Chẩn đoán và xử trí gãy xương hở

 

I. Đại Cương:

 1. Định nghĩa:

–   GXH là loại gẫy xương mà ổ gẫy thông với môi trường bên ngoài qua VT phần mềm

–   Nếu gẫy kín, kèm một vết thương phần mềm ở cùng một đoạn chi, phải điều trị như một GXH, nếu ko NT từ phần mềm sẽ lan vào xương

 2. Nguyên nhân và cơ chế:

–   Do cơ chế trực tiếp:

–>  Gẫy hở từ ngoài vào ( 80-90 %)

–>  Tổn thương nặng phần mềm, gẫy xương phức tạp

–   Do cơ chế gián tiếp:

–>  Gẫy hở từ trong ra

–>  Gẫy chéo xoắn, phần mềm tổn thương nhẹ

 3. TC ổ gẫy:

Tại ở gẫy xương hở là một vùng có nhiều tổ chức chết: của cơ, cân, da, gân. Có nhiều dị vật: quần áo, bùn đất, kim loại. Có nhiều máu tụ, tạo thành một vùng đặc biệt thuận lợi cho sự phát triển của VK

 4. Phân loại GXH:

4.1 Theo cơ chế CT:

–   Trực tiếp

–   Gián tiếp

4.2 Dựa vào thời gian ( Friedrich)

–   GXH đến sớm: 6- 8 h

–   GXH đến muộn: > 8h

–   GXH nhiễm trùng, tại chỗ đầy mủ thối

4.3 Dựa vào phân loại của Gustilo: chia 3 độ ( xem ở phần sau)

II. Chẩn Đoán:

 1.Chẩn đoán xác định:

Dựa vào bệnh cảnh LS từ nhẹ đến nặng, từ GXH đến sớm đến GXH đến muộn. Có thể chẩn đoán xác định khi:

LS:

–   Gẫy xương nặng, mất phần mềm lớn, đầu xương gẫy thòi ra ngoài

–   GX mà có nước tuỷ xương chảy qua VT phần mềm

–   Sau khi cắt lọc VT, thấy ổ gẫy thông với VT

–   GXH đến muộn, chảy mủ qua VT, có thể lộ đầu xương viêm

*  CLS:

–   Xq: chụp phim thẳng, nghiêng để xác định mức độ tổn thương xương, sự di lệch và dự kiến khung cố định xương

–   Đo giao động mạch: khi nghi ngờ tổn thương mạch

 2. Chẩn đoán độ gẫy hở theo Gustilo:

–   Độ 1:

ο  Gẫy xương mà VT phần mềm < 1cm, gọn, sạch

ο  Đây là loại GXH nhẹ, thường do cơ chế chấn thương gián tiếp

ο  Điều trị: các chỉ định như trong gẫy xương kín

–   Độ 2:

ο  VT phần mềm 1-10 cm

ο  Xung quanh VT gọn, sạch

–   Độ 3:  Cơ chế CT mạnh với năng lượng cao. Tổn thương phần mềm nặng, GX phức tạp, tỉ lệ cắt cụt chi rất cao 15%

ο  Độ 3a: dập nát phần mềm rộng, nhưng xương còn được che phủ một cách   thích hợp

ο  Độ 3b: mất phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài. Sau khi cắt lọc VT, phải chuyển vạt da- cân hoặc vạt cơ che xương. Nếu ko xương sẽ chết

ο  Độ 3c: ngoài tổn thương như 3b, còn tổn thương mạch máu và thần kinh. Nhẹ thì đụng dập, nặng thì mất đoạn

►Chú ý:

–          Nhiều khi VT nhỏ, tương ứng độ 1, dễ chủ quan, ko TD, sẽ bỏ sót 1 đụng dập nặng cân cơ bên trong → cắt cụt chi

–          Cần đánh giá chính xác độ gẫy hở vì căn cứ vào đó mà chọn phương pháp mở thích hợp

 3. Chẩn đoán thương tổn phối hợp:

–   CTSN, ngực, bụng,..

–   Có thể nhờ các phương tiện CLS: SA, CT,..

III. Xử Trí:

    HS tốt cả trc, trong và sau mổ, mổ càng sớm càng tốt

 1. Cấp cứu ban đầu:

–   BăngVT: sát trùng, băng ép VT cầm máu

–   Hạn chế tối đa mở băng nhiều lần tại phòng khám để tránh bội nhiễm

–   Bất động vững ổ gẫy:

+        Dùng nẹp, nẹp trên và dưới ổ gẫy

+        Ko được kéo tụt đầu xương vào trong, tránh đưa VK vào bên trong

–   Hồi sức:

+        Phòng và chống shock bằng truyền dịch, máu tùy theo: M, HA, số lượng HC của bn

+        Ko nên chờ có dấu hiệu shock rồi mới hồi sức. Cần HS ngay khi HA < 100 mmHg, M > 100 l/p và GXH nặng (độ 3)

–   Dùng thuốc:

+        Phòng UV: SAT 1500 UI

+        KS toàn thân

+        Thuốc giảm đau: Morphin 0,01g, Feldene 20 mg . Nếu chưa loại trừ có tổn thương phối hợp thì ko được dùng

–   2 vấn đề chú ý:

+        Garo: nên hạn chế tối đa, nếu bắt buộc phải đặt thì phải tuân thủ theo các nguyên tắc, chỉ định của đặt Garo:

ο  TH mỏm cụt chi

ο  Chi dập nát, ko còn chỉ định bảo tồn

ο  Thời gian vận chuyển đến nơi đìêu trị < 4h

ο  Băng ép ko kết quả

ο  Trong khi chờ mổ

+        RửaVT:

ο  Có đk gây mê: rửa VT ngay với xà phòng Betadin, nhiều nước

ο  Ko có điều kiện gây mê: cấm ko được rửa VT ( vì gây shock)

 2. Điều trị GXH:

   2.1 Tại phòng chuẩn bị mổ:

–   Vô cảm

–   RửaVT: bằng nhiều nước, xà phòng betadine

–   Lấy hết dị vật ở nông

–   Cạo lông xung quanh VT

   2.2 Tại phòng mổ:

Xử lý VT theo nguyên tắc: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững và để hở

     2.2.1.   Xử lý VT phần mềm:

     Nguyên tắc:

–   Xử lý càng sớm càng tốt ( tốt nhất là < 6h)

–   Loại bỏ tối đa cách tổ chức hoại tử, máu tụ, dị vật, ngõ ngách VT

–   Ko làm tổn thương thêm TC lành, ko đưa thêm dị vật vào VT

–   Phục hồi: hình thể, cơ năng, thẩm mỹ

    a) Thì bẩn:

–   Cắt mép VT khoảng 2-5 mm

–   Lấy hết dị vật, cắt bỏ cân cơ dập nát ở nông

–   Làm sạch đầu xương bẩn

–   RửaVT bằng huýêt thanh mặn sinh lý, oxy già, dd betadine

    b) Thì sạch: Thay toàn bộ dụng cụ

–   Rạch rộng VT theo trụ chi, hình chữ Z

–   Đầu chi gẫy càng sưng nề, càng phải rạch rộng

–   Cân rạch rộng hơn da

–   Đường rạch da: bằng đường kính đoạn chi

–   Chú ý: tránh vùng da ngay trên xương ( mặt trước xương chày) và tránh cắt ngang các nếp gấp của khớp

–   Cắt lọc tổ chức dập nát phía sâu tới chỗ cơ lành

+        PTV phải biết đánh giá đâu là cơ dập nát, đâu là cơ lành, nếu cắt lọc quá triệt để → mất cơ năng. Nếu bỏ sót tổn thương → nguy hiểm

+        Cơ lành là cơ: còn chắc, chảy máu tốt, co cơ khi kích thích

–   RửaVT bằng oxy già, betadine

     2.2.2.  Xử lý mạch và TK ( nếu có): thường làm sau khi đã cố định xương chắc

–   Thắt những mạch máu nhỏ nuôi cơ

–   Nối hoặc ghép mạch. Phục hồi lưu thông mạch càng sớm càng tốt

–   Nối TK: nối bao hoặc sợi TK bằng vi phẫu. Nếu ko xử lý được ngay thì tốt nhất khâu sau 3 tuần đến 45 ngay

 

     2.2.3.   Xử lý xương:

Đầu xương được làm sạch, lấy bỏ vụn xương. Các mảnh xương dù to, dủ nhỏ mà còn dính với cân cơ thì vẫn coi như được nuôi dưỡng và ko được lấy bỏ để tránh mất xương sau này

      a)  KHX bên trong ngay bằng đinh hoặc nẹp vít

–   Chỉ định:

+        Thể trạng bn tốt, gẫy hở độ 1, 2 đến sớm

+        PTV chuyên khoa có kinh nghiệm

–   Ưu điểm: xương được che phủ, tỉ lệ liền xương khá

–   Nhược điểm: dễ NK

Ở các nước phát triển, KHX bên trong ngay cả với độ 3a. Ở VN CCĐ vì môi trường tai nạn bẩn, trang thíêt bị chưa cho phép

      b)  Cố định ngoài:

–     CĐ: gẫy hở độ 3, GXH đến muộn, NK,..

–     Mục đích: cứu chi khỏi bị cắt cụt

  • Khung cố định ngoài 1 khối: Judet, FESSA, AO,..

–     Ưu điểm:

+        Xương được bất động rất chắc, chăm sóc VT phần mềm tốt, đặc biệt độ 3b, 3c

+        Cứu chi khỏi cắt cụt

+        Cấu tạo đơn giản, giá rẻ

+        Kĩ thuật lắp đơn giản, các tuyến đều làm được → có thể áp dụng hàng loạt

–     Nhược điểm:

+        Ko làm được cho gẫy hở độ 1, gẫy kín, gẫy xương gần khớp

+        Ko chỉnh nắn được sau khi mổ

+        Tỷ lệ khớp giả còn cao

  • Khung cố định ngoài có khớp nối: Hoffman, AO, Orthofix, FESSA thế hệ 3-4

–     Ưu điểm:

+        Khắc phục được các nhược điểm của các loại khung trên

+        Tỷ lệ liền xương kì đầu cao

–     Nhược điểm

+        Rất đắt

+        Đỏi hỏi PTV có kinh nghiệm

  • Thời gian để khung

–     Nếu với mục đích chăm sóc VT phần mềm thì sau 2-3 tuần, hết nguy cơ NK, VT phần mềm ổn, toàn thân tốt ® rút khung rồi ĐT như 1gãy kín: KHX bên trong

–     Nếu tt IIIc, tt mạch máu, đb do hỏa khí, mổ KHX có nguy cơ làm tt phần mềm,..thì để

khung 4-6 tháng cho liền xương rồi rút khung và bột tăng cường thêm 2-4 tuần

  • Các BC của KCĐN:

–     BC nặng:

+        Tổn thương mạch máu, TK

+        Có thể gây HC CEK

+        Teo cơ, cứng khớp, khớp giả

–     BC hay gặp, khắc phục được:

+        NK chân đinh

+        Gẫy lại xương sau tháo khung

+        Can lệch xương

      c)  Kéo liên tục:

–     Chỉ định:

+        BN ko có khả năng phẫu thuật: già yếu, bệnh máu,..

+        Chờ mổ

–     Hay áp dụng cho chi dưới

–     Kĩ thuật:

+        Gẫy đùi: dùng định Steimann hoặc Kirschner xuyên qua lồi cầu đùi kéo liên tục trên khung Braun

+        Gẫy cẳng chân: kéo qua xương gót

+        Trọng lượng kéo: 1/8 -1/6 cơ thể

–     Ưu điểm:

+        Chăm sóc và TD được VT phần mềm

+        Giảm phù nề

+        Giãn cơ → taọ đk cho KHX thì 2

–     Nhược điểm:

+        Phải PT-KHX thì 2

+        BN ko thoải mái

  d)  Bó bột:

–     Sau khi xử lý VT, làm sạch xương, đặt xương về thẳng trục, phủ cơ che xương, kéo thẳng chi và bó bột rạch dọc, bất động 2 khớp lân cận

–     Ưu điểm:

+        Áp dụng rộng rãi cho mọi tuyến

+        Đơn giản, rẻ tiền

–     Nhược điểm:

+        Khó chăm sóc VT

+        Ko bất động được xương gẫy

–>  Khó cứu được chỉ gẫy hở nặng

     2.2.4.   Phục hồi phần mềm:

–     Đặt ống dẫn lưu, khâu cơ che xương

–     Nên để hở da VT GXH nặng (độ 3)

–     Cấm khâu da với những GXH đến muộn

–     Có thể đóng kín da nếu đủ 7 đk sau:

+        Đã lấy được toàn bộ tổ chức hoại tử, dị vật

+        Tuần hoàn chi bình thường

+        TK ko bị tổn thương

+        VT có thể khâu kín, ko căng

+        Khâu ko để lại khoảng chết

+        Ko có tổn thương ở nơi khác

+        Toàn thân tốt

–>  Khi ko có đủ cả 7 đk trên hoặc còn nghi ngờ nên để hở da

 3.  Điều sau mổ:

–   KS toàn thân, liều cao: phối hợp 2 loại KS diệt cả VK Gr (+) và Gr (-)

–   Gác chân trên khung Brauin hoặc treo tay cao sau mổ 5 ngày

–   TDVT hàng ngày, tránh NK

–   Gẫy hở nặng, nếu cần thì sau 48-72 h có thể cắt lọc lại

 4.  Riêng GXH ở ng già:

–   Ưu  tiên cứu tính mạng bn, nếu tổn thương nặng → cắt cụt sớm

–   KHX vững, vđ sớm, tránh bc viêm phổi

 5.  Điều trị BC:

   5.1 BC ngay:

–   Shock: cần băng và bất động tốt ngay

–   Tổn thương mạch: nối mạch, TK

–   Tắc mạch do mỡ tủy xương

   5.2 BC sớm:

–   NK vết thương: đb nguy hiểm là VK yếm khí → rạch rộng, ko được khâu kín da

–   RL DD  kiểu Wolkmann hoặc Sudeck → sau mổ để chi tư thế cao

   5.3 Di chứng:

–   Viêm xương: điều trị khó khăn và phức tạp

–   Chậm liền, khớp giả → PT ghép xương là bắt buộc

–   Can lệch: nếu ngắn > 2cm, gấp góc > 10 độ → mổ lại phá can sửa trục

–   Teo cơ, cứng khớp vì bất động lâu → tập vđ sớm

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Có thể bạn quan tâm