HỞ VAN HAI LÁ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa:

         Hở van hai lá là van đóng không kín trong thì tâm thu, nên có một lượng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm  thu.

       1.2 Nguyên nhân:

         Khi có tổn thương một bộ phân của bộ máy van hai lá như lá van, vòng van, dây chằng, cột cơ, cơ tim đều có thể            gây hở van hai lá.

Tỷ lê gặp từ 5,6% – 24% trong các bệnh tim mạch.

  • Hở van hai lá thực thể:

. Hở van hai lá do thấp.

. Sa van hai lá.

. Osler.

. Đứt dây chằng trụ cơ, rách van.

. Thoái hoá van, vôi hoá van.

. Bệnh bẩm sinh van hai lá.

. Chấn thương van hai lá: rách van, thủng van, đứt dây chằng, đứt trụ cơ (hở van 2 lá cấp tính).

  • Hở van hai lá do giãn vòng van:

. Bênh cơ tim thể giãn.

. Bênh cơ tim phì đại.

. Thiếu máu cơ tim cục bộ.

. Tăng huyết áp…

       1.3 Mô bệnh học:

  • Van hai lá viêm dầy, co rút ngắn lại, sù sì, vôi hóa, có khi có thủng, rách van trong Osler, đứt dây chằng, rối loạn chức năng cơ trụ trong NMCT.

       – Dây chằng co rút ngắn lại, dính vào nhau thành một khối.

  • Nhĩ trái dãn, có một vùng nhĩ trái trắng ngà, xơ hóa do dòng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái.
  • Thất trái phì đại, dần dần giãn ra do tăng gánh thất trái kéo dài.

       1.4 Sinh lý bệnh.

  • Hở van hai lá: phụ thuộc vào kích thưóc lỗ hở và độ chênh áp lực nhĩ trái và thất trái. Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái thì tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái, ở thòi kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương, thất trái giãn ra và dày lên để tống máu đi nên giai đoạn đầu làm tăng thể tích nhát bóp tăng cung lượng tim. Giai đoạn sau thất trái giãn ra nhưng sức bóp cơ tim lại giảm gây giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim, đây là giai đoạn suy tim trái trên lâm sàng, gây hở van hai lá nặng thêm.
  • ứ máu nhĩ trái gây ứ máu tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch phổi làm tăng áp lực động mạch phổi.

       2. Lâm sàng.

          Triệu chứng lâm sàng kín đáo nếu hở van hai lá mức độ nhẹ, nếu hở van hai lá mức độ nặng thì triệu chứng suy tim trái rõ và            rầm rộ.

       2.1 Tríệu chứng cơ năng:

  • Bênh nhân mệt mỏi, hổi hộp trống ngực, khó thở khi gắng sức.
  • Ho về đêm.
  • Có cơn khó thở về đêm.
  • Hen tim, phù phổi cấp.

        2.2 Tríệu chứng thực thể:

  • Mỏm tim đập mạnh và sang trái.
  • Tĩnh mạch cổ nổi căng và đập nẩy.
  • Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán:

       . T mờ

       . Tiếng thổi tâm thu toàn thì tâm thu, thô ráp lan ra nách hoặc sau lưng, cưòng độ mạnh, có khi có rung mưu tâm thu.

        . T2 đanh và tách đôi do tăng áp lực động mạch phổi.

       . Nghe được một tiếng rùng tâm trương nhẹ đi kèm trong hở van hai lá mức độ nặng. Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng do một            thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương.

      3. CẬN LÂM SÀNG

      3.1 Điện tim đồ: thường thấy dấu hiệu trục chuyển trái.

  • Sóng P biểu hiện của dầy nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh > 0,12” ở DII, P hai pha, pha âm > pha dương ở V1– V2. Dấu hiệu dày thất trái: trục điên tim chuyển trái, sóng R cao ở V5 , V6 > 25 – 30mm. Sóng S sâu ở V1 , V2. Chỉ số Sokolopv – Lion: RV5 hoặc V6 + SV1 hoặc V2 > 35mm, thòi gian nhánh nội điện thất trái > 0,045”.
  • Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì có dấu hiêu dầy thất phải.

​      ​​3.2 X quang:

  • Trên phim thẳng thấy nhĩ trái lớn, chèn thực quản.
  • Cung dưới trái giãn.
  • Chỉ số Tim/ lổng ngực > 50% khi có giãn thất trái.
  • Hình ảnh đường Kerley B do phù tổ chức kẽ.
  • Có thể thấy vôi hóa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá (khi chụp chếch trước phải và nghiêng trái).

     ​3.3 Siêu âm tim: giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu âm tim Doppler mầu, siêu âm giúp đánh giá tình               trạng lá van, vòng van, dây chằng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và sau mổ, đánh giá chức năng tim trước và            sau phẫu thuật.

  • Đo được vận tốc dòng phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái: từ 5 – 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu.
  • Tính mức độ hở theo phương pháp tính tỷ lệ % của diện tích dòng hở/diện tích nhĩ trái.

           . Hở nhẹ: khi tỷ lệ là 20%.

           . Hở vừa: khi tỷ lệ là 21 – 40%.

           . Hở nặng: khi tỷ lệ là > 40%.

  • Tính theo độ dài dòng phụt/độ dài nhĩ trái (chia độ dài nhĩ trái làm 4 phần).

. Hở nhẹ: độ dài dòng phụt chiếm 1/4 độ dài nhĩ trái.

. Hở vừa: độ dài dòng phụt chiếm 2/4 độ dài nhĩ trái.

. Hở nặng: độ dài dòng phụt chiếm 3/4 – 4/4 độ dài nhĩ trái.

  • Tính điên tích hở van hai lá theo diên tích dòng hở.

. Hở nhẹ: điên tích dòng hở < 4 cm2.

. Hở vừa: điên tích dòng hở 4 – 8 cm2.

. Hở nặng: điên tích dòng hở > 8 cm2.

  • Siêu âm còn đo kích thưóc nhĩ trái, thất trái, thường gặp giãn nhĩ trái, thất trái.
  • Tăng vân động thành thất trái, tăng phân suất tống máu (khi chưa có suy tim).
  • Giúp chẩn đoán phân biêt vói vôi hoá vòng van hai lá.

     4. BIẾN CHỨNG

Biến chứng hay gặp là:

  • Viêm màng trong tim do vi khuẩn.
  • Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi.
  • Rung nhĩ, rối loạn nhịp khác: ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất.
  • Tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thân.
  • Suy tim: suy tim trái sau đó suy tim toàn bộ.

      5. CHẨN ĐOÁN

      5.1 Chẩn đoán:

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm tim Doppler.

  • Nghe tim: ở mỏm Tj mờ, tiếng thổi tâm thu, cường độ mạnh thô ráp, chiếm toàn thì tâm thu, lan ra nách có khi có kèm theo rung mưu tâm thu.

Liên sườn II – III cạnh ức trái: T2 đanh, tách đôi.

  • XQ, ECG: hình ảnh dày giãn nhĩ trái, dày giãn thất trái.
  • Siêu âm: hình ảnh van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu trên siêu âm Doppler dòng phụt nguợc lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu.

      ​​5.2 Chẩn đoán phân biệt:

  • Hở hai lá do các nguyên nhân không phải do thấp:

         . Sa van hai lá.

         . Đứt dây chằng, trụ cơ trong Osler, nhồi máu cơ tim cấp cấp.

         . Hở cơ năng do bênh cơ tim, bênh động mạch vành.

  • Hẹp van động mạch chủ.
  • Hở van ba lá.
  • Thông liên thất.

       Hiện nay nhờ có siêu âm tim, đặc biệt siêu âm Doppler giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân trên.

      6. ĐIỀU TRỊ

      Điều trị hở lỗ van hai lá gồm: điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa.

      6.1 Điều trị nội khoa:

  • Điều trị chống thấp nếu nguyên nhân do thấp tim.
  • Điều trị suy tim do hở van hai lá đã đuợc nghiên cứu và thống nhất đầu tiên là thuốc giảm áp lực hậu gánh, giảm luợng máu phụt nguợc lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: dùng thuốc ức chế men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép.

            Coversyl 4 mg X 1 viên/ngày, hoặc renitec 5 mg X 1 viên/ngày, zestril 5 mg X 1 viên/ngày. Hoặc hydralazin 25 mg X                 1 viên/ngày.

          Hoặc dùng thuốc chẹn dòng Ca++ liều thấp: madiplot 5mg X 1 viên/ngày.

          Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng thêm lợi tiểu và digitalis.

  • Điều trị chống đông khi có loạn nhịp hoàn toàn, có giãn nhĩ trái, có máu đông hoặc máu quẩn nhĩ trái. Điều trị dự phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.
  • Tuy vây đối vói trường hợp hở van hai lá thực thể nặng cần chỉ định điều trị ngoại khoa.

​​6.2 Điều trị ngoại khoa:

  • Được chỉ định khi hở van hai lá cấp tính có suy tim trái (đứt dây chằng, rách van, thủng van, đứt trụ cơ).
  • Hở van hai lá mạn tính:

          . Hở van hai lá độ 3 – độ 4.

          . Suy tim NYHA 2 – 3.

          . Có tăng thể tích cuối tâm trương thất trái.

  • Những yếu tố tiên lượng nặng khi phẫu thuật van hai lá:

          . Tuổi cao suy tim nặng hoặc kết hợp bênh mạch vành.

          . Chỉ số tim/lổng ngực > 70%.

          . Phân số tống máu thất trái 50 – 55%.

          . Phân số co ngắn sợi cơ thất trái > 31%.

          . Chỉ số Ds > 45mm.

          . Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu > 60-70ml/m2.

          . Chỉ số tim giảm < 2 lít/phút/m2, áp lực động mạch phổi > 70 mmHg.

           . áp lực thất trái cuối tâm trương > 12mmHg.

       Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa:

  • Sửa van và dây chằng: can thiệp trên vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ: đánh đai, khâu hẹp vòng van hai lá, khâu vùi bớt dây chằng vào cột cơ trong trường hợp sa van hai lá, cắt mảng vôi hóa ở lá van hai lá, khâu lỗ thủng ở lá van hai lá.
  • Thay van hai lá bằng van nhân tạo: van cơ học tương đối bền nhưng phải dùng thuốc chống đông kéo dài như sintrome 1 mg/ngày.
  • Nếu dùng van sinh học: ít có biến chứng đông máu hơn nhưng theo thời gian van có thể bị xơ cứng, vôi hoá do lắng đọng fibrin và can xi, có thể phải xét thay van lại. Thời gian hoạt động của van ngắn hơn van cơ học.

         Sau mổ sửa van hay thay van bệnh nhân cần được theo dõi kiểm tra định kỳ mỗi tháng 1 lần trong 6 tháng đầu, sau              đó 2 – 3 tháng kiểm tra 1 lần trong suốt thời gian sau thay van, phát hiên các biến chứng, đánh giá chức năng tâm thu           của tim:

            . Còn hở van hai lá không? mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật?

            . Đo áp lực động mạch phổi, có hở van ba lá, tràn dịch màng ngoài tim hay không?

            . Độ chênh áp lực dòng máu qua van hai lá.

            . Biến chứng khi dùng thuốc chống đông.

             . Đánh giá tình trạng suy tim sau phẫu thuật.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm