beta-human chorionic gonadotropin [bHCG], lactate dehydrogenase [LDH], testosterone) là bắt buột trong ung thư tinh hoàn. Nếu các chất này tăng thì không nên cắt tinh hoàn bán phần, mà phải toàn phần. Khi các chất này bình thường và khối u không sờ thấy thì cắt bán phần.
HÌNH ẢNH HỌC
Scrotal sonogram showing a 0.5-cm X 0.6-cm, hypoec
Siêu âm bìu có khối 0,5 X 0,6cm, echo kém của
tinh hoàn 1 người đàn ông 24 tuổi. Chất đánh
dấu ung thư và CT scan âm tính. Điều trị bằng cắt u bán phần
Scrotal sonogram showing a 0.5-cm X 0.4-cm hypoech
Khối 0,5 x 0,4 cm echo kém tinh hoàn trái của
đàn ông 30 tuổi không sờ thấy được.
Chất đánh dấu ung thư và CT scan âm tính
Tầng suất phát hiện bướu tinh hoàn qua siêu âm ngày càng nhiều. Những chỉ định siêu âm bìu là đau bìu, viêm mào tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc, dãn tĩnh mạch thừng tinh và chấn thương tinh hoàn. Khối echo kém còn nằm trong tinh hoàn là nghi ngờ bướu tinh hoàn.[9, 10] Nếu khối này không sờ được, cắt tinh hoàn bán phần là một lựa chọn.[11]
PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
Siêu âm trong lúc mổ để hướng dẫn sinh thiết tinh hoàn bằng kim được sử dụng trong thời gian phẫu thuật. Không nên sinh thiết trước khi mổ ngừng ung thư có thể lan theo đường bạch huyết qua đường chọc kim.
CHẨN ĐOÁN MÔ HỌC
Trong vài trường hợp, sinh thiết lạnh trong lúc mổ cho kết quả âm tính giả. Kết quả sinh thiết cuối cùng có thể bộc lộ ung thư tinh hoàn. Trong nghiên cứu bởi Powell va Tarter (2006), 50% bệnh nhân cắt tinh hoàn bán phần sinh thiết vì bướu không sờ thấy, phát hiện tình cơ sau đó phải cắt tinh hoàn toàn phần.[12]
Final pathology showing seminoma. Frozen section r
Hình ảnh seminoma
Trong một phân tích 8 bài báo nghiên cứu, bướu tinh hoàn phát hiện tình cờ, ung thư phát hiện 32% (14 trong 44) trường hợp.[12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19] Ung thư là seminoma trừ 1 trường hợp teratoma. Đây là nghiên cứu quang trọng để giải thích cho bệnh nhân, vì 50% bệnh nhân cuối cùng phát hiện là ung thư, cần cắt tinh hoàn toàn phần.
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ
Theo TNM phân giai đoạn ung thư tinh hoàn, và ược phát triễn bởi the American Joint Committee on Cancer (AJCC):
Yếu tố bướu (T)
pTX – Bướu nguyên phát không thể đánh giá được.
pT0 – Không có bằng chứng của bướu nguyên phát
pTis – Intratubular germ cell neoplasia[20]
pT1 – Bướu còn giới hạn trong mào tinh hoàn tinh hoàn không xâm lấn mạch máu và bạch huyết
pT2 – Bướu còn giới hạn trong mào tinh hoàn tinh hoàn có xâm lấn mạch máu và bạch huyết, và bướu xấm lấn tunica albuginea và liên quan tunica vaginalis
pT3 – Bướu xâm lấn thừng tinh có hay không xâm lấn mạch máu hay hạch bạch huyết
pT4 – Bướu xâm lấn bìu có hay không xâm lấn mạch máu và bạch huyết
Yếu tố hạch (N)
pN0 – Không có hạch bạch huyết vùng
pN1 – Hạch bạch huyết, bằng hay nhỏ hơn 2 cm, có 6 hay ít hơn hạch dương tính, không có hạch nào lớn hơn 2 cm đường kính lớn nhất
pN2 – Hạch bạch huyết hơn 2 cm nhưng không lớn hơn 5 cm đường kính lớn nhất; hơn 5 hạch dương tính, không hạch nào lớn hơn 5 cm; có bằng chứng xấm lấn ngoài hạch
pN3 -Khối hạch lớn hơn 5 cm
Yếu tố di căn (M)
M0 – Không có bằng chứng di căn
M1 – Không có di căn vùng hay phổi
M2 – Di căn phổi và tạng
PHẪU THUẬT
Cắt tinh hoàn bán phần ( hay cắt bướu sinh thiết ) dưới siêu âm và sinh thiết kim. Sinh thiết lạnh có thể cho ta quyết định cắt bán phần hay toàn phần.
TIỀN PHẪU
Bệnh nhân phải có các chất đánh dấu ung thư âm tính, CT bụng và ngực bình thường. Bệnh nhân phải được giải thích là nếu sinh thiết lạnh âm tính thì kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng có thể khác thì lúc đó cần phải cắt tinh hoàn toàn phần (tận gốc). Phải lấy tinh trùng trữ lạnh. Có thể hút tinh trùng từ tinh hoàn trong lúc mổ nếu bệnh nhân trước đó vô tinh trùng.
CHI TIẾT TRONG LÚC MỔ
Rạch da đường bẹn để bộc lộ thừng tinh và tinh hoàn.
Một khăn đặt trên vết mổ.
Tinh hoàn được thao tác trên cái khăn này tránh tiếp xúc với vết mổ.
Siêu âm trong lúc mổ để xác định khối u.
Kim có thể xuyên qua khối u nếu thấy cần thiết.
Cắt rộng khối u cho tới mô bình thường, có thể thực hiện thiếu máu lạnh.
Siêu âm lại sau khi cắt để tìm xem còn khối echo kém nào không.
Mẫu bệnh phẩm gửi sinh thiết lạnh.
Nếu mẫu sinh thiết lạnh là âm tinh thì tinh hoàn đóng lại trong bìu.
Nếu sinh thiết lạnh là ung thư thì có thể chuyển qua cắt tinh hoàn tận gốc.
SAU PHẪU THUẬT
Dùng bằng gạc bằng nầng tinh hoàn lên, bệnh nhân tránh vận động hay làm việc nặng 2-3 tuần sau mổ.
THEO DÕI
Theo dõi bằng siêu âm 1-2 tháng sau phẫu thuật để chắc là không có di căn bụng. Khám thường xuyên định kỳ dựa vào kết quả giải phẫu bệnh.
BIẾN CHỨNG
Sinh thiết lạnh âm tính giả
Bướu tràn ra bên ngoài
Cắt bướu không hết
Chảy máu
Nhiễm trùng
Hoại tử tinh hoàn
Vô sinh
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng rất tốt, ít nhất phân nữa bệnh nhân sẽ có kết quả lành tính trên kết quả giải phẫu bệnh lý cuối cùng. Phần lớn nếu ung thư phát hiện được là pure seminoma có tiên lượng rất tốt và rất nhạy với tia xạ
