Chuyên đề Viêm ruột thừa

 

CHUYÊN ĐỀ: VIÊM  RUỘT THỪA

Đại cương

  • Đn: VRT cấp tính là 1 tình trạng viêm cấp tính tại ruột thừa. VRT là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Cần phải chẩn đoán sớm (trước 6 giờ ) và mổ sớm.
  • Chẩn đoán VRT chủ yếu dựa vào lâm sàng. Với các thể bình thường dễ, chẩn đoán và xử trí đơn giản. Tuy nhiên với các thể không điển hình chẩn đoán khó vì:

+ Các vị trí bất thường của ruột thừa: Sau manh tràng, trong tiểu  khung, sau hồi tràng, dưới gan, hình phễu.

+ Triệu chứng lâm sàng đa dạng nên dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác.

  • Khi đã chẩn đoán xác định là VRT cần phải mổ cấp cứu do:

+ Không có sự tương xứng của triệu chứng LS với tổn thương giải phẫu bệnh.

+ Diễn biến phức tạp không lường trước được, có thể xảy ra các bc nguy hiểm.

+ Nếu mổ sớm, xử trí tốt thì cho KQ tốt, nếu không sẽ để lại các bc  xấu sau mổ.

viem ruot thua

viêm ruột thừa

  • Giải phẫu bệnh:

+ VRT thể xuất tiết: 6-12h đầu.

+ VRT thể mủ: 12-24h sau.

+ VRT thể hoại tử: Sau 24h

+ VRT thủng: VFM, áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa

Câu 1: Chẩn đoán VRT.   Chẩn đoán xác định

 A -VRT thể điển hình (biểu hiện rõ, RT đúng vị trí)

viem ruot thua 1

  1. Lâm sàng:

1.1 Cơ năng:

  • Đau bụng:
    • Xh tự nhiên. Đây là dấu hiệu đa số đều gặp và thường là nguyên nhân dẫn đến bệnh nhân phải đến viện.
    • Vị trí đau: Đau thường bắt đầu ở vùng quanh rốn hoặc trên rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu P, đôi khi đau bắt đầu ngay ở HCP.
    • Tính chất đau:
      • Đau bụng thường khởi phát từ từ, đau âm ỉ
      • Ít gặp trường hợp đau dữ dội, thường chỉ gặp khi RT sắp vỡ hoặc giun chui vào trong lòng RT
      • Đau tăng lên và lan ra khắp bụng khi ruột thừa viêm vỡ.
        • Có thể thấy đầy bụng, khó tiêu và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý dạ dày
      • Nôn và buồn nôn
        • Dấu hiệu này không đặc hiệu, không xh thường xuyên và thường xh muộn sau khi đb.
        • Lúc đầu nôn ra t.a hoặc chỉ thấy buồn nôn, lợm giọng.
      • Rối loạn đại tiện: 1 số trường hợp có táo bón hoặc đi lỏng. Tn dh này ít gặp( gặp trong trường hợp có bc VPM ) và ít có giá trị để cđ.

1.2. Toàn thân:

  • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, người hơi mệt.
  • Sốt nhẹ: 37.5-38.5, ít khi có sốt cao, chỉ thường gặp khi VRT nung mủ sắp vỡ hoặc đã vỡ. Ở TE ct gặp sốt cao, người già đôi khi không thấy sốt đặc biệt VRT thể hoại thư có khi còn hạ thân nhiệt.
  • Vẻ mặt NT: Môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi.

1.3. Thực thể:

  • Nhìn: Bụng xẹp, di động theo nhịp thở.
  • Sờ:
    • Nguyên tắc sờ nhẹ nhàng, sờ từ chỗ ko đau đến chỗ đau, từ HCT sang HCP.
    • Mục đích: tìm 3 dh: ấn đau vùng HCP, pưtb HCP, tăng cg đau da bụng HCP. Trong đó 2 dh đầu là qtr qđ cđ, dh 3 ít gặp, ít có gt cđ

+ Dh ấn đau vùng HCP:

  • Khi ấn sâu vùng HCP bn cảm thấy đau chói, lan tỏa vùng HCP
  • Tìm một số điểm đau:
    • Điểm Mac-Burney: Giữa đường nối GCTT phải đến rốn.
    • Điểm Lanz: Điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối 2 GCTT 2 bên.
    • Điểm Clado: là điểm gặp nhau của đg nối 2 GC và bờ ngoài cơ thẳng to P

+  Pưtb ở HCP:

  • Là pư của phúc mạc với nguyên nhân viêm nhiễm trong ổ bụng.
  • Khi sờ nhẹ nhàng HCP thấy bụng mềm, khi ấn nhẹ tay xuống thấy bệnh nhân kêu đau hoặc nhăn mặt và cơ thành bụng co lại.
  • Dh này bh ở mđ khác nhau tùy cơ địa của người bệnh và tùy tình trạng NK trong ổ bụng :
    • Đh khi VRT ở thanh niên khỏe mạnh
    • Ko rõ ràng ở người già yếu, bụng béo
    • Khó xđ ở trẻ nhỏ
  • Là dh thực thể qt nhất để cđ xđ VRT nên cần phải thăm khám hết sức cẩn thận và nhẹ nhàng, so sánh thành bụng hai bên HC nhiều khi phải thăm khám lại sau 1 vài giờ để phát hiện dh này
  • Ct có co cứng tb khi RT đã viêm thủng

+ Tăng cg da bụng vùng HCP: Bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng này

+ Một số trc khác:

  • Dh Blumberg: Cảm ứng phúc mạc ở HCP
  • Dh Rowsing: Khi dùng tay ấn vào HCT để dồn hơi sang ĐT phải thì HCP dau
  • Thăm trtràng, ÂĐ( ở phụ nữ ): Khi RT nằm trong tiểu khung thì thấy túi cùng thành bên phải dầy lên, đau. Nếu ở gđ có VFM thì túi cùng phồng và đau dữ dội.
2.Cận lâm sàng:
  • CTM:
    • BC tăng cao 10000-15000/mm3. Nhưng khi SLBC bt cũng ko loại trừ cđ, có khoảng 10-30% VRT ko thấy tăng BC
    • CTBC: chủ yếu tăng BCĐNTT >75%
    • Máu lắng tăng cao
  • Chụp X Q bụng KCB: ít có giá trị cđ xđ mà có giá trị trong cđ pb với các bệnh khác:
    • Dấu hiệu âm tính: Ko có liềm hơi, ko có mức nc mức hơi.
    • Quai ruột cảnh giới: Hình quai ruột giãn ở vùng HCP.
    • Mờ HCP do có dịch, mất hình cơ đái chậu
    • Có thể thấy sỏi phân cản quang trong lòng RT, cần cđ pb với sỏi NQ phải.
  • SÂ bụng:
    • Hình ảnh VRT trên SÂ:
      • Mặt cắt dọc: ha tăng âm, tăng kt của RT viêm( d >7mm ), xq có dịch, có ha ngón tay
      • Mặt cắt ngang: Hình ảnh bia bắn (các vòng tròn đồng tâm)
    • Có gtrị cđpb với các bệnh khác: Sỏi NQ, GEU, u nang BT xoắn…
    • Có giá trị trong chẩn đoán bc VRT: áp xe, đám quánh ruột thừa
    • SÂ ổ bụng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong cđ VRT nhưng phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người SÂ

 

  • Nội soi ổ bụng:
    • Được sử dụng để cđ trong những trường hợp khó : VRT ở vị trí bất thường, dh LS ko rõ ràng, cần pb với các bệnh lý khác ở PN như vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, GEU
    • Trong những trường hợp này, NS ổ bụng vừa là phương tiện để cđ xác định bệnh vừa là pp điều trị bệnh rất tốt

B – Chẩn đoán các thể lâm sàng (VRT ko điển hình)

viem ruot thua hoai tu

  1. Theo vị trí của RT:

1.1. VRT sau manh tràng:

  • Gặp 20-25% các trường hợp VRT.
  • Bn đau lệch ra phía sau, trên mào chậu bên phải, đôi khi đau ở hố TL phải. Cho bn nằm nghiêng sang trái, sờ nắn thấy đau và pưtb ở trên cánh chậu phải
  • HCP chướng nhẹ, phản ứng ko rõ rệt.
  • Trong nhiều trường hợp có pư viêm cơ đái chậu phải. Bn đau khi gấp đùi vào bụng do co cứng của cơ đái chậu . Trong trường hợp này cần cđpb với viêm cơ đái chậu
  • Đôi khi phải pb với cơn đau quặn thận bằng cách tìm HC trong nước tiểu, SÂ hệ tiết niệu và chụp Xquang niệu tĩnh mạch

1.2. VRT quanh rễ mạc treo: Do RT viêm dính vào các quai ruột do đó có bh sớm của TR:

  • Đau bụng cạnh rốn bên phải hoặc đau quanh rốn.
  • Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện.
  • HCNK (+)
  • Bụng chướng, quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bò.
  • Chụp bụng KCB : có hình mức nước mức hơi
  • Chỉ có mổ mới kđ được giả thuyết đó

1.3. VRT dưới gan:  RT dài hoặc manh tràng còn dính dưới gan.

  • Đau và pưtb khu trú ở dưới sườn phải kèm với sốt
  • Bệnh cảnh LS giống VTM cấp, nên cần cđpb với VTM cấp bằng SÂ gan mật( túi mật bt ) và XQ bụng KCB
  • Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ vì cả 2 nn đó đều có chỉ định mổ cấp cứu

1.4. VRT trong tiểu khung:

  • Hay gặp ở nữ giới.
  • Đau và pưtb thường ở vùng thấp của HCP hoặc vùng trên xương mu.
  • Thường có dh về tiết niệu kèm theo: đái rắt, đái buốt, đái khó thậm chí bí đái ở người già nên dễ nhầm với bệnh lý TN
  • Trong gđ đầu ít khi có dh về trực tràng như: mót rặn, ỉa nhày, ỉa lỏng. Các dh này chỉ xh khi hình thành áp xe ở tiểu khung
  • Thăm trtràng, ÂĐ: Túi cùng Douglas đau, đôi khi sờ thấy thành phải trực tràng dầy lên và đau khi để muộn đã thành áp xe

Do vậy, đv thể VRT ở khung chậu nhiều khi cần phải cđpb với các bệnh lý TN và VPP ở PN

1.5. VRT ở hố chậu trái:

  • Giống như VRT điển hình nhưng các triệu chứng ở bên trái: Đau ở HCT, phản ứng thành bụng vùng HCT
  • Nghe tim, chụp XQ bụng giúp ích cho việc phát hiện tình trạng đảo ngược phủ tạng. NS ổ bụng để cđ và cắt RT là một chỉ định tốt nhất
  1. Theo tuổi và cơ địa:

2.1 .Trẻ em:

  • VRT ở TE hay gặp thể NĐ và tiến triển rất nhanh đến VPM vì thành ruột thừa mỏng, mạc nối lớn chưa phát triển, sức đề kháng kém
  • Cđ thường muộn do khó khám và các trc ko rõ ràng, dễ nhầm lẫn với các bệnh khác.
  • Biểu hiện:
    • Đau bụng:
      • Rất khó xđ vị trí đb, tc đau cũng khác thường, có thể đau cơn, cách quãng.
      • Đau làm trẻ quấy khóc, giẫy giụa, kêu la
    • Rối loạn tiêu hóa: Nôn nhiều, ỉa lỏng, biếng ăn
    • Dấu hiệu NT rõ: sốt cao, toàn trạng suy sụp rõ, dh mất nước
  • Khám bụng: khó vì trẻ quấy khóc, ko hợp tác. Dh pưtb ko rõ, thường chỉ thấy khi ấn vào HCP làm trẻ đau, khóc thét, hất tay thầy thuốc ra hoặc đau khi ấn sâu vào bụng HCP và nhấc tay đột ngột lên
  • Chụp XQ bụng KCB ct thấy một vài quai hồi tràng giãn hơi hoặc 1 vài mức nước – hơi ở HCP. Tn, dấu hiệu XQ cũng không đặc hiệu và không thay thế được thăm khám ls

+ ở trẻ dưới 1 tuổi, thường chỉ chẩn đoán được ở giai đoạn đã có VPM

+ ở trẻ từ 1 – 3 tuổi, tỷ lệ VPM cũng vào khoảng 50%

Chính vì thế mà tỷ lệ tử vong của VRT ở trẻ nhỏ vẫn còn cao. Do đó cần phải khám LS và TD chặt chẽ diễn biến của bệnh để cđ

  • Cđ pb: viêm phổi, lồng ruột, viêm ruột, sốt virus

2.2.VRT thể nhiễm độc:

  • Ít gặp, thường gặp ở TE
  • Theo kinh điển trc LS ko tương xứng với tình trạng toàn thân, trc thực thể nghèo nàn
  • Tình trạng NT-NĐ: sốt cao 39-40oC, hốc hác, M nhanh, HA tụt, thở nhanh nông, vã mồ hôi, chân tay lạnh. Ct có nôn máu, ỉa phân đen, chấm xuất huyết và mảng XHDD
  • Dấu hiệu đb HCP rất nhẹ, kocó phản ứng và co cứng tb
  • Tiên lượng rất nặng và tỷ lệ tử vong cao

2.3.Người già:

  • Ở người già trên 60 tuổi, tỷ lệ VRT hoại tử và VRT vỡ có tỷ lệ cao( 10% – 15% ) do cđ muộn và do mạch máu ở người già xơ vữa, dễ tắc mạch
  • Bệnh cảnh LS thường ko điển hình, đb và pưtb ko rõ do khối cơ thành bụng nhão, ko sốt hoặc sốt nhẹ.
  • 2 bệnh cảnh LS thường gặp:
  • VRT thể giả u: Khám thấy 1 khối u ở HCP, giới hạn tương đối rõ, dễ nhầm với u manh tràng. Thể LS này là do VRT muộn, ko cđ được, đôi khi do điều trị KS. KQ là mạc nối, các quai ruột xq dính kết và bao bọc RT lại tạo ra hình thể giả khối u
  • VRT thể giả tắc ruột: bệnh cảnh tắc ruột có sốt do sức đề kháng kém, cđ muộn, nhiễm khuẩn lan ra PM gây liệt ruột cơ năng

Chính các ytố đó làm cho tl của VRT ở người già nặng lên và có tlệ TV cao hơn ở người trẻ

2.4.Phụ nữ có thai: do TC ngày càmg to lên gây thay đổi vị trí RT.

  • Trong 3 tháng đầu:
    • Trc LS giống thể điển hình, chú ý cđpb biệt với GEU, doạ sảy thai, VTM …
    • Dễ bỏ qua do trùng với các trc TN: nôn, buồn nôn, chán ăn, sốt nhẹ
  • Những tháng sau, RT bị đẩy lên cao:
    • Bn nằm nghiêng trái, RT về lại vị trí bình thường.
    • Bn nằm ngửa, ấn HCT và đẩy khối thai về bên phải chạm vào RT viêm gây đau.
  • Dấu hiệu co cứng và pưtb không rõ vì: bụng mềm hơn do nội tiết tố Progesteron tđổi:
    • Nếu có VFM thì ở phụ nữ mang thai thường là VFM toàn thể do TC co bóp.
    • VRT/phụ nữ có thai dễ dẫn đến sảy thai, càng dễ hơn khi có VFM

 Chẩn đoán phân biệt

  1. Các nn gây đau bụng cấp:
  2. Sỏi NQ phải và viêm bể thận cấp:
  • Cần phải phân biệt với VRT sau manh tràng.
  • Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn, xuyên từ thắt lưng xuống vùng bẹn.
  • Siêu âm hệ tiết niệu và chụp Xquang hệ tiết niệu ko chuẩn bị, chụp UIV phát hiện sỏi NQ, đài bể thận, NQ giãn.
  • Xét nghiệm nước tiểu tìm BC, HC.

2.Viêm PM do thủng dạ dày

  • Cơn đau khởi phát đột ngột, như dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng.
  • Co cứng khắp bụng chủ yếu là vùng trên rốn.
  • Chụp bụng ko chuẩn bị: liềm hơi
  • Tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng.
  1. VTM cấp:
  • Đau dưới sườn phải, sốt, rét run.
  • Ấn DSP đau, có phản ứng, ct sờ thấy túi mật to.
  • Siêu âm: Thành túi mật dầy, có thấy sỏi ở OMC, túi mật.
  1. Viêm túi thừa Meckel:
  • Thường gặp ở trẻ em.
  • Bệnh cảnh LS giống VRT or viêm PM ruột thừa.
  • Trong ts có thể có những đợt ỉa phân đen or bán tắc ruột.
  • Thường chỉ cđ được trong mổ, RT bình thường, ktra hồi tràng 1 cách hệ thống để tìm tổn thương túi thừa Meckel.
  1. Viêm hạch mạc treo:
  • Thường gặp ở trẻ em.
  • Bệnh cảnh lâm sàng giống VRT cấp, chỉ chẩn đoán được trong mổ.
  1. U manh tràng:
  • Cần phân biệt với áp xe ruột thừa ở hố chậu phải
  • Thường có hội chứng tắc ruột ko hoàn toàn (HC Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táo bón).
  • Chụp X quang khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết ko đều ở manh tràng.
  • Soi đại tràng ống mềm giúp khẳng định chẩn đoán.
  1. Viêm đoạn cuối hồi tràng:
  • Bệnh thường gặp ở người trẻ.
  • Dh lâm sàng giống VRT cấp, thưòng có ỉa chảy.
  • Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ.
  1. Bệnh sản phụ khoa:

– GEU vỡ:

+ Bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt: Thường là chậm kinh.

+ Ra máu âm đạo.

+ Đau bụng vùng hạ vị sau đó có đau trội lên.

+ Hội chứng mất máu cấp

+ Thăm âm đạo : máu nâu đen, túi cùng phồng đau.

+ XN: HCG (+)

+ Chọc do ổ bụng thấy có máu đen ko đông.

+ Siêu âm: Khối chửa ngoài tử cung, tử cung rỗng, Douglas có dịch

– U nang BT xoắn :

+ Đau bụng dữ dội dưới rốn.

+ Toàn thân choáng váng, HA tụt.

+ Sờ thấy khối ở vùng dưới rốn.

+ Thăm âm đạo: Sờ thấy khối u, di động, ấn đau chói.

+ Siêu âm: Thấy rõ khối u cạnh tử cung.

– Viêm mủ vòi trứng:

+ Đau bụng liên tục 2 bên hố chậu.

+ Toàn thân : sốt cao 39-40 C

+ Âm đạo ra nhiều khí hư, thối.

+ Siêu âm: Dịch ở túi cùng, phần phụ 2 bên to hơn bình thường.

– Vỡ các nang cơ năng: Vỡ nang hoàng thể, nang Degraff.

– Doạ sảy thai:

+ Bệnh nhân có thai 3 tháng đầu.

+ Đau bụng, có cơn co tử cung.

+ Ra máu âm đạo

2 Các nguyên nhân nội khoa

  1. Viêm phổi:
  • Viêm thùy đáy phổi phải có thể gây đb bên phải kèm theo sốt dễ nhầm với VRT nhất là đối với trẻ em.
  • Chụp X quang phổi: đám mờ hình tam giác, đỉnh quay về rốn phổi.
  1. Sốt phát ban:
  • Trong TH sốt phát ban, có thể có đau HCP và sốt cao khi có dh phát ban ở da từ 24-48h nên dễ nhầm với VRT cấp.
  1. Viêm gan virus:
  • Đau ở dưới sườn P, hoặc HCP, kèm theo sốt nhẹ trong giai đoạn chưa có vàng da dễ nhầm với VRT.
  • Xét nghiệm tìm KN HbsAg, men gan (GOT, GPT), bilirubin trong máu.

 

Câu 2: Xử trí VRT

  1. Nguyên tắc:

  • Khi đã chẩn đoán là VRT cấp thì chỉ có 1 pp điều trị duy nhất là mổ
  • Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
  • Không được bỏ sót tổn thương viêm của ruột thừa.
  • Không được điều trị ks vì ks ko làm khỏi VRT mà chỉ làm thay đổi bh ls, bệnh vẫn tiến triển thành VPM, áp xe tồn dư trong ổ bụng, làm bn suy kiệt dần. KS chỉ được sử dụng nhằm mđ dự phòng trước mổ
  1. Tiến hành:

  • Các phương pháp vô cảm:

+ Gây mê NKQ.

+ Gây tê tuỷ sống: Hay được sử dụng.

+ Gây tê tại chỗ từng lớp.

  • Có thể cho kháng sinh dự phòng trong mổ.
  • Đường rạch:

* Da :

+ Đường Mac Burney : Đường vuông góc với điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường    nối GCTT đến rốn. Đường rạch dài 6-8 cm

+ Ưđ : . Không cắt ngang các thớ cơ của thành bụng. Sẹo vững chắc sau mổ, ít bị thoát vị.

+ Nđ: Dễ bị NT. Khó mở rộng lên trên hoặc xuống dưới khi cần.

* Cơ chéo lớn: Song song với đường rạch da.

* Cơ chéo bé: Vuông góc đường rạch da.

* Mở mạc ngang vào phúc mạc.

  • Đánh giá tổn thương:

+ Tìm ruột thừa: Nơi gặp nhau của 3 dải cơ dọc ở manh tràng.

+ Đánh giá ruột thừa: Xung huyết, căng mọng, có giả mạc hay thủng.

+ Đánh giá tình trạng ổ bụng:  Có dịch thì lấy làm XN và làm KSĐ

+ Đánh giá thành MT tại gốc RT: Mềm mại / phù nề, tổ chức dòn hay mủn nát.

  • Cắt ruột thừa:

+ Xuôi dòng: Cắt mạc treo RT trước, cắt ruột thừa sau.

+ Ngược dòng: Cắt ruột thừa trước, cắt mạc treo RT sau.

+ Vùi hay ko vùi gốc RT:

. Nếu thành MT mềm mại thì vùi gốc RT.

. Nếu thành MT phù nề, tổ chức dòn / mủn nát thì chỉ thắt hoặc khâu kín gốc RT. Nếu khâu kín khó khăn tiên lượng ct dò MT thì đưa MT ra ngoài thành bụng hoặc đặt sonde vào mỏm cắt và đính vào thành bụng chủ động dẫn lưu MT.

  • Tìm, cắt túi thừa Meckel:

+ Cách hồi manh tràng 60-80 cm, ở bờ đối diện bờ mạc treo.

+ Cắt theo hình nêm hoặc cắt đoạn ruột nếu to quá.

  • Lau rửa ổ bụng
  • Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

Cắt RT bằng Nội Soi:

Ngày nay dùng pp mổ NS để cắt RT đang được sử dụng rộng rãi và cho KQ cũng rất tốt.

Ngoài vđ thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, tránh được NT vết mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, mổ cắt ruột thừa bằng nội soi có ưu điểm nổi bật trong các trường hợp VRT khó chẩn đoán, VRT ở vị trí bất thường.

  1. Theo dõi sau mổ:

  • 24h đầu: Bc chảy máu, cần theo dõi M, HA, toàn trạng, chướng bụng
  • Sau 24h: Theo dõi nhiệt độ, tình trạng bụng và vết mổ (toác, nhiễm trùng, thoát vị hay không).
  • KS sau mổ.
  • Cắt chỉ: Sau 7 ngày, chỉ định cắt sớm hơn nếu có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ.
  1. Xử trí một số thể lâm sàng khác của VRT:

– VRT trong tiểu khung:

+ Đường mổ giữa hoặc dưới rốn.

+ Cắt ruột thừa.

+ Lau sạch ổ bụng, đóng bụng, ko cần dẫn lưu Duoglas.

– VRT dưới gan:

+ Đường rạch ngoài cơ thẳng to bên phải.

+ Cắt ruột thừa, đóng bụng một lớp, khâu da thưa.

– Áp xe ruột thừa:

+ Dẫn lưu ngoài phúc mạc

+ Không cắt ruột thừa ngay.

+ Cắt ruột thừa thì 2 sau 3 tháng.

– VFM ruột thừa

+ Gây mê NKQ, kháng sinh đồ trong mổ.

+ Đường rạch giữa dưới rốn hay cạnh giữa bên phải.

+ Cắt ruột thừa vùi hoặc ko vùi

+ Lau rửa ổ bụng thấm sạch, xếp lại ruột

+ Dẫn lưu để 3 ngày.

+ Thành bụng đóng 1 lớp da hở.

+ Cắt chỉ dưới nút buộc ngày thứ 15

+ Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc tốt)

 

Câu 3: Chẩn đoán và xử trí các biến chứng của VRT

 

Đại cương:

  • VRT cấp có thể tự khỏi hoặc tiến triển đến giai đoạn có biến chứng
  • Các bc này có thể xuất hiện sớm do VRT tiển triển nhanh nhưng thường là do chẩn đoán muộn
  • Có rất nhiều nn dẫn đến chẩn đoán muộn

+  Bệnh nhân đến viện muộn

+ Biểu hiện LS không điển hình, vị trí RT lạc chỗ hoặc nhiều khi là do điều trị KS đã làm thay đổi bh LS của VRT

  • Bệnh giảm hoặc hết đau nhưng sau đó đau trở lại, nặng hơn trước: Đó là biểu hiện có biến chứng
  • Các biến chứng của VRT có thể gặp trước hoặc sau mổ

 

A-Biến chứng trước mổ:

3 BC hay gặp nhất của VRT là: VPM, abces ruột thừa và đám quánh RT.

  1. Viêm phúc mạc do VRT:
  • Đây là bc nặng nhất của VRT để muộn mà nn do:
    • Các thể lâm sàng không điển hình.
    • Bn chủ quan dùng KS khi thấy có sốt, đến viện muộn và ruột thừa đã vỡ
    • Chẩn đoán nhầm
    • Do điều kiện bn ở xa nơi có thể phẫu thuật được
  • Có 3 hình thái LS:
    • VPM tức thì: Thông thường thì sau 48-72 giờ VRT ko được xử trí sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây VPM toàn thể. Trước khi vỡ có 1 gđ các dấu hiệu giảm đi đánh lừa bn mà thầy thuốc tưởng là khỏi. Hình thái VPM này thường gặp nhất
    • VPM thì 2: VRT tạo thành áp xe RT, vỡ áp xe gây VPM toàn thể
    • VPM thì 3: VRT –> Đám quánh ruột thừa –> áp xe ruột thừa –> VPM

Tất cả các thể trên đều có triệu chứng của VFM do VRT. Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng LS và CLS sau:

 

  1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Lâm sàng:

  1. a) Cơ năng:
  • Đb lúc đầu ở HCP, sau đó có gđ dịu đi, vài ba ngày sau đau lan khắp ổ bụng, đau tăng lên dữ dội là lúc RT vỡ
  • Nôn, buồn nôn.
  • Bí trung đại tiện và bụng trướng dần lên do liệt ruột cơ năng, ở TE có thể có ỉa lỏng
  1. b) Toàn thân:
  • HCNT rõ: Sốt cao 39-40 C, sốt liên tục, môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi.
  • Nếu muộn hơn HCNĐ có khi xảy ra: vẻ mặt hốc hác, lơ mơ, mất nước, thiểu niệu hoặc vô niệu, thở nhanh nông, mạch nhanh, HA tụt, tiểu ít
  1. c) Thực thể:
  • Nhìn: Bụng chướng, ít di động theo nhịp thở.
  • Sờ:
    • cưpm toàn bụng
    • ấn đau khắp bụng nhiều hơn ở HCP
    • pưtb toàn bộ ôb, rõ nhất HCP
    • ct co cứng ở HCP
    • nếu để muộn quá thành bụng nề có dấu hiệu lõm ngón tay.
  • Gõ: Đục vùng thấp (ở 2bên hố chậu và hạ vị).
  • Nghe: mất tiếng nhu động ruột do liệt ruột cơ năng
  • Thăm trực tràng hoặc âm đạo:

+ Thăm trực tràng: Cơ thắt hậu môn nhẽo

+ Túi cùng Douglas phồng và rất đau.

1.2. CLS:

– Xét nghiệm máu:

+ BC tăng cao >10.000/mm3, chủ yếu BCĐNTT >80%

+ Máu lắng tăng.

+ Nếu có tình trạng nhiễm độc: Ure, creatinin tăng.

– X quang bụng KCB :

+ Có dấu hiệu của tắc ruột cơ năng

+ Quai ruột giãn( cả ruột non và đại tràng )

+ Ổ bụng mờ vùng thấp do có dịch, mủ trong ổ bụng

+ Không có liềm hơi.

– Siêu âm ổ bụng:

+ Ổ bụng có dịch tự do, đặc biệt là ở HCP và túi cùng Douglas

+ Có hình ảnh ruột thừa viêm.

+ Gan mật, phần phụ (nữ) bình thường.

  1. Chẩn đoán phân biệt:

2.1. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng:

–  Thường có TS loét dạ dày tá tràng.

–  Đau bụng đột ngột trên rốn, đau như dao đâm, đau liên tục.

–  Bụng co cứng như gỗ.

–  Gõ mất vùng đục trước gan.

–  Thăm trực tràng: Túi cùng phồng đau

–  X quang chụp bụng ko chuẩn bị có liềm hơi.

2.2.  VPM mật: Đặc biệt do VTM hoại tử.

– Có tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) tái đi tái lại nhiều lần:

+ Đau dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải.

+ Sốt nóng, sốt rét, đôi khi rét run.

+ Da niêm mạc lần này có thể ko vàng. Nếu có thì dễ phân biệt

–  Túi mật khám căng to

–  Pưtb  và cưpm rõ nhiều ở DSP và HCP

–  Siêu âm:

+ Quanh túi mật và khoang Morrison có nhiều dịch

+ Thành túi mật dày, dịch mật đục.

+ Sỏi trong túi mật hoặc ko, ct thấy sỏi trong OMC, ĐM trong và ngoài giãn.

2.3. Viêm tụy cấp:

–  Thường gặp ở người béo sau bữa ăn thịnh soạn.

–  Đau vùng trên rốn, đau lan ra sau lưng.

–  Khám thấy bụng co cứng, pưtb vùng trên rốn, ấn điểm sườn lưng đau.

–  Amylase máu và nước tiểu tăng.

–  Siêu âm tuỵ to có dịch xung quanh.

3.4. Viêm phúc mạc do viêm phần phụ :

–  Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ.

–  Đau bụng 2 bên hố chậu, xuyên ra thắt lưng.

–  Sốt cao dao động.

–  Ra nhiều khí hư, hôi.

–  Thăm âm đạo thấy phần phụ 2 bên to hơn bình thường, túi cùng 2 bên   phồng đau.

–  Siêu âm: Túi cùng Douglas nhiều dịch, phần phụ 2 bên to hơn.

2.5. Áp xe gan vỡ:

–  Đau vùng gan lan xuống HCP.

– Sốt cao dao động.

–  Gan to, rung gan (+), ấn kẽ liên sườn đau.

–  X quang: Bóng gan to, bụng mờ ko có liềm hơi.

–  Siêu âm: ổ áp xe trong gan, khoang Morrison, Douglas nhiều dịch.

2.6. Thủng ruột thương hàn:

–  Sốt kéo dài.Toàn trạng lơ mơ, nhiễm trùng nhiễm độc rõ.

–  Phản ứng huyết thanh dương tính.

2.7. Viêm túi thừa Meckel vỡ:

–  Có thêm dấu hiệu đi ngoài phân đen.

–  Có thể có dấu hiệu tắc ruột

  1. Xử trí:

3.1. Nguyên tắc:

–  Mổ càng sớm càng tốt

–  Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ

3.2. Tiến hành:

– HSTC đặc biệt bn có thể trạng yếu, NK và suy đa phủ tạng:

+  Đặt đường truyền 1 trung ương, 1 ngoại vi.

+  Sonde dạ dày hút liên tục.

+  KS truyền TM: Phổ rộng, kết hợp Aminoside + b Lactam và chống VK kỵ khí Metronidazone.

+  Bồi phụ nước và điện giải, dinh dưỡng nâng cao thể trạng.

– Mổ:

+  Gây mê NKQ, giãn cơ tốt

+  Đường mổ rộng rãi: thường dùng đường trắng giữa trên dưới rốn

+  Đánh giá tình trạng ôb, lấy dịch ổ bụng nuôi cấy tìm VK và làm KSĐ.

+ Tìm và cắt RT: Có thể vùi nếu manh tràng tương đối mềm mại, nếu RT mủn và manh tràng mủn thì dẫn lưu manh tràng.

+ Tìm và cắt túi thừa Meckel.

+  Lau rửa ổ bụng, đặc biệt 2 bên hố chậu, thấm sạch, xếp lại ruột.

+  Đặt dẫn lưu HCP, túi cùng Douglas.

+  Đóng bụng 1 lớp để da hở.

3.3. Theo dõi sau mổ :

–  Kháng sinh toàn thân 7 ngày.

–  Theo dõi chặt chẽ: M, HA, T.

–  Tiếp tục bồi phụ đảm bảo cân bằng nước điện giải.

–  Nuôi dưỡng qua đường TM

–  Theo dõi biến chứng tim mạch, thận, hô hấp …

–  Cắt chỉ sau 2 tuần

–  Khâu da thì 2 khi tổ chức hạt mọc đẹp

 

  1. Áp xe ruột thừa:

 

  • Áp xe RT hay còn gọi là VPM khu trú xuất hiện sau VRT cấp ít ngày do VRT mủ vỡ được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành một ổ mủ, biệt lập với ổ PM tự do
  • RT ct nằm ở nhiều vtrí knhau trong ôb nên cũng có nhiều hthái áp xe RT khác nhau.
  • Nếu ko được đtrị ổ áp xe ct vỡ vào các tạng rỗng xq hoặc vỡ vào ôb gây VPM toàn thể.
  1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Lâm sàng :

  1. a) Cơ năng:

– Đau bụng giống như VRT trước khi vào viện 3-4 ngày, đau không giảm mà khu trú lại và đau sâu ở HCP.

–  Nôn, buồn nôn.

  1. b) Toàn thân: HCNT (+), sốt cao dao động.
  2. c) Thực thể: Tuỳ thuộc vào vị trí ổ áp xe:
  • Áp xe RT ở HCP:

+ Khám thấy khối ở HCP, kt tuỳ theo, bờ trong rõ, bờ ngoài liên tục với GCTT phải (mào chậu), ko di động, mật độ mềm bùng nhùng, ấn vào bệnh nhân đau chói.

+ Nếu đến muộn: thành bụng HCP tấy đỏ, phù nề, sưng, nóng chứng tỏ ổ áp xe sắp vỡ được đính vào thành bụng, cần phải chọc DL sớm.

  • Áp xe RT ở sau manh tràng:

+ Bn nằm ngửa ko duỗi chân phải được vì ổ áp xe gây viêm cơ đái chậu nên khi duỗi  chân gây đau.

+ Khám HCP có cảm giác một khối sâu, không rõ ranh giới.

+ Khám hố thắt lưng : Bn nằm nghiêng trái.

. Sờ hố TL trái thấy khối phồng, căng, đầy, ấn vào đau chói.

. Nếu nghi ngờ chọc dò dưới hdẫn của SÂ, vị trí chỗ phồng nhất, gần tbụng nhất để cđpb với áp xe cơ đái chậu : nếu mủ thối là áp xe RT, nếu ko thì áp xe cơ đái chậu.

  • Áp xe RT ở trong ổ bụng:

+ Ví trí ở giữa bụng.

+ Có dấu hiệu tắc ruột hoặc bán tắc ruột

+ Sờ thấy khối cạnh rốn phải, xa thành bụng, ranh giới rõ, ko di động, ấn vào rất đau.

+ X quang : Dấu hiệu tắc ruột thấy nhiều mức nước mức hơi.

  • Áp xe RT ở tiểu khung:

+ Dấu hiệu kích thích bàng quang : Đái buốt đái rắt.

+ Dấu hiệu kích thích trực tràng: hội chứng giả lỵ, đi ngoài chỉ nhày không có máu.

+ Chủ yếu đau trên xương mu.

+ Sờ thấy khối vùng thấp hơn HCP hoặc ở trên xương mu, mật độ mềm, ấn vào đau chói.

+ TR, TV: Cơ thắt hậu môn nhẽo, Douglas phồng đau, sờ thấy khối mềm ấn đau, lệch sang bên phải.

1.2. Cận lâm sàng:

  • CTM:

+ BC tăng chủ yếu ĐNTT.

+ VSS tăng.

  • SÂ: Rất quan trọng để xđ vị trí ổ áp xe, hình ảnh thấy một khối loãng âm tương ứng với vị trí sờ thấy trên LS.
  • XQ bụng KCB: Hình ảnh tắc ruột hoặc bán tắc ruột, nhiều mức nước mức hơi.
  • XQ thụt baryt: Chẩn đoán pb với khối u ở manh tràng.
  1. Chẩn đoán phân biệt:

–  Viêm cơ đái chậu

–  Viêm cơ thành bụng (cơ chéo lớn):

–  U manh tràng

–  U đại tràng phải

–  Áp xe quanh túi mật

  1. Xử trí:

3.1. Nguyên tắc :

  • Đây là một cấp cứu có trì hoãn.
  • Sử dụng kháng sinh và dẫn lưu ổ áp xe ra ngoài phúc mạc.
  • Trong trường hợp sau thì cần mổ cc ngay: ổ áp xe to, đau nhiều, doạ vỡ trong ổ bụng.

3.2. Tiến hành :

  • Với các ổ áp xe mà thành của ổ áp xe đã dính vào tb thì dẫn lưu ổ áp xe ngoài PM, hoặc dẫn lưu áp xe qua da dưới sự hướng dẫn của SÂ or cắt lớp vi tính
  • Đv ổ áp xe ở HCP: rạch da song song cung đùi dài 6-8 cm, trong GCTT 1cm, cách cung đùi 2cm
  • Đv ổ áp xe sau MT: chọc dò trước rồi rạch song song cách mào chậu 3 cm, đến mạc ngang bóc tách sát tới ổ áp xe, khi vào ổ áp xe thì hút mủ, dùng ngón tay phá hết ngóc ngách của ổ, đặt dẫn lưu to khoảng 4-5 ngày cho đến khi hết mủ.
  • Đv ổ áp xe trong tiểu khung: Dẫn lưu qua thành trước của trực tràng (với nữ có thể qua thành sau của âm đạo).
    • Thụt tháo, thông đái trước
    • Nằm ở tư thế sản khoa.
    • Gây mê tốt (có thể gây tê tuỷ sống).
    • Nong hậu môn và lau sạch hậu môn trực tràng
    • Chọc dò qua thành trước trực tràng nơi thấy phông nhất
    • Dùng dụng cụ theo kim chọc thủng thành trực tràng vào ổ.
    • Lấy sonde to hút mủ và dẫn lưu ổ áp xe, cố định sonde ở đùi

 

– Cho dùng kháng sinh tốt.

– Hẹn bn sau khoảng 3 tháng đến mổ phiên để cắt RT.

  • Với các ổ áp xe nằm ở giữa mạc treo ruột, không dính với thành bụng:

+  Cần mổ cấp cứu ngay.

+  Chèn gạc cẩn thận, cách ly ổ mủ với ổ bụng.

+  Phẫu thuật qua ổ phúc mạc.

+  Lấy bằng được ruột thừa.

+  Dẫn lưu.

 

III. Đám quánh ruột thừa:

  • Khi RT viêm, pư tự vệ tại chỗ của cơ thể là gây viêm dính, giới hạn quá trình viêm, ko cho lan tràn vào ổ bụng tự do, khối dính gồm các quai ruột, mạc nối lớn bao bọc RT lại
  • Diễn biến của ĐQRT có thể khỏi hoàn toàn, cũng có thể dẫn tới áp xe hóa rồi vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể.
  1. Chẩn đoán:
  • Cn: ban đầu có các trc như VRT sau đó giảm dần, nhưng không hết hẳn
  • Toàn thân: mệt mỏi, các dh NT giảm đi, sốt nhẹ
  • Thực thể: HCP có một mảng cứng, ko rõ ranh giới, hơi gồ lên, ấn vào đau nhẹ.
  • SÂ ổ bụng: ko thấy hình ảnh của áp xe, hình ảnh bia or đường ray xe lửa
  • CTM: BC tăng cao chủ yếu là ĐNTT
  • Pb với u MT: Chụp hoặc soi ĐT
  • Db: tự khỏi hoặc khi có đau tăng lên, sốt cao, ấn vào đau chói, chọc vào có mùi thối thì đám quánh RT đã bị áp xe hoá và xử trí như áp xe RT
  1. Xử trí: Đây là t.h VRT duy nhất ko phải mổ ngay
  • Bn vào viện, dùng KS liều cao đến khi hết đau, hết sốt.
  • Cho ra viện hẹn 6 tháng sau đến mổ lại cắt RT
  • Dặn dò bn: nếu đau và sốt lại bất cứ lúc nào phải đến viện ngay để mổ cc vì RT có thể bị áp xe hoá.

 

B-Biến chứng sau mổ:

 

  1. Biến chứng sớm:
  2. Chảy máu:

– Theo dõi chặt trong vòng 24h đầu đặc biệt 6h đầu.

– Chảy máu trong ổ bụng:

+ Nguyên nhân do tuột chỉ buộc gốc ruột thừa, rễ mạc treo.

+ Hội chứng chảy máu trong, HC, Hem tụt

+ Xử trí: Đem đi mổ lại ngay.

– Chảy máu thành bụng:

+ Nguyên nhân do các mạch ở thành bụng như mạch thượng vị và các mạch khác.

+ Khám: Máu tụ ở thành bụng, có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ hay thoát vị thành bụng.

+ Đắp huyết thanh ấm, nếu vẫn ko cầm thì tiến hành khâu cầm máu.

  1. Áp xe thành bụng: là biến chứng thường gặp nhất. Tỷ lệ áp xe thành bụng tăng dần lên theo giai đoạn bệnh( 5% đối với VRT xuất tiết, lên tới 35%-80% với VRT thủng ). Việc sử dụng KS dự phòng đã làm giảm tỷ lệ áp xe thành bụng

 

  1. Nhiễm trùng vết mổ, thành bụng:

– Nếu vết mổ tấy đỏ, phải cắt chỉ cách quãng hoặc toàn bộ, thay băng hàng ngày, dùng kháng sinh.

– Nếu có biểu hiện sắp bục vết mổ: Kiểm tra xem có VFM hay áp xe tồn dư trong ổ bụng hay ko, nếu có phải dẫn lưu ổ bụng. Cắt bỏ phần da và thành bụng nhiễm khuẩn đến chỗ da lành, đóng bụng 1 lớp để da hở.

– Nếu do vi khuẩn yếm khí: Phải mở rộng vết mổ, dùng KS liều cao.

 

  1. Viêm phúc mạc:

– Viêm phúc mạc khu trú:

+ Do mủ chưa được lau sạch, hoặc bục gốc ruột thừa

+ HCNT rõ, có khi có hội chứng tắc ruột hoặc bán tắc ruột, nếu còn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoặc dịch tiêu hoá chảy ra ngoài.

+ Khám: Khối khu trú HCP, ấn đau.

+ Siêu âm : Hình ảnh ổ áp xe ở HCP.

+ Xử trí : Mổ ngay làm sạch ổ áp xe, gỡ dính, lập lại lưu thông đường tiêu hoá, lau sạch lại ổ bụng.

– Viêm phúc mạc toàn thể:

+ Là 1 biến chứng nặng

+ Nguyên nhân là do bục mỏm ruột thừa. Bục mỏm ruột thừa ít khi do tuột chỉ buộc mà chủ yếu là do quá trình hoại tử do nhiễm khuẩn từ ruột thừa lan sang đáy manh tràng

Khâu vùi hay không khâu vùi không làm thay đổi tỷ lệ bục mỏn ruột thừa

Để đề phòng biến chứng này nên mở thông manh tràng khi đáy manh tràng      và gốc ruột thừa mủn nát

+ Chẩn đoán thường khó và muộn

+ Cần phải mổ lại sớm và hồi sức tích cực sau mổ

  1. Rò manh tràng:

– Manh tràng dính sát vào thành bụng, dò qua đây làm dịch tiêu hoá và phân trực tiếp ra ngoài không gây nên VFM. Chụp cản quang đường rò để khẳng định chẩn đoán

– Nếu bệnh nhân đi ngoài được, ruột lưu thông tốt, dò manh tràng sẽ bớt dần và tự khỏi.

– Nếu không tự khỏi sau 6 tháng: khoét lỗ rò manh tràng và đóng lại hoặc cắt đoạn manh tràng không bình thường, thậm chí cắt sát hoặc dưới vàn Bauhin rối cắm hoặc nối hồi tràng với đại tràng.

  1. Biến chứng do gây mê: Thường bệnh nhân đau đầu.

 

  1. Một số biến chứng khác: Nhiễm trùng huyết, lồng ruột …

 

  1. Biến chứng muộn:
  1. Tắc ruột sau mổ:
  • Tắc ruột có thể xuất hiện sớm sau mổ hoặc xa nhiều năm sau mổ .Tắc ruột sớm thường liên quan đến các ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng

. Tắc ruột xa sau mổ là do dây chằng hoặc dính ruột hình thành sau mổ

 

  • Đau bụng đột ngột từng cơn, cảm giác xoắn vặn, nôn ra thức ăn, nôn xong thì đỡ đau, bí trung đại tiện .
  • Khám thấy: Bụng chướng, dấu hiệu rắn bò, khi có hoại tử ruột có cảm ứng phúc mạc
  • Chụp bụng ko chuẩn bị: Quai ruột giãn, mức nước mức hơi.
  • Xử trí:

+ Hút dạ dày, kháng sinh, bồi phụ nước điện giải.

+ Mổ nên đi lại đường mổ cũ, tìm vị trí tắc ruột.

+ Xử lý nguyên nhân do tắc ruột: Cắt dây chằng, gỡ dính …

+ Làm xẹp ruột trước khi đóng bụng.

+ Sau mổ: Hút dạ dày qua sonde đến khi có trung tiện, tiếp tục bồi phụ nước điện giải và KS.

 

  1. Sa lồi thành bụng:

Tụt cân  là nguyên nhân chính gây sa lồi thành bụng, phải khâu phục hồi thành bụng.

  1. Suy mòn

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm

Suy timSuy tim

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm

Test TKMPTest TKMP

TEST LƯỢNG GIÁ TKMP I. CÂU HỎI NHIỀU LỰA CHỌN Hãy khoanh tròn chữ cái đứng đầu ý đúng nhất trong các câu sau: Câu 1: Bình thường khoang màng