Dinh dưỡng cho bệnh nhân nội khoa

+ Axit béo.

Hầu hết các axit béo được tổng hợp từ gan, nhưng con người cần những men cần thiết để tổng hợp axit béo n – 3 và n – 6.

Nồng độ bình thường trong huyết tương tỷ lệ giữa n – 3 và n – 6 là > 0,4. Nếu thiếu sẽ gây ra tổn thương ở da, tóc, chậm liền sẹo…

+ Carbohydrate:

Có nhiều tổ chức: xương, tiểu cầu, bạch cầu, nhục thân, mắt, thần kinh ngoại vi không thể chuyển hoá được axit béo mà luôn đòi hỏi glucose khoảng 40g/ngày, các tổ chức khác như não cần tới 120g/ngày.

+ Chất khoáng: nưóc và các ion chiếm vai trò quan trọng. Na+: 0,5-5,0g ( 60-150mEq), K+: 2-5g (60-100mEq), Mg⁺⁺: 300-400mg (8-24mEq), Ca⁺⁺: 800­1200mg (5-15mEq), phospho: 800-1200mg (12-24 mEq).

+ Vitamin (yếu tố vi lượng) các ion, cation và vitamin thuộc nhóm tan trong dầu, tan trong nưóc cơ thể đòi hỏi hàng ngày cho chuyển hoá và tổng hợp là cần thiết, những chất này được bổ sung qua thức ăn hoặc trực tiếp từ quá trình tổng hợp.

+ Một số trường hợp đặc biệt.

• Chất khoáng và vitamin ở bệnh nhân rối loạn hấp thu nặng: đối vói bệnh tiểu đường, đại tràng mạn tính cần phải bổ sung khoáng và vitamin hàng ngày theo chỉ tiêu sinh lý.
• Những bệnh nhân giảm tiết nặng dịch dạ dày-ruột: cần tính toán kỹ lưỡng để bổ sung giữ cân bằng nước và điện giải của cơ thể (có bảng hướng dẫn chung).

2.Ước lượng tình trạng dinh dưỡng

Dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và những xét nghiệm.

+ Bệnh sử: dựa vào bệnh nhân và người thân trong gia đình để hiểu.

• Trọng lượng cơ thể: trong 6 tháng bị bênh sẽ giảm cân.

              . Nhẹ: < 5%.

              . Trung bình: > 5-10%.

              . Nặng: > 10%.

• Khẩu vị thức ăn cũng thay đổi do: không ngon miệng, tình trạng trí tuệ, phương pháp chế biến, hội chứng dạ dày-ruột…
• Rối loạn hấp thu.
• Thiếu hụt dinh dưỡng.
• Căng thẳng.
• Tình trạng chức năng.

+ Khám lâm sàng:

• Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI): giảm cân khi BMI < 18,5kg/m², bình thư­ờng 18,5-24,9kg/m²; thừa cân 25-29,9kg/m²; béo độ 1: 30-34,9kg/m²; béo độ 2: 35-39,9kg/m²; béo độ 3: > 40kg/m².

Suy mòn BMI < 14kg/m² nguy cơ tử vong cần vào viện để nuôi dưỡng.

• Teo đét tổ chức: không có mỡ dưói da, cơ vân teo đét.
• Chức năng cơ: từng nhóm cơ không thể kéo dài ra.
• Tình trạng dịch: thiếu hụt gây ra huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, khô da… hoặc thừa dịch gây phù, cổ chưóng.

+ Xét nghiêm cân lâm sàng dựa vào định lượng.

Nồng độ protein huyết tương: albumin, prealbumin, retinol binding protein, transferin.

3.Bổ sung dinh dưỡng qua đường uống và theo đường ruột

• Nguyên tắc chung: nghiên cứu những bệnh gây rối loạn dinh dưỡng do dạ dày-ruột, tá tràng, tụy, đường mật… có những biểu hiên lâm sàng: nôn, buồn nôn, đau, đi lỏng…
• Các dạng thức ăn bổ sung.

+ Chế độ ăn trong bệnh viện: điều hoà, cân bằng các thành phần: chất xơ, chất béo, protein, muối…

+ Xác định công thức bổ sung:

• Công thức dạng đơn bổ sung dung dịch (monomeric): bao gồm các acid amin tự do, axit béo (<5% tổng calo) đây là thức ăn thẩm thấu (550- 650mosm/kg) cho uống để hấp thu qua ruột.
• Công thức (dạng) nửa tạp chất (Oligomeric): là protein thủy phân thành các chuỗi peptit nhỏ và một số axit amin tự do.
• Công thức (dạng) đa chất (Polymeric formilas): protein, axit béo từ sữa, lactose tự do, bảo đảm 16% calo với protein, 55% calo vói carbohydrate, 30% calo với chất béo. Khi bệnh nhân suy thận thì chú ý đến một số điện giải (K+, Mg⁺⁺, phosphat…).
• Dung dịch uống: gồm Na+ và glucose để điều trị những trường hợp mất n­ước và điên giải do rối loạn hấp thu Na+: 90-120 mEq/l.

+ Thức ăn đưa vào ruột: thông qua ống thông qua miệng, mũi khi bị cắt dạ dày, cắt thực quản, cắt đường mật…

• Thòi gian ngắn (< 6 tuần): ống thông đặt qua mũi.
• Thời gian dài (> 6 tuần): khi cắt dạ dày qua nội soi, phẫu thuật cắt dạ dày- đường mật.
• Cách thức cho ăn: nằm đầu cao 30-45° thức ăn dưới dạng dung dịch đặt trong lọ (bình) đưa vào ruột qua ống thông, 20-30ml/giò trong 6 giò, có thể tăng thêm 10ml/giò X 12 giò tùy tình trạng cụ thể nhờ theo dõi: đau bụng, hội chứng ch­ướng bụng…
• Biến chứng:

. Biến chứng cơ học: chảy máu mũi-dạ dày do đặt ống thông gặp 15% trường hợp.

. Tổn thương từ mũi, xoang, viêm phổi…

. Tắc ống thông do thức ăn hoặc cục máu đông hay gặp khi kích thước ống thông < 10 French, nên dùng dịch ngâm 30-60ml rửa mỗi ngày.

. Tăng glucose máu: nuôi dưỡng qua ống thông người đái tháo đường bảo đảm 1000 kcal/ngày, từng đợt bổ sung insulin.

. Viêm phổi.

. Biến chứng dạ dày-ruột hay gặp nhất là đi lỏng.

4.Những phương pháp nuôi dưỡng khác

+ Nguyên tắc chung: nuôi dưỡng < 7 ngày đối với người bệnh bằng những phương pháp thích hợp.

+ Nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch trung ương:

• ống thông: truyền dung dịch áp lực thẩm thấu cao (> 1500 mosm/l) vào tĩnh mạch trung ương, nhưng phải chú ý biến chứng tràn khí phổi.
• Dung dịch dinh dưỡng cao:

. Dung dịch axit amin.

. Dung dịch glucose (dextrose): mỗi gram dextrose cho 3-4 kcal, ít nhất mỗi ngày 150g.

. Lipid 10% (1,1 kcal/ml) 20% (2 kcal/ml) cân đối sao cho năng lượng được cung cấp từ chuyển hoá lipid chiếm 20-30% tổng số năng lượng trong ngày của một người bệnh.

Khi truyền không đuợc vuợt quá 0,11g/kg/giò. Thông thường 0,03-0,05g/kg/giò, không truyền tĩnh mạch dung dịch lipid khi nồng độ triglycerit > 400mg/dl, bệnh nhân béo.

– Biến chứng:

. Biến chứng cơ học:

Do chọc kim vào ống thông gây ra như: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn duỡng chấp màng phổi, tổn thuơng động mạch cánh tay, động mạch dưới đòn, động mạch cảnh, ống thông vào tĩnh mạch cảnh trong, tắc động mạch…

. Biến chứng chuyển hoá:

Thừa dịch, tăng: glucose, triglycerit, Ca⁺⁺ hoặc giảm glucose máu, đặc biệt ở bênh nhân thiểu duỡng, có thai, đái tháo đuòng tiềm tàng, có nhiễm khuẩn…vì vây phải theo dõi chặt chẽ glucose máu, bạch cầu để điều trị.

. Điều trị những bệnh nhân có tăng glucose máu hoặc đái tháo đuòng: khi G > 200mg/dl hoặc có đái tháo đường thì:

Hạn chế dextrose < 200g/ngày.

Cho 0,1 đơn vị insulin cho mỗi gam glucose có trong dịch truyền.

Không truyền các dịch khác có G.

Dùng máy theo dõi tự động G và tự động bổ sung insulin.

. Điều trị nghẽn, tắc động mạch.

Tắc nghẽn động mạch dưới đòn gặp 25-50%, lâm sàng biểu hiện bằng phù ngoại vi, hội chứng tĩnh mạch chi trên hoặc nghẽn động mạch phổi nhất là những người tăng đông máu cần đuợc chụp X quang động mạch phổi hoặc phổi. Phuơng pháp dự phòng là dùng liều thấp warfarin, mà đã có nghẽn tắc động mạch phổi thì dùng liều đầy đủ wafarin để điều trị. Dây truyền các dung dịch nuôi duỡng cần có màng lọc vói kích thuóc lỗ lọc 5pm để ngăn cản những vât tắc nhỏ gây tắc ở mao mạch phổi.

. Biến chứng nhiễm khuẩn: vi khuẩn từ ống thông có thể gây nhiễm khuẩn huyết hay gặp là staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus. Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao ở những nguòi suy giảm miễn dịch (AIDS), điều trị ức chế miễn dịch, điều trị hoá chất gây hạ bạch cầu đa nhân trung tính (< 200) thòi gian dài (> 2 tuần); enterococcus, candida, escherichia coli, pseudomonas, krebsiella, entrobacter, acinetobacter, proteus, xanthomonas để dự phòng ống thông phải đuợc tráng bằng vancomycin 2mg/ml tróc 12 giò, luu ống thông không quá 12giờ/ngày và đợt kéo dài không quá 14 ngày.

. Biến chứng gan-mât: tăng men chuyển amin và phosphatase kiềm, biến đổi mô bênh gan (viêm, hoại tử, nhiễm mỡ, sỏi, xơ…) nhưng lành tính và dễ biến đổi sau 16 tuần, tổn thương đường mật sau 3 tuần truyền tĩnh mạch nuôi duỡng. Vì vậy cần các biện pháp dự phòng và điều trị.

. Bênh xuơng chuyển hoá: gặp sau khi truyền dung dịch nuôi duỡng > 3 tháng, gây đau hoặc gãy xuơng do loãng xương, do độc nhôm kim loại, độc tính vitamin D, cân bằng Ca⁺⁺ âm tính, các biên pháp dự phòng và điều trị là:

Loại bỏ vitamin D parathormone 1,25 hydroxy vitamin D.

Giảm protein < 1,5g/kg/ngày vì protein gây tăng Ca⁺⁺ niệu.

Duy trì Mg⁺⁺ ở nồng độ bình thuờng.

Uống bổ xung Ca⁺⁺ 1-2g/ngày.

Cho Biophosphonate nếu giảm mật độ xương.

+ Truyền dung dịch dinh duỡng theo đuòng tĩnh mạch ngoại vi nên hạn chế vì gây nghẽn tĩnh mạch ngoại vi, đạt truyền nên < 10 ngày yêu cầu:

• Dung dịch hỗn hợp dextrose-lipid cung cấp < 50% tổng số năng lượng của lipid cung cấp.
• 500-1000UI heparin và 5mg hydrocortison sucinat/l.
• Kim truyền 22 hoặc 23 gouge có vỏ bao.
• 5 mg glycerol trinitrat lên trên vị trí truyền.
• Điều chỉnh tốc độ truyền bằng bơm tiêm điên.
• Dung dịch được màng lọc ngăn với lỗ lọc 1-2pm.

+ Truyền tại nhà kéo dài.

Đặt và luu ống thông ở tĩnh mạch dưới đòn.

+ Theo dõi liên tục dinh duỡng: theo đơn cụ thể của thầy thuốc, thuòng truyền mỗi lần cách 8 giờ, theo dõi G, lipit, điện giải, kết hợp lâm sàng để điều chỉnh hợp lý.

5.Nuôi dưỡng bệnh nhân thiếu dinh dưỡng nặng

+ Có những biến chứng của thiểu duỡng nặng.

• Giảm phosphat, kali, magnie: cần mau chóng khắc phục, ví dụ phosphat < 1mg/dl bệnh nhân có thể tử vong nếu cho ăn trở lại.
• Tăng gánh dịch và suy tim ứ trệ.
• Loạn nhịp tim: thuòng gặp nhịp chậm hoặc tử vong đột ngột khi nhanh thất, QT kéo dài.
• Rối loạn dung nạp G: do kháng insulin, khi nuôi dưỡng bằng dung dịch dextrose gây tăng G máu, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.

+ Theo dõi lâm sàng, đánh giá chức năng tim, điên giải máu truóc khi cho ăn lại, dịch bổ sung < 800 ml/ngày, giữ mức tăng trong cơ thể 0,25 kg/ngày hoặc 1,5 kg/tuần. Năng lượng bổ sung 15 kcal/kg tuơng đương bổ sung 100g chất đường, 1,5g protein/kg trọng lượng cơ thể, 60 mEq Na+ (1,5g/ngày), cân bằng phosphat, K+, Mg⁺⁺, theo dõi trọng lượng cơ thể, dịch vào ra, G máu, điên giải hàng ngày suốt thời gian cho ăn trở lại (3-7 ngày đầu) là cần thiết.