HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm :

Van động mạch chủ giúp máu đi theo một hướng từ thất trái tới động mạch chủ. Hở van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ đóng không kín trong thì tâm trương, làm cho máu từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm trương. Hở van động mạch chủ có thể do tổn thương lá van hoặc vòng van, động mạch chủ lên. Có thể hở van động mạch chủ cấp tính hoặc mạn tính.

1.2. Nguyên nhân:

–     Thấp tim: là nguyên nhân phổ biến nhất, van bị viêm, dầy lá van, sợi hoá, vôi hoá, co rút mép van, dính mép van. Thường kết hợp hở và hẹp van động mạch chủ với van 2 lá.

–      Bẩm sinh: có 4 bệnh hay gặp hở van động mạch chủ:

. Van động mạch chủ 2 lá van.

. Thoái hoá van động mạch chủ.

. Thông liên thất phần phễu hoặc phần màng.

. Thông động mạch chủ – thất trái.

–     Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: rách van, co rút lá van trên mặt van loét, sùi.

–      Do các bênh tạo keo:

Lupus ban đỏ —► thủng van

VKDT: sợi hoá, vôi hoá van (lá van, động mạch chủ lên).

–      Giang mai.

–     Hội chứng Marfan (hở van động mạch chủ kèm theo dị dạng lổng ngực, chân tay dài, cân thị)

–      Bóc tách động mạch chủ: thường gây hở van động mạch chủ cấp tính.

–     Chấn thương ngực kín hay vết thương thấu ngực có thể rách van gây hở van động mạch chủ cấp tính.

–      Phình xoang Valsalva.

1.3. Bệnh sinh:

–     Khi hở van động mạch chủ gây ra dòng máu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái, phối hợp vói máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương làm tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, giai đoạn đầu thất trái tăng co bóp, làm tăng cung lượng tim, EF% tăng. Nhưng lâu dần thất trái dãn ra và dày thành thất làm phì đại thất trái.

–     Giai đoạn sau tim không còn khả năng bù trừ, tống máu không hết, phân số tống máu giảm, cung lượng tim giảm, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, tim trái giãn to, suy tim trái ứ huyết.

–     Huyết áp tâm trương giảm nhiều làm cho lượng máu vào động mạch vành giảm đi gây thiếu máu cơ tim, cơn đau thắt ngực xuất hiên, nhất là khi gắng sức.

2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1. Lâm sàng:

–      Triệu chứng cơ năng: khó thở, cơn đau thắt ngực, ngất, vã mồ hôi.

–      Các triệu chứng ngoại vi của hở chủ:

. Lập loè mao mạch.

. Dấu hiệu: Mussset (đầu gật gù theo nhịp tim).

. Mạch corrigan: mạch nẩy nhanh và xẹp nhanh.

. Tiếng thổi kép động mạch đùi khi ấn nhẹ ống nghe.

–      Nghe tim:

. Tiếng thổi tâm truơng liên suờn III, IV cạnh ức, lan xuống mũi ức.

. T bình thuờng.

. Mỏm tim đập mạnh.

. Nếu TTTTr rít mạnh có thể là thủng van, rách van động mạch chủ.

. HA tâm thu tăng, HA tâm trương giảm, HA hiệu số tăng.

Khi có suy tim thì thay đổi HA không điển hình vì HA tâm thu giảm xuống, HA tâm truơng tăng lên.

2.2. Cận lâm sàng:

–      Điện tâm đồ:

. Trục điện tim chuyển trái.

. Tăng gánh tâm truơng thất trái (sóng T ở V5 ,V6 cao và nhọn)

. Loạn nhịp hoàn toàn đặc biệt là hở van động mạch chủ ở nguời cao tuổi.

–     XQ tim-phổi: quai động mạch chủ và thất trái đập mạnh, tim trái to, động mạch chủ giãn rộng, vồng cao.

–      Siêu âm tim:

. Siêu âm 2D: các lá van động mạch chủ đóng không kín, cách xa nhau ở thì tâm truơng.

. Rung lá trước van 2 lá trong thì tâm trương (nếu hở van động mạch chủ nặng, van 2 lá không xơ cứng).

. Rung mặt trước vách liên thất.

. Van 2 lá đóng sớm, do tăng áp lực cuối tâm trương của thất trái.

. Giãn thất trái.

. Các tổn thuơng tại lá van và lá van sa vào thất trái.

. Chẩn đoán mức độ hở dựa vào siêu âm Doppler tim:

. Hở van động mạch chủ mức độ nhẹ: độ rộng dòng phụt ngược ở gốc động mạch chủ < 8mm.

. Hở van động mạch chủ mức độ vừa: độ rộng dòng phụt ngược ở gốc động mạch chủ: 8 – 11mm

. Hở van động mạch chủ mức độ nặng: độ rộng dòng phụt ngược ở gốc động mạch chủ: 12 – 16mm.

. Hở van động mạch chủ rất nặng: độ rộng dòng phụt ngược ở gốc động mạch chủ > 16mm.

–     Chẩn đoán mức độ hở van động mạch chủ dựa vào tỷ lê của đường kính dòng hở/đường kính dòng ra thất trái (tỷ lệ %).

. Hở van động mạch chủ mức độ nhẹ: tỷ lệ < 25%.

. Hở van động mạch chủ mức độ vừa: tỷ lệ 25 – 45%.

. Hở van động mạch chủ mức độ nặng: tỷ lệ 46 – 64%.

. Hở van động mạch chủ mức độ rất nặng: tỷ lệ > 65%.

–      Chẩn đoán mức độ hở dựa vào diên tích dòng hở : diên tích thất trái (tỷ lệ %).

. Hở van động mạch chủ mức độ nhẹ: 4%.

. Hở van động mạch chủ mức độ vừa: 4 – 25%.

. Hở van động mạch chủ mức độ nặng: 25 – 59%.

. Hở van động mạch chủ mức độ rất nặng: > 60%.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị nội khoa:

–     Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim (nếu nguyên nhân do thấp) và bệnh nhân trẻ tuổi.

–      Điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đặc biệt hở chủ nặng.

–      Hở van động mạch chủ nhẹ không có triệu chứng thì chưa cần điều trị.

–     Các thuốc giãn mạch: ức chế men chuyển, thuốc chẹn dòng canxi tác dụng kéo dài, nitroprusside, hydralazin, có tác dụng giảm dòng phụt ngược về thất trái, giảm quá tải thể tích thất trái, tăng phân số tống máu, cung lượng tim.

Thuốc chỉ định khi:

. Hở chủ có tăng huyết áp động mạch.

. Suy tim và rối loạn chức năng thất trái.

. Suy tim và có rối loạn chức năng thất trái đang chờ phẫu thật và sau phẫu thuật.

–     Khi có giãn thất trái, chức năng thất trái giảm (EF < 50%) và kết hợp loạn nhịp hoàn toàn nhanh có thể dùng digoxin và lợi tiểu.

. Digoxin liều 1/2 – 1/4 mg/ngày. Khi nhịp tim đạt 80 – 90 ck/phút thì duy trì 1/4 – 1/8 mg/ngày.

. Thuốc lợi tiểu có thể dùng khi có suy tim rõ, có ứ trệ phổi.

Hypothiazid 25 – 100mg/ngày.

Lasix 40 – 80 mg/ngày.

Theo dõi huyết áp và lượng nưóc tiểu. Đề phòng hạ huyết áp tư thế đứng đặc biệt ở người già và hạ huyết áp tâm trương quá mức. Bổ xung kali phù hợp khi dùng lợi tiểu và digoxin.

–     ở bênh nhân lón tuổi, có rung nhĩ, có suy tim có thể điều tri dự phòng tắc mạch bằng aspegic và kháng vitamin K.

. Aspegic 100mg/ngày.

. Sintrom 1 mg/ngày.

. Theo dõi các chỉ tiêu đông máu và chỉ số IRN.

3.2. Điều trị ngoại khoa hở van động mạch chủ:

+ Chỉ đinh: hở van động mạch chủ nặng, cấp tính cần điều tri ngoại khoa (phình tách ĐMC, chấn thương tim).

+ Hở van động mạch chủ nặng kèm theo sự biến đổi rõ 1 số chỉ số chức năng thất trái cần điều tri phẫu thuật có chuẩn bị:

–      Giãn gốc ĐMC > 50 mm.

–      Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA > 2).

–      Có đau ngực.

–      Phân số tống máu thất trái (EF < 50%).

–      Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55mm.

–      Đường kính thất trái cuối tâm trương > 70mm.

+ Điều trị ngoại khoa đối vói hở van động mạch chủ gồm:

–      Sửa chữa van:

. Cắt bỏ vôi ở lá van.

. Làm rộng lá van bằng mảnh tổ chức của màng ngoài tim: đối vói trường hợp van co rút gây hở do thấp tim.

. Khâu nâng mép van, xẻ trên lá van, mép van (nếu dính mép van).

–     Thay van: gồm van cơ học và van sinh học, hoặc van từ van tử thi. Hoặc van của chính người bệnh (van động mạch phổi chuyển sang van động mạch chủ…). Sau khi thay van bênh nhân cần điều trị chống đông lâu dài đặc biệt khi thay van cơ học.

–     Định kỳ kiểm tra siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái, kích thưóc thất trái, phân số tống máu và mức độ hở van, các tiến triển bất thường trên lá van: Osler, vôi hóa. . Kiểm tra siêu âm tim 3 – 6 tháng/1 lần.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm