HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. ĐẠI CƯƠNG

hẹp van động mạch chủ

hep van dong mach chu

1.1 Khái niệm:

Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ mở không hết trong thì tâm thu, khi diên tích mở < 2cm2, gây rối loạn huyết động trên lâm sàng. Hẹp van động mạch chủ nặng diện tích van bằng 30% bình thường (sấp xỉ 1cm2); hẹp rất nặng khi diện tích van < 0,75cm2.

1.2 Nguyên nhân:

Có nhiều nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ, những nguyên nhân chính là:

–     Thấp tim: các van tim dày lên, xơ hoá dính mép van, bề mặt van xù xì, có thể vôi hoá. Thường kết hợp vói tổn thương ở cả van 2 lá.

–     Vữa xơ động mạch: tổn thương ở nhiều nơi hê động mạch trong đó có động mạch chủ, thức đẩy quá trình vôi hoá ở các lá van động mạch chủ.

–     Thoái hoá van: thường gặp ở người lớn tuổi > 65 tuổi, van động mạch chủ đủ 3 mảnh, mép van không bị dính, van hẹp do gốc van bị vôi hoá làm hạn chế vận động ở van.

–     Van động mạch chủ có 2 lá van, vôi hoá: van động mạch chủ 2 lá van không bằng nhau, lá van phải và lá van trái nối liều nhau tạo thành một đường vôi hoá xẩy ra ở đương nối vòng van và túi van dẫn đến hẹp van.

–     Hẹp van động mạch chủ bẩm sinh: van động mạch chủ một lá van, hình vòm, vôi hoá, van động mạch chủ 2 lá van.

–      Viêm đa khóp dạng thấp (hiếm gặp).

1.3 Sinh lý bệnh:

–     Diên tích van động mạch chủ bình thường 3 – 5cm2. Khi diện tích van giảm < 50% tạo sự chênh áp có ý nghĩa giữa thất trái và động mạch chủ, làm cản trở sự tống máu từ thất trái ra động mạch chủ.

–      Chênh áp giữa thất trái và động mạch chủ bình thường 4 – 6mmHg.

. Hẹp nhẹ: chênh áp < 25mmHg.

. Hẹp trung bình: chênh áp 25 – 50mmHg.

. Hẹp nặng: chênh áp > 50mmHg.

–     Hẹp van động mạch chủ gây phì đại thất trái (dầy đổng tâm thất trái), tăng áp lực tâm trương thất trái, lâu dần gây tăng áp lực nhĩ trái, tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, gây khó thở, phù phổi cấp.

–      Đau thắt ngực do cơ tim bị dày lên, thiếu ôxy do giảm cung lượng tim.

–     Ngất có thể gặp do thiếu máu não hoặc do rối loạn nhịp tim, hoặc block A­V.

2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.1 Triệu chứng lâm sàng:

– Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, đau thắt ngực, ngất.

– Triệu chứng thực thể:

. Triệu chứng thực thể quan trọng nhất là khi nghe tim thấy TTTT ở liên sườn II cạnh bờ ức phải và liên sườn III cạnh bờ ức trái, cường độ mạnh chiếm hết thì tâm thu, thường có rung mưu ở hõm ức. Tiếng thổi lan lên trên xương đòn 2 bên theo hướng đi của động mạch chủ.

. Nếu hẹp dưới van động mạch chủ TTTT thường ở bò trái xương ức, nếu hẹp trên van động mạch chủ TTTT thường ở bờ phải xương ức.

. T1 bình thường. Tiếng T2 mờ.

. Mạch yếu và chậm.

. HA tâm thu thấp.

. Mỏm tim đâp mạnh và lệch trái.

2.2 Cận lâm sàng:

–     Điện tâm đổ: trục điện tim chuyển trái, dày thất trái (tăng gánh tâm thu thất trái: sóng T âm ở V5 ,V6).

–      X quang tim-phổi:

. Quai động mạch chủ giãn (sau chỗ hẹp), cung dưới trái to, bè.

. Phổi ứ huyết khi có suy tim trái.

–     Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định hẹp van động mạch chủ, mức độ hẹp, đánh giá tình trạng lá van và vòng van.

Bình thường biên độ mở van từ 16 – 22mm.

. Hẹp nhẹ: biên độ mở van 13 – 15mm.

. Hẹp trung bình: biên độ mở van 8 – 12mm.

. Hẹp nặng: biên độ mở van < 8mm.

–      Tính mức độ hẹp dựa vào diện tích van động mạch chủ:

. Hẹp nhẹ: diện tích van > 1,5cm2.

. Hẹp trung bình: diện tích van 1 – 1,5cm2.

. Hẹp mức độ nặng: diện tích van < 1,0 cm2.

. Hẹp rất nặng: diện tích van < 0,75 cm2.

–      Phân chia mức độ hẹp dựa vào mức chênh áp qua van động mạch chủ:

. Hẹp nhẹ: chênh áp tối đa < 40mmHg. Hoặc chênh áp trung bình < 20mmHg.

. Hẹp trung bình: chênh áp tối đa 40 – 70mmHg. Hoặc chênh áp trung bình 20 – 40mmHg.

. Hẹp nặng: chênh áp tối đa > 70mmHg. Hoặc chênh áp trung bình > 40mmHg.

–    Tình trạng các lá van: các lá van có thể dày lên, xù xì, co rút, vôi hoá hoặc dính các mép van.

–    Siêu âm giúp đánh giá tình trạng chức năng thất trái: giai đoạn đầu có dày đổng tâm thất trái, chức năng thất trái bình thường. Giai đoạn sau có thể giảm chức năng tâm thu thất trái.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1 Điều trị nội khoa:

–    Bệnh nhân hẹp chủ nhẹ, vừa, chưa có triệu chứng cơ năng cần theo dõi sát lâm sàng siêu âm, khi có triệu chứng cơ năng cần đến bệnh viên kiểm tra ngay.

–    Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim nếu hẹp van động mạch chủ do nguyên nhân thấp tim và bệnh nhân trẻ tuổi.

–      Kháng sinh điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

–     Điều trị loạn nhịp, đặc biệt loạn nhịp hoàn toàn cần điều trị sớm về nhịp xoang để tránh giảm thêm cung lượng tim ở bệnh nhân hẹp chủ.

–    Cân nhắc dùng thuốc digoxin và lợi tiểu. Chỉ dùng lợi tiểu khi có suy tim, ứ trệ phổi. Nên dùng lợi tiểu liều thấp để tránh tụt huyết áp và giảm tưói máu ngoại vi. Digoxin dùng khi có suy tim + loạn nhịp hoàn toàn nhanh.

–    Không nên dùng nitrates ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng vì gây giảm tiền gánh và gây giảm cung lượng tim.

–    Rất cẩn thân khi dùng các thuốc giãn mạch ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ vì huyết áp thấp. Nếu hẹp van động mạch chủ phối hợp với hở van động mạch chủ, hở van 2 lá, bệnh mạch vành, có thể cân nhắc dùng giãn mạch liều thấp: có thể dùng ức chế men chuyển hoặc hydralazin, nhưng phải theo dõi sát tình trạng hoạt động và huyết áp của bệnh nhân.

3.2 Điều trị can thiệp:

–    Đặt bóng trong ĐMC: nhằm cải thiện huyết động trong giai đoạn nguy cấp để chờ phẫu thuật thay van trong hẹp van động mạch chủ nặng, để cải thiên cung lượng tim và cải thiên tình trạng thiếu máu cơ tim.

–    Nong van động mạch chủ bằng bóng qua da: có thể chỉ định ở hẹp van động mạch chủ bẩm sinh ở trẻ em hoặc ở nguời già có nhiều bệnh phối hợp không có khả năng mổ thay van, hoặc nong van để điều trị tạm thời trưóc khi chờ phẫu thuật có chuẩn bị. Cũng có trường hợp là phương pháp điều trị thử để thăm dò sự cải thiên chức năng thất trái ở bênh nhân đã có suy tim nặng.

3.3 Điều trị ngoại khoa:

–     Chỉ định thay van động mạch chủ khi:

. Hẹp van động mạch chủ mức độ nặng: (S < 1cm2, chênh áp tối đa qua van lón hơn 50mmHg).

. Có triệu chứng đau ngực, ngất, suy tim.

. Bệnh nhân trẻ, có chênh áp qua van > 100mmHg dù không có triệu chứng cơ năng cũng nên xét chỉ định điều trị ngoại khoa để tránh nguy cơ đột tử.

–     Các phương pháp thay van:

. Van cơ học.

. Van sinh học: van lợn, van tạo từ màng ngoài tim bò (lựa chọn van đã viết ở bài hẹp lỗ van 2 lá).

–    Còn có thể dùng van đồng loại từ tử thi, có thể thay van động mạch phổi sang van động mạch chủ (van và thân động mạch phổi được thay sang động mạch chủ).

–    Sau phẫu thuật bệnh nhân cần kiểm tra lâm sàng và siêu âm tim thường xuyên. Lâm sàng theo dõi sát tình trạng suy tim, các triệu chứng đau ngực, khó thở, ngất. Theo dõi tác dụng phụ khi có dùng thuốc chống đông trên bệnh nhân thay van cơ học (chỉ số IRN, tỉ lệ prothrombin…). Siêu âm tim để theo dõi tình trạng hoạt động của van, chênh áp qua van. Nên theo dõi siêu âm tim 1 tháng 1 lần trong năm đầu, sau đó 3 – 6 tháng một lần trong những năm sau.

–    Tiên lượng sống sau phẫu thuật: 85% sau 10 năm thay van nếu được chỉ định đúng và phẫu thuật thành công.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm