Một số chỉ dẫn khi dùng thuốc

Abcixmab (ReoPro)

Xem trong phần Glycoprotein IIb/IIIa trang 158

Acetylcystein (Mucomyst)²¹¹

Hoạt tính: Phục hồi sự suy giảm chức năng gan khi quá liều Acetaminophen. Chuẩn nhất là dùng thuốc trong vòng 8h sau khi uống quá liều, nhưng vẫn có hiệu quả cho tới 24h sau khi quá liều; đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có suy gan tối cấp.

Đường uống: 140mg/kg, sau đó 70mg/kg 4h/lần ´ 17 liều. Pha loãng với cola hoặc nước hoa quả thành dung dịch 5%. Lặp lại liều nếu bệnh nhân nôn; dùng metoclopramid hay đặt xông dạ dày nếu bệnh nhân còn nôn.

Tiêm truyền tĩnh mạch: pha loãng loại 20% 1:3 Dextro 5%. Truyền tĩnh mạch chậm trong >1h (trong 2h nếu không dung nạp). Liều 140mg/kg sau đó 70/kg 4h/lần ´ 13 liều. Chưa được FDA công nhận²¹².

Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, viêm dạ dày, lơ mơ buồn ngủ, ban, co thắt phế quản.

Tương tác thuốc: Than hoạt làm ngăn sự hấp thu qua đường uống, dùng cách các thuốc khác 1-2h.

Tác dụng khác: Dự phòng (600mg uống 2 lần/ngày ´ 2 ngày) kết hợp với truyền dung dịch muối sinh lý để ngăn ngừa chức năng thân tồi đi do dùng thuốc cản quang trên bệnh nhân suy thận mạn²¹³.

 

211 Smilkstein MJ. Efficacy of oral n-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. NEJM 1988; 319: 1557. Harrison PM. Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. NEJM 1991; 324: 1852.

212 Smilkstein MJ. Acetaminophen overdose: a 48-hour intravenous N-acetylcysteine treatment protocol. Ann Emerg Med 1991; 20: 23-28.

213 Tepel M. NEJM 2000; 343: 180-4.

 

Adenosine (Adenocard)²¹⁴

Hoạt tính: Làm chậm dẫn truyền nút nhĩ thất. Tác dụng giãn mạch vành tại chỗ. T1/2<10 giây, chuyển hoá bởi hồng cầu. Dùng để ngắt cơn nhịp nhanh có vòng vào lại tại nút nhĩ thất. Tác dụng có thể so sánh với verapamil nhưng thời gian bán huỷ ngắn hơn. Ngoài ra cũng có thể dùng như một thuốc làm giãn mạch vành (vd: trong chụp mạch hoặc trong cắt mảng vữa xơ).

Tiêm truyền tĩnh mạch: 6 mg tiêm tĩnh mạch nhanh trong vòng 3 giây, nhắc lại 12 mg sau 1 phút và có thể 12-18 mg nếu không đáp ứng. Nếu có thể nên truyền qua tĩnh mạch trung tâm. Tăng gấp đôi liều nếu như bệnh nhân dùng kèm methylxanthin (theophylline/caffein); giảm một nửa khi dùng cùng dipyramidole.

Nếu muốn chụp tưới máu cơ tim: 175 mg/kg cân nặng/ phút ´ 6 phút

Chú ý: không dùng trong WPW, không dùng để chẩn đoán trong các trường hợp nghi ngờ có phức hợp QRS giãn không đều (có thể là nguyên nhân gây tăng dẫn truyền ngược qua cầu nối, cầu Ken, trong WPW có rung nhĩ, 1% có thể gây rung thất). Có thể là nguyên nhân gây bloc nhĩ thất từ cấp 1-3 hoặc vô tâm thu thoáng qua. Cũng có thể gây ra co thắt phế quản. Kéo dài tác dụng trên tim nhân tạo (ghép tim).

Tương tác thuốc: bị đối kháng hoàn toàn bởi methylxanthin. Tăng hoạt tính bởi dipyridamole (ức chế vận chuyển nucleoside) và cabarmazepin, có thể là nguyên nhân gây nên các block AV.

Phụ nữ có thai: thuộc nhóm C , chưa thấy thông báo về tác dụng nguy hiểm trên thai nhi.

Tác dụng phụ: đỏ mặt thoáng qua, đau đầu, khó thở, buồn nôn, đau ngực.

 

214 DiMarco JP. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Ann Intern Med 1990; 113(2): 104-10.

 

Alteplase (tPA; Activase)

Xem phần thuốc chống đông máu trang 175.

 

Aminoglycoside²¹⁵

 

Chia liều dựa vào trọng lượng cơ thể:

Tobramycin

Netilmicin

1,5-2 mg/kg

3-5 mg/kg

8h/lần

4-8/ <1,5

Amikacin

7,5-15 mg/kg

15 mg/kg

12h/lần

16-32/ <7,5

Streptomycin

7,5- 15 mg/kg

15 mg/kg

12h/lần

20-30/ <5

 

 

Mức: Vẽ đường cong nồng độ đỉnh/đáy của thuốc 30 phút trước và sau khi dùng thuốc. Điều chỉnh liều dựa vào nồng độ đỉnh và khoảng thời gian giữa các liều dựa vào nồng độ đáy.

Suy thận vô niệu: ở bệnh nhân lọc máu: dùng 2/3 liều bình thường sau mỗi lần lọc máu (1/2 liều bình thường nếu là streptomycin). CADP/CAVH: 3-4 mg/L/ngày với genta/ netil/ tobra; 15-20 mg/L/ngày với amikacin; 20-40 mg/L/ngày với streptomycin.

Suy thận: Điều chỉnh liều thông qua độ thanh thải creatinine ước tính (xem trang 8).

 

Dùng một nửa liều mỗi một nửa khoảng thời gian bán huỷ, hoặc dùng theo bảng sau²¹⁶:

 

Liều 1 lần/ngày: có tác dụng tương đương cho hầu hết các chỉ định nhưng giảm nguy cơ gây độc cho thận. Ngoại trừ: suy thận nặng (MLCT< 20ml/ph) hoặc lọc máu, dùng cùng các thuốc gây độc cho thận khác, bỏng nặng, cổ chướng, viêm màng trong tim, bệnh do mycobacteria, phụ nữ có thai, trẻ em, bệnh nhân có giảm bạch cầu đa nhân trung tính (trừ kết hợp với bêtalactam), nhiễm khuẩn Pseudomonas nặng.

Theo dõi nồng độ thuốc (vd: 2 lần/tuần hoặc có thay đổi về tình trạng thể dịch hoặc giảm chức năng thận). ở các bệnh nhân suy thận nhẹ hoặc vừa, nên điều chỉnh liều và khoảng cách dùng:

 

Điều chỉnh liều trong trường hợp dùng liều 1 lần trong vòng 24h²¹⁷:

 

Lấy máu để định lượng nồng độ thuốc một cách ngẫu nhiên trong vòng 18 – 24h sau liều khởi đầu, và liều kế tiếp được điều chỉnh sao cho đạt mức sau: <1.0 mg/ml đối với gentamycin/tobramycin, <5.0 cho amikacin.

 

Điều chỉnh khoảng cách dùng thuốc²¹⁸:

 

Lấy máu để định lượng nồng độ thuốc một cách ngẫu nhiên trong vòng 8 – 14h sau khi truyền lần đầu tiên và khoảng cách các lần tiếp theo được điều chỉnh như sau (cho gentamycin hay tobramycin):

 

 

Phản ứng không mong muốn: Nhiễm độc thận cấp, đặc biệt là khi thiếu thể tích máu, bệnh gan, điều trị nội khoa dài ngày, người già, hoặc dùng kèm với thuốc gây độc cho thận khác. Độc tính không hồi phục với tai (không đánh giá được nếu như không đo thính lực). Block thần kinh cơ đặc biệt là khi dùng đường tiêm trong da bụng hoặc tiêm TM nhanh, hoặc trong bệnh nhược cơ nặng, hồi phục bằng tiêm calci tĩnh mạch. Phản ứng với nội độc tố cũng được nhắc đến trong trường hợp dùng liều duy nhất hàng ngày.

 

215 Edson RS, Terrel C. The aminoglycosides. Mayo Clin Proceedings 1999; 74: 519-28.

216 Sarubbi FA, Hull JH. Amikacin serum concentrations: prediction of levels and dosage guidelines. Ann Intern Med 1978; 89: 612-8.

217 Gilbert DN et al. A randomized comparison of the safety and efficacy of once-daily gentamycin or thrice-daily gentamycin in combination with ticarcillin-clavulanate. Am J Med 1998; 105: 182-191.

218 Bailey TC et al. A meta-analysis of extended interval dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis. 1997; 24: 786-795.

 

Aminophylline

Hoạt tính: là chất ức chế men phosphodiesterase và là chất đối kháng không đặc hiệu với adenosin. Được dùng như là thuốc giãn phế quản trong các trường hợp co thắt phế quản cấp và mạn tính, cũng có thể tăng hoạt động của cơ hô hấp. Ngưỡng điều trị còn hẹp và do đó hiệu quả còn đang tranh luận²¹⁹. Ngoài ra còn tác dụng đối kháng với dipyridamole tiêm TM.

Động học: t/2 từ 3-15h ở người khoẻ mạnh không hút thuốc lá, ở người hút thuốc lá thì ngắn hơn. Chuyển hoá qua gan.

Tiêm truyền tĩnh mạch: Liều tấn công: 5,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong vòng 20 phút nếu chưa dùng aminophylline. Nếu đã dùng thuốc nhóm methylxanthin, cứ 0,5 mg/kg làm tăng nồng độ theophylline lên 1mg/ml; nếu không định lượng được có thể dùng theo kinh nghiệm 2,5 mg/kg. Tối đa 25mg/phút tiêm TM.

 

 

Nồng độ: 5-15 mg/dL là liều điều trị; >20 mg/dL nếu có nguy cơ co giật hoặc rối loạn nhịp tim. Đo nồng độ 30 phút sau khi tiêm tĩnh mạch; 4-8h sau khi duy trì truyền TM.

Suy thận: không cần chỉnh liều, thêm 1/2 liều sau mỗi lần lọc máu.

Tương tác thuốc: t/2 ngắn đi khi dùng cùng với phenytoin, barbiturates, thuốc lá, marijuana (4,4h). T/2 kéo dài khi có suy tim xung huyết hoặc xơ gan (20-30h), erythromycin, cimetidine, propanolol, allopurinol.

Phụ nữ có thai: trẻ sơ sinh đôi khi có dấu hiệu của ngộ độc theophylline. Trẻ sơ sinh có thể nhận được liều bằng 10% liều dùng cho mẹ.

 

219 Huang D et al. Does aminophylline benefit adults admitted to the hospital for an acute exacerbation of asthma? Ann Intern Med 1993; 119 (12): 1155-60. Wrenn K et al. Aminophylline therapy for acute bronchospastic disease in the emergency room. Ann Intern Med 1991; 115(4): 241-7. Lam A, Newhouse MT. Management of asthma and chronic airflow limitation. Are methylxanthines obsolete? Chest 1990; 98(1): 44-52.

 

Amiodaron (Cordaron)²²⁰

Hoạt tính: là thuốc chống loạn nhịp hỗn hợp với các hoạt tính của natri, kali, calci, và beta blocker. Không giống các thuốc dùng đường uống, làm kéo dài thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất mà không ảnh hưởng đến nút xoang, dẫn truyền trong thất hoặc khoảng QT.

Chỉ định:
(1) Là thuốc chống loạn nhịp được ưa chuộng trong trường hợp rung thất/nhịp nhanh thất. (2) Điều trị các cơn nhịp nhanh thất ổn định về mặt huyết động, nhịp nhanh thất đa hình thái hoặc các cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS giãn rộng mà nguyên nhân không rõ ràng. (3) Kiểm soát nhịp thất trong các rối loạn nhịp nhĩ nhanh hoặc trong hội chứng tiền kích thích có đường dẫn truyền phụ. (4) Là thuốc khử rung trong rung nhĩ, hoặc là thuốc bổ sung sau khi sốc điện ở các bệnh nhân rung nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc cơn nhịp nhanh nhĩ. Được ưa chuộng hơn các thuốc chống lạon nhịp khác đặc biệt trên những bệnh nhân có giảm chức năng thất trái.

Động học: có tác dụng nhanh là nhờ có nồng độ đỉnh trong huyết thanh cao. Sự phân bố thuốc vào các tổ chức sau đó dẫn đến nồng độ trong huyết thanh giảm 10% so với nồng độ đỉnh trong vòng 30-45 phút sau truyền. T/2 có khi kéo dài quá 30 ngày.

Tiêm truyền tĩnh mạch: Tốt nhất là qua tĩnh mạch trung tâm. Cơn rung thất/nhịp nhanh thất: truyền nhanh 300mg trong 20-30 ml Na đẳng trương hay Glucose 5% ( dùng sau khi đã cho adrenalin và khử rung). Các rối loạn nhịp ổn định: liều 150 (trong 100ml G5%) trong vòng 10 phút, sau đó 900 mg pha trong 500 ml G5% truyền 1mg/phút trong 6h (360mg) sau đó 0.5mg/phút trong 18h (540mg). Cắt cơn: truyền bolus 150mg/100ml trong 10 phút. Duy trì: 0.5 mg/phút. Liều tối đa: 2g/ ngày.

Đường uống: liều 600mg 3 lần/ngày trong vòng tối đa là 10 ngày. Cần theo dõi tình trạng tim mạch. Liều 600 mg/ngày cho bệnh nhân ngoại trú. Sinh khả dụng 35-65%.

Suy gan suy thận: không cần điều chỉnh liều.

Tác dụng phụ (cấp tính): tụt huyết áp, suy tim xung huyết, xoắn đỉnh (hiếm gặp), nhịp chậm, viêm tĩnh mạch, buồn nôn, lú lẫn, viêm gan nhiễm độc, giảm tiểu cầu, sốt.

Tương tác thuốc: bị tủa với aminophylline, heparin, acetic acid hoặc acetat, mezlocillin, cefazolin. Làm tăng tác dụng của warfarin và tăng nồng độ digoxin (thường phải giảm liều 50%).

 

220 Desai AD et al. The role of intravenous amiodarone in the management of cardiac arrhythmias. Ann Int Med 1997; 294-303.

 

Amrinone (Inocor)

Hoạt tính: tăng khả năng co bóp của cơ tim và làm giãn mạch. Thêm vào tác dụng của digoxin và catecholamine; tác dụng trực tiếp làm giãn mạch hệ thống, mạch phổi, mạch vành. Được thông báo là làm thay đổi rất ít nhu cầu ôxy của cơ tim. Tác dụng tương tự như dobutamin trên huyết động nhưng kéo dài hơn. Làm tăng vùng nhồi máu trên thực nghiệm ở chó. Dùng trong các trường hợp suy tim cấp trơ với lợi tiểu và giảm hậu gánh. Chú ý: nghiên cứu về các thuốc ức chế men phosphodiesterase tương tự dùng đường uống trong các trường hợp suy tim xung huyết cho thấy tăng tỷ lệ tử vong.

Động học: Chuyển hoá qua gan và thận. T/2: 2,6-8,3h.

Tiêm truyền tĩnh mạch: Bolus 0.75mg/kg trong 2-3 phút sau đó 5-10mg/kg/phút (tối đa 10mg/kg/ngày). Có thể bolus lại 0.75mg/kg/ 30phút sau khi bắt đầu điều trị.

Pha: thêm 300 mg (60ml) trong 60 ml huyết thanh mặn đẳng trương (không dùng G5%) nghĩa là 2500 mg/ml. Có thể truyền tĩnh mạch với dextrose.

Suy thận: cho 50-70% liều trong trường hợp suy thận MLCT <10ml/phút.

Tác dụng phụ: giãn mạch/tụt huyết áp (liên quan đến liều) đặc biệt nếu có giảm thể tích máu. Giảm tiểu cầu (1-2%, liên quan đến liều), làm tăng dẫn truyền nhĩ thất và làm tăng đáp ứng của thất trong rung nhĩ; đặc ứng gây nhiễm độc gan, buồn nôn, nôn, RLTH.

Thận trọng: rung nhĩ, tụt áp, phì đại cơ tim.

 

Anticholinesterase²²¹

Neostigmine, physostigmine, pyridostigmine. Xem edrôphnium trang 155.

Hoạt tính: ức chế men acetylcholinesterase có hồi phục. Tăng nồng độ Ach bằng cách ức chế thoái hoá. Phục hồi co cơ. Hạ nhãn áp. Tác dụng tương tự như photpho hữu cơ (chất ức chế men phosphodiestera không hồi phục).

Chỉ định:
(1) Phục hồi lại sự mất khử cực do bloc thần kinh cơ. (2) Nhược cơ nặng. (3) Ngộ độc thuốc kháng cholinergic (các thuốc bao gồm: atropine, belladonna, alkaloids, TCAs, phenothiazine, bloc thần kinh cơ, antihistamine) (4) tắc ruột cơ năng (5) Glucoma góc mở.

Chú ý: khi hồi phục các bloc thần kinh dùng cùng atropin hoặc glycopyrrolate để tránh tác dụng trên hệ muscarin vd: nhịp chậm, ngừng tim, tăng tiết nước bọt vv. Dùng lưu ý trên các bệnh nhân bị hen phế quản, đái tháo đường, hay tắc đường hô hấp do chất nhày.

Tác dụng phụ: cường cholinergic: nhịp chậm, co giật (đặc biệt nếu tiêm nhanh); co thắt phế quản, tăng tiết đờm dãi, nôn, tăng bài niệu và đi ngoài.

Tương tác thuốc: kéo dài tác dụng của succinylcholine. Đối kháng bởi thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm 1A, Magnesium và corticoid. Làm tụt huyết áp nặng thêm khi dùng kèm thuốc liệt hạch.

Physostigmine

Chỉ định: ngộ độc các thuốc kháng cholinergic. Là một amine bậc 3 thấm qua hàng rào máu não không giống như neostigmine.

Động học: tác dụng sau 1-5 phút, kéo dài 45-90 phút.

Tiêm truyền tĩnh mạch: 2mg tĩnh mạch < 1mg/phút. Nhắc lại nếu cần.

Pyridostigmine

Chỉ định: phục hồi sự mất khử cực do block thần kinh cơ, nhược cơ nặng.

Động học: tác dụng sau 2-5 phút tiêm tĩnh mạch, kéo dài 2-3h. T/2 1,5-2h.

Tiêm truyền tĩnh mạch: 10-30mg trước tiêm cho atropine 0,6-1,2mg hoặc glycopyrrolate 7 mg/kg.

Suy thận: MLCT>50: 50%, MLCT 10-50: 35%; MLCT<10: 20% liều.

Neostigmine

Chỉ định: như pyridostigmine, thêm: tắc ruột cơ năng²²², ngăn ngừa bí đái sau phẫu thuật (đờ bàng quang sau mổ).

Động học: tác dụng sau 4-8 phút tiêm tĩnh mạch, kéo dài 2-4h. T/2: 1,3h

Tiêm truyền tĩnh mạch: 0,5-0,25mg. Trước khi tiêm cho atropine 0,6-1,2mg TM hoặc và glycopyrrolate 7mg/kg. Trong trường hợp tắc ruột cơ năng: 2,0mg TM.

Suy thận: MLCT 10-50: 50%; MLCT <10: 25% liều.

 

221 Bevan DR et al. Reversal of neuromuscular blockade. Anesthesiology 1992; 77(4): 785-805.

222 Ponec RJ et al. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. NEJM 1999; 341: 137-41.

 

Ardeparin (Normiflo)

Xem heparin trọng lượng phân tử thấp trang 160.

 

Atropin

Hoạt tính: là chất đối kháng với acetycholine ở receptor của hệ M. ức chế dây phó giao cảm chi phối nút xoang và nút nhĩ thất phục hồi lại các nhịp chậm chức năngvà block nhĩ thất. Dùng khí dung làm giãn phế quản trong các trường hợp co thắt phế quản nặng, tác dụng toàn thân một cách đáng kể (khác với ipratropium). Giảm tiết dịch hầu họng và phế quản trong khi đặt NKQ. Có thể dùng làm thuốc đối kháng về mặt triệu chứng với phospho hữu cơ và ngộ độc các thuốc kháng cholinesterase khác.

Động học: chuyển hoá qua gan. Tác dụng sau 1-2 phút. T/2 2h sau khi dùng và kéo dài 12h.

Tiêm truyền tĩnh mạch:
Vô tâm thu hoặc PEA "chậm": 1,0 mg TM, có thể nhắc lại sau 3-5 phút. Có thể bơm qua ống NKQ với liều gấp 2-2,5 lần liều bình thường. Nhịp chậm: 0,5-1,0 mg 3-5 phút/lần cho tới khi lên đến 0,04 mg/kg (3 mg). Ngộ độc thuốc kháng cholinesterase: 2 mg TM/TB 20 phút/lần cho tới khi hết các dấu hiệu của hệ M, tối đa 6 mg/h.

Khí dung:
Co thắt phế quản: 2mg khí dung 6h/lần.

Tác dụng phụ: tác dụng ngược gây cơn nhịp chậm khi liều < 0.5 mg. Cơn nhịp nhanh có thể gây thiếu máu cơ tim. Mê sảng, giãn đồng tử, giữ nước. Làm nặng thêm tình trạng tắc ruột cơ năng hoặc gây tắc ruột do giảm nhu động, nhược cơ.

 

Chẹn Beta giao cảm²²³

Xem thêm mục riêng về các thuốc: esmolol, labetalol

Hoạt tính và chỉ định: Đối kháng catecholamine trong tuần hoàn. Hoạt tính trên receptor b-1 của hệ giao cảm: tăng khả năng co bóp của cơ tim, làm giảm nhịp tim, gây co mạch. Tác dụng trên b-2: giãn cơ trơn bao gồm cả cơ trơn khí phế quản. Dùng trong các trường hợp đau ngực, rối loạn nhịp tim, cao huyết áp, lo âu, ngộ độc giáp, phẫu thuật ĐMC, u tuỷ thượng thận, làm giảm diện tích vùng nhồi máu cơ tim và giảm nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim. Có vai trò trong suy tim xung huyết còn bù. Liều đáp ứng thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân, liều chuẩn phụ thuộc vào nhịp tim và huyết áp.

Tác dụng không mong muốn: co thắt phế quản, nhịp chậm, block nhĩ thất, tụt huyết áp, suy tim, hạ đường huyết trong ĐTĐ đặc biệt ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, trầm cảm, mệt mỏi. Có thể làm nặng thêm tình trạng suy tuần hoàn ngoại vi.

Chống chỉ định: Suy tim mất bù, tụt HA, sốc, block AV hoặc PR > 0.24 giây, COPD/hen, đái đường có hạ đường huyết nặng hoặc thường xuyên (che khuất triệu chứng). bệnh Raynaud, bệnh lý mạch ngoại biên, viêm mũi dị ứng.

Chú ý: nhược cơ, ức chế MAO trong 2 tuần sau. Dùng thận trọng trong trường hợp rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu. Xử trí suy tim do chẹn beta bằng glucagon, thuốc kích thích beta, atropin. Tránh các thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội sinh trong hội chứng mạch vành cấp hoặc sau NMCT. Dừng thuốc đột ngột có thể làm nặng thêm đau thắt ngực hay thiếu máu. Nên dùng các thuốc chẹn a trước nếu nghi ngờ bệnh nhân có cường giao cảm như trong trường hợp u tuỷ thượng thận hoặc ngộ độc cocain nặng. Tăng tác dụng block nhĩ thất khi dùng cùng với diltiazem, verapamil và digoxin.

Trong NMCT cấp:
Lưu ý liều dùng thay đổi phụ thuộc vào sự dung nạp và tình trạng huyết động. Metoprolol: 5 mg TM 5-15 phút/lần x 3 lần; sau 15 phút chuyển uống với liều khởi đầu 50 mg 6 giờ/lần x 48h, sau đó 100 mg uống 2 lần/ ngày. Atenolol: 5 mg TM trong 5 phút, tiêm nhắc lại sau 10 phút nếu có đáp ứng; sau đó chuyển sang đường uống 50 mg 2 lần/ngày hay 100 mg/ ngày. Propanolol: 0.1 mg/kg tiêm TM chậm bằng cách chia thành 3 liều bằng nhau tiêm TM cách nhau 2-3 phút (tối đa 1 mg/phút); sau đó 40 mg uống 2h/lần, sau đó 40 mg uống 4h/lần x 7 lần; sau đó điều trị dài ngày với 180-320 mg/ngày chia nhiều lần.

So sánh các thuốc trong nhóm:

 

Viết tắt: b1 = b1 chọn lọc; b1b2 = chẹn b giao cảm không chọn lọc; a1b1b2 = chẹn a và b không chọn lọc; ISA: intrinsic sympathomimetic activity (hoạt tính giao cảm nội sinh). MSA: membrane stabilizing activity: hoạt tính làm vững bền màng TB (trong điều trị loạn nhịp tim).

 

223 BB Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Adrenergic receptor antagonists. In: Goodman and Gilman's Pharmacological Basic of Therapeutics, 9/e. Hardman JG (ed). New York: MacGraw-Hill, 1996.

 

Bicarbonate

Hoạt tính: là thuốc gây kiềm hoá huyết tương và nước tiều. Dùng trong tăng Kali máu (tạm thời đưa kali vào trong tế bào), toan chuyển hoá nặng, ngộ độc (chống trầm cảm 3 vòng, phenobarbital, cocaine), tăng đào thải qua thận (salicylates) và suy thận cấp do tắc ống thận (acid uric, myoglobin). Tác dụng còn hạn chế. Chú ý: thông khí là biện pháp điều trị cơ bản của toan hô hấp, truyền dịch đầy đủ là biện pháp cơ bản để điều chỉnh toan chuyển hoá do giảm tưới máu mô.

Chú ý:
nhiều tác dụng phụ: bao gồm tình trạng toan hoá trong tế bào do CO₂ đi qua màng tế bào dễ dàng hơn HCO₃^– ; thay đổi đường cong bão hoà và giải phóng oxy; bao gồm tăng Na máu và tăng áp lực thẩm thấu máu; có thể thúc đẩy quá trình giải phóng catecholamin ngoại sinh.

Tiêm truyền tĩnh mạch:
Tăng Kali máu hoặc toan mất bù nặng: dung dịch Bicarbonat 1mEq/kg bulus ( 1 ống = 50 mEq) sau đó 0.5-1,0 mEq/ 10 phút sau khi có kết quả khí máu động mạch. Chú ý: bicarbonat phân bố trong khắp cơ thể = 0.5- 0.6 x TLCT. Lượng bicarbonat cần bù = 8 -10 mEq/L. Lượng bicarbonat thiếu (mEq) = (lượng cần đạt được – bicarbonat thực tế mEq/L) x 0.5 L/kg x TLCT (kg). Kiềm hoá nước tiểu: 2-5 mEq/kg TM sau 4-8 h (hoà 3,5 ống NaHCO3 trong 1 lít G 5%= 150 mEq/L).

Tác dụng phụ: (xem phần chú ý) tăng thể tích tuần hoàn, tăng CO₂ máu, kiềm máu, tăng áp lực thẩm thấu máu, hạ calci máu, hạ kali máu.

 

Bretylium tosylate²²⁴

Hoạt tính: thuốc chống loạn nhịp nhóm III chỉ định trong các trường hợp nhịp nhanh thất hay rung thất (vd: không đáp ứng với khử rung, epinephrine, lidocaine, procainamide). Làm tăng ngưỡng rung thất. Tích luỹ trong các hạch giao cảm và các noron sau hạch làm ngăn cản giải phóng và thu hồi norepinephrine (NE). Tác dụng 2 pha: khởi đầu 20 phút kích thích giải phóng NE, gây nên nhịp nhanh thoáng qua, THA; sau đó ức chế giải phóng NE ngoại biên, tác dụng mạnh nhất sau 45-60 phút, gây hạ huyết áp tư thế. Lưu ý: không còn là thuốc sử dụng trong phác đồ cấp cứu tim mạch. Hiện nay ít thấy trên thị trường.

Dược động học: bài tiết qua thận dưới dạng chưa chuyển hoá. Tác dụng sau 15-20 phút, tối đa sau 45- 60 phút; chú ý tác dụng giao cảm kịch phát. t/2: 6 -14h, suy thận giai đoạn cuối: 16-32h.

Liều dùng: nhịp nhanh thất: pha 500 mg trong 50 ml G5%; cho 5-10 mg/kg trong 8-10 phút sau đó nhắc lại 1 lần. Truyền TM 1-2 mg/ phút hoặc bolus ngắt quãng 5-10 mg/kg trong 10-30 phút 6-8h/lần.

Suy thận: MLCT 10-50: 25-50%, MLCT < 10: 25% liều. Không thấm tách.

Chú ý: tụt huyết áp, buồn nôn, nôn đặc biệt khi tiêm TM nhanh ở bệnh nhân đang tỉnh. Để bệnh nhân nằm ngửa, có thể truyền dịch. Mạn tính có thể làm tăng nhạy cảm với cathecholamine. Ngộ độc digitalis có thể nặng lên do sự cường giao cảm lúc khởi đầu. Tích luỹ nếu suy thận. Theo dõi khoảng QTc > 0,5 giây.

 

224 Anderson J. Bretylium tosylate. In: Cardiovascular drug therapy, 2/e. Messerli FH (ed). Philadelphia: WB Saunders,1996.

 

Bumetanide (Bumex)

Xem phần lợi niệu quai trang 165

 

Calcium

Chỉ định: Hạ calci máu; hồi phục lại tình trạng tụt huyết áp do kênh calci bị block; phòng các rối loạn nhịp do tăng kali máu. Không có tác dụng trong trường hợp phân ly điện cơ.

Tiêm truyền tĩnh mạch: 20 mg Ca⁺⁺=1 mMol = 1 mEq. Calci chloride: 1 ống = 1g/10ml (10% thể tích) = 272 mg/13.6 mEq ion Ca⁺⁺. Trường hợp nặng: nên dùng đường trung tâm. Calcium gluconat: 1 ống = 1g/10ml (10%) = 90 mg/4.5 mEq ion Ca⁺⁺ ở dạng gluconat ít kích thích (có thể tiêm TM ngoại biên) nhưng chỉ có 1/3 là ion calci trong thể tích. Hạ calci máu: 10 ml CaCl2 10% hoặc 30 ml gluconat pha trong 500 ml G5% trong 6h. Tăng kali máu cấp: 5-10 ml TM trong vòng 1-5 phút. Tetany: 10 ml TM trong vòng 10 phút.

Chú ý: tăng loạn nhịp tim với digoxin. Gây nhịp chậm, liệt, tăng calci huyết. Không dùng đường tĩnh mạch cùng với phosphat, sulfate, carbonat. Điều chỉnh hạ kali trước calci. Lưu ý: hạ magie huyết thường đi kèm với hạ calci.

 

Chlorothiazide (Diuril)

Hoạt tính: lợi tiểu nhóm thiazid. Dùng kết hợp với lợi tiểu quai làm giảm tái hấp thu natri; tác dụng trong các tình trạng kháng thuốc lợi tiểu như phù hoặc suy tim.

Động học: tác dụng sau 15 phút, tối đa sau 30 phút, T/2 45-120 phút, bài tiết qua thận.

Tiêm truyền tĩnh mạch: 500-1000 mg TM/ ngày. Lý tưởng khi cho lợi tiểu quai trước 30 phút.

Chú ý: mất K⁺ và Mg⁺⁺, theo dõi chặt chẽ. Có thể làm nặng thêm hạ natri máu hoặc tăng calci máu.

 

Cisatracurium (Nimbex)

Xem phần block thần kinh-cơ trang 167

 

Clonidine (Catapres)

Hoạt tính: đối kháng a2 adrenergic làm giảm hoạt tính giao cảm ngoại biên, làm giãn mạch và làm nhịp chậm. Làm giảm hoạt tính của hệ Renin – Angiotensin – Aldosterol mà không làm giảm lưu lượng máu tới thận. Dùng làm thuốc hạ áp; cũng dùng cho các bệnh nhân cai thuốc phiện.

Động học: T/2 6-20h, 18-41 nếu suy thận giao đoạn cuối. 50% chuyển hoá qua gan, còn lại bài tiết nguyên dạng. Tác dụng sau 30-60 phút, tác dụng tối đa sau 2-3h.

Uống: tăng HA cấp cứu: 0.1-0.2 mg sau đó 0.1 mg uống hàng giờ cho đến khi đủ 0.5 mg hoặc theo trị số huyết áp. Giảm triệu chứng cai: 0.1- 0.3 mg/ ngày chia 2-3 lần uống.

Suy thận: không cần điều chỉnh liều.

Chú ý: Hội chứng cai (không phổ biến) xuất hiện 24-72h sau khi dừng thuốc; thường xuất hiện dấu hiệu của cường giao cảm, hiếm khi tăng huyết áp. Dùng cẩn thận trong trường hợp đau ngực hoặc dùng kèm với chẹn bêta (phải dừng chẹn bêta trước).

Tác dụng phụ: khô miệng, tụt huyết áp tư thế, táo bón, bí tiểu.

Tương tác thuốc: giảm tác dụng khi dùng cùng TCA, IMAO. Làm nặng thêm tác dụng trầm cảm của các thuốc khác.

 

Corticosteroid

 

Liều:
Điều trị hoặc phòng suy thượng thận: hydrocortisone 100 mg TM mỗi 6-8h (bù dịch đủ). Thay thế hormon tuyến thượng thận: hydrocortisone 12 -15 mg/ngày (thông thường 30 mg); 2/3 vào buổi sáng, 1/3 vào buổi chiều. Co thắt phế quản: methylprednisolone 60 -125 mg TM sau đó 60-80 mg mỗi 8h. Phù não: dexamethasone 10 mg TM sau đó 4 mg TM mỗi 6h. Tổn thương tủy sống cấp: methylprednisolone 30 mg/kg TM trong 15 phút, đợi 45 phút sau đó truyền TM 5.4 mg/kg x 23h.

 

Dalteparin (Fragmin)

Xem heparin, trọng lượng phân tử thấp trang 160

 

Danaparoid (Orgran)

Xem heparin, trọng lượng phân tử thấp trang 160

 

Dantrolene²²⁵

Hoạt tính: Là thuốc giãn cơ chọn lọc; ngăn cản sự giải phóng calci của mạng lưới bào tương của tế bào cơ. Dùng để điều trị tăng trương lực cơ ác tính cùng với oxy, làm lạnh và điều chỉnh tình trạng nhiễm toan. Có thể có vai trò trong hội chứng thần kinh ác tính.

Động học: tác dụng rất nhanh. T/2 4-8h sau khi tiêm TM.

Liều: 1-2 mg/kg tiêm TM nhanh. Lặp lại nhanh khi cần thiết cho đến khi có tác dụng (thường 2.5 mg/kg) hoặc cho đến liều 10 mg/kg. Tiếp theo chuyển uống 1-2 mg/kg chia 2 lần/ ngày x 3 ngày.

Tương tác thuốc: có thể gây ức chế cơ tim khi dùng với verapamil. Gây block TK-cơ.

 

225 Weldel DJ et al. Clinical effects of intravenously administered dantrolene. Mayo Clin Proc 1995; 70(3): 241-6; Guze BH, Baxter LR Jr. Current concepts: Neuroleptic malignant syndrome. NEJM 1985; 313(3): 163-6

 

Desmopressin (ddAVP)²²⁶

Hoạt tính: là chất tổng hợp giống vasopressin. Thúc đẩy sự giải phóng yếu tố Willebrand và yếu tố VIII của gan. Dùng thay thế ADH; còn dùng để kiểm soát chảy máu trong đái máu, hemophillia A (khi yếu tố VIII hoạt tính >5%) và trong bệnh von Willebrand.

Động học: tác dụng cầm máu trong 1-2h, kéo dài 4h.

Liều: Xuất huyết: 0.3 mg/kg tiêm dưới da hoặc TM (pha với 50 ml NaCl đẳng trương) truyền trong 20 -30 phút. Cho 30 phút trước khi phẫu thuật. Đái tháo nhạt do nguyên nhân trung ương: xịt mũi 10-40 mg/ngày hoặc chia 2 lần, theo dõi lượng nước tiểu và natri máu, áp lực thẩm thấu huyết tương.

Chú ý: quen thuốc có thể xuất hiện sau dùng 24-48h.

Tác dụng phụ: ngộ độc nước, tăng ngưng tập tiểu cầu và huyết khối, thiếu máu cơ tim, hạ HA khi truyền nhanh, rối loạn tiêu hoá.

 

226 Manucci PM et al. Deamino-8-d-arginine vasopressin shortens the bleeding time in uremia. NEJM 1983; 308: 8-12.

 

Digoxin

Hoạt tính và động học: làm giảm nhịp thất trong các rối loạn nhịp nhĩ và ngăn ngừa vòng vào lại gây rối loạn nhịp và giảm dẫn truyền nhĩ thất; có tính hướng cơ yếu do ức chế Na-K-ATPase và tăng Ca⁺⁺ tâm thu. Làm giảm tỉ lệ nhập viện của suy tim mà không làm nặng thêm bệnh²²⁷.

Động học: t/2 36-44h, suy thận 80-120h. Thải trừ nguyên dạng qua thận, 18-28% thải trừ qua phân, gan. Với liều tấn công sẽ làm bão hòa các receptor ở cơ, xương; tác dụng điều trị còn kéo dài sau 1 tuần. Tác dụng sau 20 -30 phút tiêm TM; 2h sau uống (tạo được tác dụng vững bền). Hấp thu qua đường uống 80%.

Liều:
Liều tấn công
(digitalization): thường dùng đường uống. Cho tổng liều 8-12mg/kg, khởi đầu dùng 50% liều sau đó dùng 25% mỗi 6-8h sau đó. Duy trì: 0,1- 0,5 mg/ ngày, thông thường 0,125 – 0,25 mg/ ngày.

Suy thận: giảm nửa liều. MLCT> 50%: 100%/24h; MLCT 10 -50: 25 – 75% mỗi 36h; MLCT<10: 10 – 25% liều mỗi 48h. Chạy thận: 0,5mg/12h. Định lượng nồng độ thuốc.

Chống chỉ định: bệnh cơ tim phì đại; block A-V điển hình; hội chứng Wolff-Parkinson-White với đường dẫn truyền phụ. Chống chỉ định liên quan: khử rung; nguy cơ ngộ độc bao gồm cả phù phổi, rối loạn chức năng tâm trương thất trái; thoái hoá dạng tinh bột.

Nồng độ: ngưỡng điều trị 0,6 –1,2 ng/ml cho bệnh nhân suy tim xung huyết, cao hơn (³ 2 ng/ml) cho bệnh nhân có cơn nhịp nhanh trên thất. Ngộ độc có thể xuất hiện ở ngưỡng "điều trị", đặc biệt có thể cấp tính. Ngưỡng điều trị nói chung không có tác dụng trên bệnh nhân rung nhĩ. Đo nồng độ digoxin ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối.

Ngộ độc: rối loạn nhịp (tăng tính tự động của cơ tim, tăng block A-V, có thể gây rất nhiều loại loạn nhịp nhưng rối loạn nhịp nặng thường gặp nhất là block AV cấp cao có thể kèm theo thoát bộ nối và nhịp nhanh thất, rung thất); tăng kali máu, chán ăn, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, suy nhược, chóng mặt, mất ngủ, trầm cảm, quầng xanh, vàng khi nhìn ánh đèn, nguy cơ ngộ độc tăng lên nếu có suy thận, bệnh tim tiềm ẩn, rối loạn điện giải (vd: hạ kali, hạ magiê, tăng canxi), cường giáp, bệnh phổi, tương tác thuốc, thường xảy ra khi dùng kèm với thuốc giao cảm.

Tương tác thuốc:
Thuốc làm tăng nồng độ digoxin: quinidine, varapamil, diltiazem, amiodaron, propafenone, flecainide (do giảm độ thanh thải), kháng sinh phổ rộng (giảm tác dụng phân hủy thuốc tại ruột do tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh), giảm lưu lượng máu tới thận (chẹn bêta, suy tim xung huyết); kháng cholinergic, omeprazol (tăng hấp thu). Thuốc làm giảm nồng độ: giảm hấp thu (phù dinh dưỡng, kháng acid, cholestyramine, metoclopramide, sulfasalazine, neomycine); tăng thải (thuốc ức chế men chuyển, nitroprusside, hydralazine, phenytoin, rifampin).

 

227 Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality in patients with heart failure. NEJM 1997; 336: 525-33.

 

Digoxin immune Fab²²⁸ (Digibind)

Chỉ định: ngộ độc digoxin đe doạ tính mạng, điển hình là rối loạn nhịp và tăng kali máu, nồng độ digoxin > 10.

Hoạt tính: ái tính của digoxin với Digibind mạnh hơn với Na-K-ATPase. Fab có thể tích phân bố lớn.

Tiêm truyền tĩnh mạch: liều tấn công (mg) = (nồng độ digoxin huyết thanh tính bằng ng/ml) x (5.6 L/kg) x (TLCT tính bằng kg) : 1000. Được pha chế trong lọ nhỏ 0.5 mg/lọ. Truyền tĩnh mạch trong 30 phút hoặc dùng bolus nếu cần thiết.

Chú ý: kali máu có thể hạ nhanh sau khi dùng. Có thể thúc đẩy suy tim cấp. Ngộ độc digoxin có thể đòi hỏi dùng kali, lidocaine, phenytoin, procainamid, propranolol, atropine, đặt máy tạo nhịp. Suy thận có thể làm tăng nồng độ digoxin một cách giả tạo trong một số phân tích.

Chống chỉ định: Tiền sử có nhạy cảm với các chế phẩm từ cừu, Fab trước đây.

 

228 Hicky AR et al. Digoxin Immun Fab therapy in the management of digitalis intoxication: safety and efficacy results of an observational surveillance study. J Am Coll Cardiol 1991; 17(3): 590-8.

 

Ditiazem TM (Cardizem)²²⁹

Hoạt tính: chẹn kênh calci chậm. Kéo dài thời gian dẫn truyền nhĩ thất. Dùng đường tĩnh mạch làm giảm đáp ứng của tâm thất với rung nhĩ hay flutter nhĩ, cắt cơn nhịp nhanh trên thất liên quan đến nút AV và dùng để kiểm soát cơn đau thắt ngực. Hạ huyết áp thông qua giãn cơ trơn thành mạch mà khônglàm tăng nhịp tim. Không có tính hướng cơ.

Động học²³⁰: tiêm tĩnh mạch đáp ứng sau 5 phút, tối đa 11 phút. Thời gian bán huỷ trong huyết tương là 3.4 h. Chuyển hoá qua gan thông qua cytocrom P450.

Tiêm truyền tĩnh mạch: nhịp tim nhanh: tiêm TM 0.25 mg/kg ( trung bình 20 mg) không dưới 2 phút. Nếu không đáp ứng sau 15 phút cho thêm 0.35 mg/kg. Truyền tĩnh mạch liên tục: pha 250 ml dung dịch + 250 ml dịch = 0.833 mg/ml, tốc độ 5-15 mg/h. Chuyển uống sau 3h.

Suy thận: không cần điều chỉnh liều.

Chống chỉ định: nhịp nhanh trên thất phức hợp, WPW, block AV cấp 2 hoặc hơn, hội chứng suy nút xoang, hạ HA, dùng cùng chẹn bêta

Tác dụng phụ: viêm gan, phù, nhìn đôi, mờ mắt, phản ứng tại nơi tiêm.

Phụ nữ có thai: nhóm C

 

229 Goldenberg IF et al. Intravenous diltiazem for the treatment of patients with atrial fibrilation or flutter and moderate to severe congestive heart failure. Am J Cardiol 1994; 74(9): 884-9

230 Dias VC et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenous diltiazem in patients with atrial fibrilation and atrial flutter. Circulation 1992; 86(5): 1421-8.

 

Dobutamine²³¹

Tác dụng: có tính hướng cơ chỉ định trong trường hợp suy tuần hoàn do giảm co bóp của tim, vd: NMCT, suy tim xung huyết mất bù, phẫu thuật tim. Ngoài ra còn có thể làm tăng cung lượng tim trong NMCT thất phải không đáp ứng với truyền dịch.

Hoạt tính: có 2 đồng phân: L-isomerase tác dụng trên thụ thể a1. D-isomerase tác dụng không đặc hiệu trên thụ thể b. Làm giảm sức cản hệ thống do có tính hướng cơ. Không có tác dụng trên hệ dopaminergic. Tác dụng trên huyết động có thể so sánh với dopamin + nitroprusside. Thời gian ngắn hơn isoproterenol. Tác dụng sau 1-2 phút tối đa: 5-10 phút, t/2 2,4 phút.

Suy thận: không cần điều chỉnh liều.

Tiêm truyền tĩnh mạch: pha 250 mg trong 500 ml G5% = 500 mg/ml. Bắt đầu với liều 0.5 mg/kg/ph (4,2 ml/h với bệnh nhân nặng 70 kg), thường dùng liều 2,5 – 20 mg/kg/ph, tối đa 40 mg/kg/ph.

Chú ý: làm tăng dẫn truyền AV đặc biệt là trong trường hợp rung nhĩ. Có thể thúc đẩy và làm nặng thêm tình trạng loạn nhịp thất.

Chống chỉ định: bệnh cơ tim phì đại, không tương thíc với các chất có tính kiềm (theophyline, bicarbonat).

 

231 Chatterjee et al. Dobutamine in heart failure. Eur Heart J 1982; 3(Suppl D): 107-14; Leier CV, Unverferth DV. Drugs five years later. Dobutamine. Ann Intern Med 1983; 99(4): 490-6.

 

Dopamin

Chỉ định:
(1) Là thuốc đầu tay có tác dụng làm co mạch trong trường hợp hạ áp mà không đáp ứng với truyền dịch. (2) Làm tăng co bóp cơ tim (hướng cơ) trong trường hợp suy tuần hoàn (thường kết hợp với Nitroprussiat). (3) Thuốc đầu tay trong điều trị nhịp chậm mà không đáp ứng với atropine (hay dùng hơn isoproterenol) (4) Có thể cải thiện tưới máu thận, đặc biệt với liều thấp kèm với thuốc co mạch (ví dụ trong sốc nhiễm khuẩn)

Hoạt tính: với liều thấp (1 – 2 mg/kg/ph) làm giãn mạch thận, mạch mạc treo, mạch não thông qua hệ dopaminergic mà không có tác dụng trên tim. Với liều trung bình (2-10 mg/kg/ph) kích thích b1 và a1 adrenegic receptor, tác dụng hướng cơ và co mạch. Với liều cao (>10 mg/kg/ph) tác dụng nổi bật trên a1 làm co mạch. Tác dụng biến đổi theo từng cá thể và dùng gối với tác dụng trên huyết động (ví dụ: cần điều chỉnh liều để đạt hiệu quả mong muốn). Bắt đầu có tác dụng sau 5 phút, kéo dài < 10 phút.

Tiêm truyền tĩnh mạch: pha 400 mg trong 250 ml G5% = 1,6 mg/ml. Bắt đầu bằng liều 1 mg/kg/phút (2,6 ml/h với bệnh nhân 70 kg). Nếu dùng với liều thận theo dõi các dấu hiệu sống; nếu có tăng nhịp tim và tăng huyết áp là đã vượt qua liều thận. Co mạch tối đa đạt được ở liều > 40 mg/kg/ph; cân nhắc phối hợp với norepinephrine.

Chú ý: bắt đầu từ 10% liều ở bệnh nhân có dùng ức chế MAO. Tránh cyclopropane hoặc thuốc gây tê halogenated hydrocacbon. Làm tăng dẫn truyền nhĩ thất đặc biệt là khi có rung nhĩ. Có thể làm nặng thêm các bệnh về tâm lý. Điều trị thoát mạch, làm tăng áp lực đổ đầy thất trái (thông qua co thắt tĩnh mạch phổi).

Xung khắc: chất kiềm (bicarbonate, theophylline) làm bất hoạt dopamin. Tương tác với các thuốc dùng cùng đường truyền.

Phụ nữ có thai: nhóm C

 

Edrophonium (tensilon)

Hoạt tính: có hoạt tính kháng cholinesterase tác dụng nhanh dùng để chẩn đoán nhược cơ nặng hoặc tăng hoạt tính phó giao cảm. Tác dụng sau 30 – 60 giây, kéo dài 10 phút.

Test dương tính: làm tăng cơ lực (cơ nâng mi, nhìn đôi, cơ hô hấp, khó phát âm, nuốt, cơ lực các chi) mà không xuất hiện tác dụng ngược như rung cơ cục bộ (cơ vòng mắt, mặt, chi) và tác dụng phụ.

Tác dụng phụ: mắt: chảy nước mắt, nhìn đôi, mất điều tiết, co gai thị. TKTW: co giật, loạn phát âm, khó nuốt. Hô hấp: tăng tiết đờm dãi, co thắt phế quản, giảm thông khí. Tim: nhịp chậm, tụt áp. Tiêu hoá: tăng tiết nước bọt, tăng tiết dịch dạ dày ruột, tăng nhu động, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Khác: yếu xương khớp, rung giật cơ, tiểu tiện không tự chủ.

Liều: 10 mg(1ml) bằng xilanh tiêm tubeculin. Dùng monitor theo dõi và chuẩn bị sẵn atropin. Cho 2 mg (0.2ml) tĩnh mạch. Nếu không có tác dụng ngược trong vòng 45 giây có thể cho thêm liều duy trì; mặt khác cho thêm 0,5 mg Atropin tĩnh mạch. Test đầy đủ sau đó thêm 1-2 mg mỗi giờ sau khi chuyển uống.

Quá liều: atropine hoặc pralidoxime; theo dõi bằng monitor, chống co giật.

 

Enalaprilat (Vasotec IV)

Hoạt tính: là thuốc ƯCMC. Là chất chuyển hoá có hoạt tính của enalapril sau khi dùng đường uống. Dùng làm thuốc hạ áp. Thường không dùng để giảm hậu gánh trong trường hợp không có THA.

Tiêm truyền tĩnh mạch: 0.625-1.25 mg không dưới 5 phút 6h/lần, đáp ứng sau 15 phút; có thể lặp lại liều 0.625 mg trong 1h nếu chưa đạt mong muốn. Giảm liều ở bệnh nhân đang dùng lợi tiểu. Tối đa 5 mg mỗi 6h. Nhà sản xuất đưa ra gợi ý protocol trên dựa trên liều enalapril uống (1.25 mg tĩnh mạch=5mg enalapril uống).

Suy thận: liều 0.625 mg tĩnh mạch mỗi 6h nếu MLCT< 30ml/ph.

Tác dụng phụ: Hạ huyết áp đặc biệt là trong trường hợp giảm thể tích; giảm MLCT hoặc suy thận (có hồi phục) ở bệnh nhân có bệnh lý về thận hoặc có bệnh mạch thận. Tăng K⁺ máu; phù mạch; mất bạch cầu hạt; ho. Có xu hướng làm nặng thêm ở bệnh nhân bị NMCT cấp.

Phụ nữ có thai: chống chỉ định; nguy hiểm ở 3 tháng cuối.

 

Enoxaparin (Lovenox)

Xem Heparin, trọng lượng phân tử thấp trang 160.

 

Epinephrine (Adrenalin)

Hoạt tính: kích thích không đặc hiệu adrenergic ; có hoạt tính b-2 không giống như NE. Gấp 2 lần NE về tính hướng cơ và thời gian tác dụng, ngang nhau về tác dụng co mạch. Với liều thấp ( <4 mg/kg/ph ) tác dụng trên a không nổi bật; tác dụng trên b2 làm giãn mạch và tăng cung lượng tim còn bù. Giãn phế quản mạnh.

Chỉ định: ngừng tim, quá mẫn, co thắt phế quản nặng và co thắt thanh quản, sốc tim đặc biệt sau các phẫu thuật tim mạch.

Tiêm truyền tĩnh mạch: Ngừng tim: bolus 1 mg (10 ml dung dịch 1:10.000) mỗi 3-5 phút, sau đó 20 ml; hoặc truyền tĩnh mạch (pha 30 mg trong 250 mg dung dịch) bắt đầu truyền 100 ml/h; hoặc qua NKQ 2.5 mg mỗi 3-5 phút. Liều bolus giới hạn 3-5 mg trong 3-5 phút. Liều cao trong vô tâm thu: 0.1 mg/kg tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. Shock: pha 4 mg trong 250 ml dung dịch G 5%= 16 mg/ml. Bắt đầu truyền 2 ml/h, theo dõi tác dụng tới 20 mg/ph. Chú ý: tác dụng trên a sẽ nổi bật với liều > 4 mg/ph.

Tiêm dưới da: co thắt phế quản hoặc quá mẫn: 0.1 mg tiêm dưới da, tác dụng tương đương 20 mg/ph tĩnh mạch. Co mạch tại chỗ sẽ làm giảm hấp thu.

Tác dụng không mong muốn: tăng nhu cầu oxy của cơ tim, loạn nhịp nhanh, giảm tưới máu nội tạng, tăng huyết áp, tăng đường máu, hoạt hoá hệ TKTW.

Tương tác thuốc: MAOIs, TCAs tăng tác dụng mạnh. Thuốc gây mê Halothan làm tăng nhạy cảm của cơ tim gây loạn nhịp.

 

Epoprostenol (Flolan)
²³³(Prostacyclin, PGI₂)

Hoạt tính: là thuốc giãn mạch có tác dụng ngắn với nhiều tác dụng bao gồm ức chế ngưng tập tiểu cầu. Kéo dài thời gian sống ở các bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi nguyên phát; cũng dùng trong tăng áp động mạch phổi thứ phát.

Động học: bị oxy hoá nhanh trong máu, t/2 6 phút.

Tiêm truyền tĩnh mạch: liều đầu tiên dựa vào cathette đo ALĐMP và độ oxy hoá máu: 2 ng/kg/ph, tăng thêm 2 ng/kg/ph mỗi 15ph cho đến trước khi xuất hiện biến chứng (tụt HA, nhịp chậm, nôn). Khởi đầu dùng liều 4 ng/kg/ph thấp hơn liều tối đa còn dung nạp. Tiếp tục duy trì tĩnh mạch. Liều khởi đầu trung bình 5 ng/kg/ph, tăng lên 9 ng/kg/ph đến quá 12 tuần; liều đòi hỏi có thể tăng theo thời gian. Không có liều tối đa nhưng thường không dùng quá 200-300 ng/kg/ph.

Tác dụng phụ: tụt áp, buồn nôn, nôn, đau đầu, đỏ mặt, quay cuồng, mất ngủ, lo âu, đau bụng, khó thở, nhịp chậm, nhịp nhanh.

Chú ý: làm nặng thêm shunt trái phải khi còn lỗ bầu dục.

 

233 RJ Barst et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. NEJM 1996; 334(5): 296-301; Med Left Drugs Ther 1996; 38(968): 14-15.

 

Eptifibatide (integrilin)

Xem ức chế glycoprotein

 

Esmolol (Brevibloc)

Hoạt tính: chẹn b tiêm tĩnh mạch. Làm giảm dẫn truyền nhĩ thất trong flutter nhĩ và rung nhĩ. Kết hợp với nitroprusside trong phẫu thuật ĐM chủ; kết hợp với phentolamin trong u tuỷ thượng thận. Làm giảm thiếu máu cơ tim nhưng làm hạ áp mạnh hơn các thuốc chẹn b khác. Có thể dùng để test dung nạp của b-blocker ở bệnh nhân có chống chỉ định.

Động học: chọn lọc b1, t/2 9 phút, thời gian phân bố 2 phút. Bền vững 5 phút nếu load, 30 phút nếu không. Tác dụng kéo dài 20 phút sau khi ngừng. Được ester hoá trong hồng cầu.

Tiêm truyền tĩnh mạch: pha 5g trong 500ml G5% = 10 mg/ml. Truyền 500 mg/kg/ph trong 1 phút sau đó 50 mg/kg/ph. Xác định nồng độ sau 4 phút bằng cách tăng liều 50 mg/kg/ph và đánh giá lại (giữ nồng độ khi đạt được đáp ứng mong muốn). Tối đa 200-300 mg/kg/ph.

Suy thận: không cần điều chỉnh liều.

Chuyển sang thuốc thay thế (đường uống): giảm liều 50% 30 ph sau liều đầu tiên dùng đường uống (digoxin, calci hay b-blocker). Dừng truyền 60 ph sau liều uống thứ 2 nếu đáp ứng tốt.

Chú ý: có thắt phế quản, block NT, kích thích khi tiêm ven, tránh thoát mạch và dùng dưới 10 mg/ml. Không kết hợp với NaHCO3.

Tác dụng phụ: nhợt nhạt, buồn nôn, chóng mặt, nhịp chậm hoặc vô tâm thu, phù phổi.

 

Ethanol²³⁸

Hoạt tính: chất cạnh tranh với alcol dehydrogenase làm hạn chế độc tính trên chuyển hoá của methanol và ethylene glycol. Nồng độ đích 100-150 mg/dl, cần được kiểm tra đường máu thường xuyên. Tác dụng ngược: liều hấp thu đặc thù EtOH là 0.79 mg/ml.

Liều: 800 mg/kg (500 ml 10% ethanol trong H2O) không dưới 1 giờ để đạt nồng độ ethanol trong máu = 100 mg/dl.

Duy trì: khởi đầu bằng liều 130 mg/kg/h và đạt mức 100-150 mg/dl. Cho 250-350 mg/kg/h nếu bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, thẩm phân phúc mạc hoặc đang dùng than hoạt.

Chú ý: Hạ đường máu và thiếu folat nếu truyền kéo dài.

 

238 Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Toxic alcohols. In: Goldfrank's toxicologic Emergencies, 6/e. Goldfrank LR, ed. Appleton & Lange: Stamford, 1998

 

Fenoldopam²³⁹(Corlopam)

Chỉ định: thuốc chữa tăng huyết áp nặng không dùng qua đường tiêu hoá.

Hoạt tính: giãn động mạch. Tác dụng thông qua kích thích DA1 receptor. Tăng tưới máu thận, nội tạng mặc dù hạ huyết áp động mạch. Ngoài ra còn có tác dụng thải natri trực tiếp và lợi niệu. Liều phụ thuộc vào mức độ HA giảm trong 24-48h; mất tác dụng nhanh chóng. Có thể làm tăng tưới máu thận và tăng lượng nước tiểu trong THA cấp tính hoặc sau tiêm chất cản quang có iod. Dùng gối bằng thuốc hạ áp đường uống khi HA ổn định.

Tiêm truyền tĩnh mạch: pha 10 mg trong 250 ml G5% hoặc NaCl đẳng trương (40 mg/ml). Liều dao động 0.1-1.6 mg/kg/ph, trung bình 0.25-0.5 mg/kg/ph. Đạt nồng độ 0.05-0.1 mg/kg/phút 15 phút/lần.

Dược động học: tác dụng sau 5 ph, kéo dài 20 ph. Chuyển hoá nhanh chóng qua gan. Không ảnh hưởng khi suy thận. Có thể dừng truyền đột ngột.

Tác dụng phụ: chóng mặt, hoa mắt, đau đầu, nhịp nhanh phản ứng, nôn, hạ kali máu, tăng nhãn áp.

Chống chỉ định: không

Chú ý: giảm thể tích, bệnh mạch não, dùng với thuốc chẹn b (hạ HA), glaucoma.

Phụ nữ có thai: nhóm B.

 

239. Post JB 4th, Frishman WH. Felnoldopam: a new dopamine agonist for the treatment of hypertensive urgencies and emergencies. J Clin Pharmacol 1998; 38(1): 2-13; Med Lett Drugs Ther 1998; 40: 57-8.

 

Flumazenil²⁴⁰(Romazicon)

Hoạt tính: cạnh tranh đối kháng với benzodiazepine tại GABA/ receptor của benzodiazepam. Dùng để chống tác dụng an thần và tác dụng xấu trên hô hấp của benzodiazepiné.

Tiêm truyền tĩnh mạch: Quá liều benzodiazepin đơn thuần: 0,2 mg trong 30 giây. Nếu còn hôn mê cho thêm 0,3 trong vòng 30 giây nữa. Có thể lặp lại 0,5 mg mỗi 30 giây cho tới tổng liều 3 mg. Có thể bolus lại 0,5 mg/h để duy trì thức tỉnh. Nếu không đáp ứng sau liều 5 mg có thể không phải ngộ độc thuốc ngủ. Phục hồi ý thức ở bệnh nhân dùng an thần: 0,2 mg không dưới 15 giây, nếu có tác dụng an thần trong vòng 45 giây cho 0,2 mg tĩnh mạch. Lặp lại sau 1 phút cho đến tổng liều 1 mg.

Động học: chuyển hoá qua gan. Thời gian bán huỷ 50- 60 ph nếu chức năng gan bình thường.

Chú ý: có thể có hội chứng thôi thuốc bao gồm co giật ở bệnh nhân dùng benzodiazepin mãn tính và trong trường hợp dùng đồng thời với thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Thời gian bán huỷ của benzo có thể làm dài thêm thời gian bán huỷ của flumazenil. Tình trạng ý thức có thể phục hồi sớm hơn tình trạng suy hô hấp.

Tác dụng phụ: kích thích, máy cơ, buồn nôn, nôn.

 

240. Med Lett Drug Ther 1992; 34(874): 66-8; Hofman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a 'coma cocktail'. JAMA 1995; 274(7): 562-9. Shapiro BA et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995; 23(9): 1596-600.

 

Fomepizole²⁴¹(Antizol)

Chỉ định: điều trị ngộ độc ethylene glycol. Vai trò trong ngộ độc methanol chưa được chứng minh và phản ứng rượu-disulfiram.

Hoạt tính: ức chế alcol dehydrogenase

IV: liều 15mg/kg (trong 100 ml NaCl), sau đó 10 mg/kg mỗi 12h x 4 lần. Sau đó 15 mg/kg mỗi 12h. Tiêm tĩnh mạch chậm không dưới 30 giây. Nếu đang lọc máu, tăng liều mỗi 4h hoặc truyền 1-1.5 mg/kg/h.

Uống: liều 15 mg/kg sau đó 5 mg/kg mỗi 12h, sau đó 10 mg/ kg mỗi 12h.

Dược động học: Acidosis bắt đầu 4h sau liều khởi đầu. Điển hình kéo dài điều trị trong 60h (mục đích: pH bình thường và ethylene glycol <20 mg/dl). Chuyển hoá qua gan.

Ngộ độc: nhìn chung dung nạp tốt. Tăng LFT, tăng triglycerid, buồn nôn, hoa mắt, đau đầu.

Chống chỉ định: không.

Phụ nữ có thai: nhóm C.

 

241. Brent J et al. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. NEJM 1999;340:832-8

 

Fosphenytoin
(Cerebyx IV)

Xem phần phenytoin

 

Furosemid (Lasix)

Xem thuốc lợi niệu quai

 

Glucagon²⁴²

Hoạt tính: hormon peptid. Tác dụng ngược với insulin và do đó có tác dụng trong hạ đường huyết. Giảm nhu động của đường tiêu hoá thoáng qua do làm giảm co bóp cơ trơn. Có tính hướng cơ nếu dùng với liều thấp (hoạt hoá AMP vòng thông qua adrenergic receptor); dùng trong hạ huyết áp/ nhịp chậm không đáp ứng với cathecholamine, đặc biệt sau chẹn calci hoặc b-blocker.

Động học: t/2 3-6 ph. Tác dụng sau 1 ph, tương đương insulin.

IV: hạ đường huyết: 0.5-1 mg/ tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, có thể lặp lại 1-2 lần mỗi 15 ph, truyền thêm đường nếu cần. Hạ HA/nhịp chậm: 5-10 mg bolus sau đó 1-5 mg/h truyền.

Chú ý: lượng G dự trữ trong gan sẽ giảm nhanh chóng ở bệnh nhân đói ăn hoặc có bệnh về gan; phải dùng đường thay thế. Tăng giải phóng insulin tại tiểu đảo tuỵ gây hạ đường huyết. Kích thích tiết cathecholamin ở các tế bào tuỷ thượng thận.

 

242. Hall-Boyer K et al. Glucagon: hormone or therapeutic agent? Crit Care Med 1984;12:584.

 

ức chế Glycoprotein IIb/IIa²⁴³

Chỉ định: điều trị hội chứng mạch vành cấp (NMCT, cơn đau thắt ngực không ổn định) và hỗ trợ cho can thiệp mạch vành dưới da. Dùng cùng với ASA và heparin.

Hoạt tính: ức chế ngưng kết và ngưng tập tiểu cầu do phong toả fibrinogen và vWF. Kéo dài thời gian chảy máu nhưng không ảnh hưởng trực tiếp tới thời gian prothrombin nếu như không dùng cùng với heparin.

Chống chỉ định: có chảy máu trong vòng 30 ngày hoặc có chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 6 tuần; có huyết khối trong vòng 3 tháng; có xuất huyết đột quị; chảy máu các tạng; warfarin với INR>1.5; số lượng tiểu cầu <100000; phẫu thuật lớn hay chấn thương trong vòng 6 tuần; u não, CHA nặng, khó kiểm soát; nghi ngờ có phẫu thuật ĐM chủ; viêm màng ngoài tim cấp.

Chú ý: TLCT <50 kg và đang dùng thuốc tiêu huyết khối sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu. Chưa có số liệu trên bệnh nhân suy thận.

Ngộ độc: chủ yếu là xuất huyết, giảm tiểu cầu (0.5-1%).

Quá liều: truyền tiểu cầu nếu có xuất huyết nặng, thường có hiệu quả với abciximab hơn là các thuốc TLPT thấp khác.

 

243. Bhat DI, Topol EJ. Current role of platelet glycoprotein inhibitors in acute coronary syndromes. JAMA 2000;284(12):1549-1558.

 

Abciximab²⁴⁴
(ReoPro)

Kháng thể đơn dòng kháng GP IIb/IIIa receptor

Chỉ định: trong quá trình can thiệp mạch vành qua da; đau thắt ngực không ổn định, có kế hoạch can thiệp vành trong vòng 24h.

Dược động học: ức chế >90% tiểu cầu trong vòng 2h khi bolus. T/2 25ph, nhưng tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng 18-36h.

PCI: bolus 0.25 mg/kg 10-60 ph trước khi can thiệp, sau đó truyền 0.125 mcg/kg/ph (10 mcg/ph max) x 12h.

Hội chứng mạch vành cấp: bolus 0.25 mg/kg sau đó truyền 10 mcg/ph x 18-24h trước khi can thiệp vành và 1h sau khi can thiệp.

Chú ý: suy thận

Phụ nữ có thai: nhóm C

 

244. EPIC, NEJM 1994; 330:956-961. EPILOG. NEJM 1997;336:1689-96. EPISTENT Lancet 1998;352:87-92.

 

Eptifibatide²⁴⁵(Integrilin)

Là 1 peptid ức chế GP IIb/IIIa receptor.

Chỉ định: can thiệp mạch vành, hội chứng mạch vành cấp.

Dược động học: ức chế chức năng tiểu cầu trong vòng 1h. Thời gian chảy máu trở về bình thường sau15ph nếu không dùng nữa; chức năng tiểu cầu hồi phục sau 4h. Đào thải dưới dạng chưa chuyển hoá qua thận.

Can thiệp mạch vành: liều FDA : bolus 135 mcg/kg ngay lập tức trước khi can thiệp, sau đó 0.5 mcg/kg/ph x 20-24h. Chỉ định thông thường: bulus 180 mcg/kg sau đó bolus lại sau 10 phút; sau đó truyền 2.0 mcg/kg/ph mỗi 6-24h.

Hội chứng mạch vành cấp: bulus 180 mcg/kg sau đó truyền 2.0 mcg/kg/ph cho đến 72h.

Suy thận: creatinin >4mg/dl, tránh hoặc dùng cân nhắc; nếu creatinin 2-4 mg/dl liều 135/0.5.

Xung khắc: Không dùng cùng đường truyền với furosemid

Phụ nữ có thai: nhóm B

 

245 PURSUIT NEJM 1998; 339:436-443.

 

Tirofiban²⁴⁶(Aggrastat)

Là thuốc không phải peptid ức chế GP IIb/IIIa receptor

Chỉ định FDA: hội chứng mạch vành cấp, dùng kết hợp với ASA và heparin.

Dược động học: ức chế chức năng tiểu cầu trong vòng 5 phút. Chức năng tiều cầu hồi phục 4-8h sau khi dừng thuốc. Đào thải nguyên vẹn qua thận.

Liều: bolus 0.4 mcg/kg/ph x 30ph, sau đó truyền 0.1 mcg/kg/ph trong 48-108h.

Suy thận: giảm liều 50% nếu MLCT <30 ml/ph

Phụ nữ có thai: loại B

 

246. PRISM NEJM 1998;338:1498-1505. PRISM-Plus NEJM 1998; 338:1488-1497.

 

Haloperidol²⁴⁷(Haldol)

Hoạt tính: là thuốc an thần kinh thông qua ức chế dopaminergic. Không làm ảnh hưởng đến hô hấp.

Động học: thời gian bán huỷ 12-38h. chuyển hoá qua gan.

IV/IM: loạn thần cấp và kích thích: 2-5 mg mỗi20-30 ph cho đến khi triệu chứng dịu đi. Thường dùng <10-15 mg/ngày. Có thể cho IV trong 2-3 ph. Khởi đầu với liều 0.5 ở người già hoặc suy nhược (các thuốc khác như risperidone, olanzapine hoặc quetiapine có nhiều tác dụng mong muốn hơn và thường được lựa chọn ở người già)

Suy thận: t/2 chưa biết. Không cần điều chỉnh liều. Không thấm tách.

Chú ý: giảm liều khi có suy gan, suy thận. Cường giáp làm nặng thêm tác dụng ngoại tháp. liều cao có thể gây nên nhịp nhanh thất.

Tác dụng phụ: kháng cholinergic, ngoại tháp, tụt HA tư thế. Hội chứng TK ác tính, RL vận động (nguy cơ cao hơn ở người già nếu dùng liều cao kéo dài), giảm bạch cầu, ban, giảm tiết prolactin.

Phụ nữ có thai: có thể gây ra quái thai trong 3 tháng đầu.

 

247. Riker RR et al. Continuous infusion of haloperidol controls agitation in critically ill patients. Crit Care Med 1994; 22(3):433-40; Shapiro BA et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995; 23(9):1596-600.

 

Heparin²⁴⁹(Unfractionated)

Hoạt tính: thúc đẩy antithrombin III ức chế yếu tố II (thrombin), IXa và Xa do đó ức chế hoạt hoá thrombin của các yếu tố V và VIII. Tác dụng chống đông nhằm điều trị hoặc phòng ngừa huyết khối, tắc mạch, hội chứng mạch vành và dùng trong các thủ thuật can thiệp tim mạch.

Động học: tác dụng chống đông không cân xứng với việc tăng liều. T/2 30 ph sau khi bolus 25UI/kg, nhưng t/2 60 phút nếu dùng liều 75 UI/kg. Không có sự khác nhau nhiều giữa bò, lợn, kali hay calci heparin.

IV: Huyết khối tĩnh mạch: 80 UI/kg IV sau đó18 U/kg-h hay 5000 U /IV sau đó 1250 U/h hoặc 17500 U tiêm dưới da mỗi 12h. Điều chỉnh 6h sau khi thời gian hoạt hoá prothrombin 1.5-2.5 được kiểm soát.

Ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch: 5000U tiêm dưới da mỗi 8-12h. Nếu nguy cơ cao cần điều chỉnh liều để thời gian hoạt hoá prothrombin ở mức cao của giới hạn bình thường. Đau thắt ngực không ổn định: 80 U/kg IV sau đó 18 U/kg-h, điều chỉnh liều sau 6h. NMCT²⁵⁰: 60U/kg IV bolus sau đó 12U/kg-h (tối đa 4000U bolus và 100U/h ở bệnh nhân >70kg). Điều chỉnh liều theo dưới đây, thêm aspirin ở bệnh nhân NMCT và đau thắt ngực không ổn định.

Suy thận: t/2 không thay đổi. Không cần điều chỉnh liều

Liều điều chỉnh:

 

Tác dụng phụ: xuất huyết, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng, lạm dụng rượu, liều ngắt quãng (?), dùng cùng thuốc chống đông khác hoặc thuốc kháng tiểu cầu. Giảm tiểu cầu và biến chứng huyết khối. Loãng xương khi dùng kéo dài. Giảm tiết aldosterol đặc biệt trong trường hợp có suy giảm chức năng thận hoặc đái đường.

Tương tác thuốc: làm tăng chảy máu với ASA, ức chế GP IIbIIIa, NSAIDs, wafarin, dipyramidole.

Chú ý: huyết khối phản ứng có thể xuất hiện khi dừng heparin trong hội chứng động mạch vành cấp ; nên giảm liều từ từ trong 4-8h.

Quá liều: xem protamine

Phụ nữ có thai: không qua rau thai, là thuốc chông được lựa chọn.

 

249. Hirsh J et al. Heparin and low-molecular weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing considerations , monitoring, efficacy, and safety. Chest 1998;114(5 suppl):489S-510S. Raschle RA et al. The weight-base heparin dosing monogram compared with a standard care nomogram. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1993;119(9):874-81.

250. Ryan TJ et al. 1999 Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. Executive summary and recommendations. Circulation 1999; 100:1016-30.

 

Heparin TLPT thấp (LMWH)²⁵¹

Chỉ định chung: (1) phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (2) nhồi máu phổi (3) đau thắt ngực không ổn định và NMCT không có sóng Q (4) đột quị cấp (enoxaparin) (5) điều trị giảm tiểu cầu do Heparin (chỉ có daraparoid).

Hoạt tính: tác dụng mạnh hơn lên yếu tố Xa và tác dụng chống huyết khối kém hơn heparin. Hoạt tính sinh học tốt hơn khi tiêm dưới da và dễ dự đoán liều đáp ứng hơn heparin, do đó cho phép điều chỉnh và phối hợp liều.

Theo dõi: thường không cần thiết. Rất ít ảnh hưởng đến thời gian thrombin. Nên theo dõi độ tập trung của kháng yếu tố Xa trong huyết tương ở các bệnh nhân có suy thận hoặc TLCT <50, >80kg; nồng độ 0.-1.0 U/ml có tác dụng chống huyết khối và liều 0.1-0.2 có tác dụng phòng ngừa.

Tác dụng phụ: xuất huyết, đặc biệt là khi kết hợp với thuốc kháng tiểu cầu và NSAIDs. Đặc biệt nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng ở các bệnh nhân được gây tê NMC hoặc chọc dịch não tuỷ. ít gây hạ tiểu cầu và loãng xương hơn là heparin.

Tương tác thuốc: như heparin

Quá liều: xem protamine

Phụ nữ có thai: enoxaparin nhóm B, an toàn ở phụ nữ đang cho con bú. Thuốc khác: nhóm C

 

251. Hirsh J et al, ibid. Aguilar D, Goldhaber SZ. Clinical uses of low molecular weight heparins. Chest 1999;115:1418-1423.

 

Enoxaparin (Lovenox)

Chỉ định: (1)phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu²⁵² (2) đau thắt ngực không ổn định và NMCT không có sóng Q²⁵³ (3) Điều trị đột quị do thiếu máu cấp²⁵⁴

Động học: tác dụng tối đa sau 3-5h sau khi tiêm dưới da. T/2 2-4h IV, 3-6h dưới da. đào thải qua thận, suy thận t/2 dài gấp đôi.

Liều: huyết khối tĩnh mạch: 1mg/kg tiễm dưới da mỗi 12h hoặc 1.5 mg/kg tiêm dưới da mỗi 24h. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch: điều trị bệnh nhân có nguy cơ,40mg tiêm dưới da /24h; phẫu thuật chỉnh hình-30 mg 2 lần/ ngày; phẫu thuật bụng-40mg/ngày; cho 2h trước khi phẫu thuật nếu không gây tê ngoài màng cứng. Hội chứng mạch vành cấp: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày x 2-8 ngày, kết hợp với ASA. Thiếu máu gây đột quị cấp: 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12h ở bệnh nhân bắt đầu dùng wafarin trong khi chờ đợi INR,sau đó dừng.

 

252. Levine M et al. A comparison of low-molecular weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep vein thrombosis. NEJM 1996;334(11):677-81.

253. Cohen M et al. A comparison of low-molecular weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. ESSENCE study Group. NEJM 1997:337:447-452; Antman EA et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q wave myocardial infarction (TIMI 11B trial). Circulation 1999;100:1593-1601.

254. Kay R et al. Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. NEJM 1995;333:1588-93.

 

Ardeparin (normiffo)

Chỉ định: ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.

Động học: t/2 tăng từ 50-100% ở bệnh nhân suy thận; không thay đổi liều nếu dùng dự phòng.

Liều: 50U/kg tiêm dưới da mỗi 12h.

 

Dalteparin (Fragmin)

Chỉ định: (1) ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (2) hội chứng mạch vành cấp²⁵⁵.

Động học: tác dụng tối đa sau 4h. t/2=2h IV. 3-5h sau khi tiêm dưới da. Đào thải qua thận, t/2 dài gấp đôi nếu có suy thận.

Liều: ngừa HKTMS: 2500 U tiêm dưới da/24h (nguy cơ thông thường) hoặc 5000 U/ngày tiêm dưới da (nguy cơ cao vd:ác tính): kéo dài 10 ngày sau mổ. Hội chứng mạch vành cấp: 120 U/kg (tối đa 10000) tiêm dưới da mỗi 12h x 5-8 ngày; kết hợp với aspirin 75-165 mg uống mỗi ngày.

 

255. Long term low molecular weight heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomized multicenter study. Lancet 1999;354:701-7.

 

Danaparanoid (orgaran)

Chỉ định: (1) ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (2) điều trị giảm tiểu cầu do dùng heparin²⁵⁶.

Động học: tác dụng tối đa sau khi tiêm dưới da 3-5h. t/2= 18-28h. thải trừ qua thận, t/2 dài gấp đôi nếu có suy thận.

Liều: ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu: 750 U tiêm dưới da mỗi 12h (750 U mỗi 8h nếu 75-90 kg). Điều trị huyết khối và giảm tiểu cầu do hearin: 2250 U tĩnh mạch bolus ( nếu TLCT 60-75 kg, 1500 U nếu <60 kg, 3000 U nếu 75-90 kg, 3000 U nếu >90kg), sau đó 400 U /h tĩnh mạch x 4h, sau đó 300 U/h x 4h, sau đó định lượng nồng độ anti-Xa 0.5-0.8 U/ml. Có thể duy trì bằng đường dưới da, thường cho 1500 U mỗi 8-12h.

 

256. Magnani HN. Heparin-induced thrombocytopenia (HIT): an overview of 230 patients treated with Orgaran. Throm Haemost 1993;70:554-61.

 

Hydralazine (Apresoline)

Hoạt tính: giãn động mạch là chính. Tăng nhịp tim do phản xạ ở người khoẻ, làm chậm nhịp tim ở bệnh nhân có suy tim xung huyết.

Chỉ định: suy tim xung huyết kết hợp với nitrat; cao huyết áp kết hợp với lợi tiểu hoặc b-blocker; cao huyết áp cấp cứu (đặc biệt ở phụ nữ có thai).

Động học: t/2 2-8h. chuyển hoá qua gan

IV: 5 mg (phụ nữ có thai) hoặc 20 mg (CHA) sau đó 5-20 mg mỗi 20-30 phút để đạt huyết áp mong muốn.

Uống: bắt đầu 10 mg/ngày, cho tới liều 600 mg chia 2 lần/ngày.

Suy thận: t/2 7-16h. cho mỗi 8-16h nếu MLCT <10. Không thấm tách.

Chú ý: slow-acetylator không nên cho quá 200 mg/ngày.

Tác dụng phụ: hội chứng lupus hiếm gặp nếu dùng <200mg/ngày. Giữ nước do tăng tiết renin. Nhịp nhanh do phản xạ (CCĐ ở bệnh nhân đau thắt ngực). Tổn thương đa dây TK, sốt hiếm gặp hơn.

Phụ nữ có thai: gây quái thai ở động vật (chưa gặp ở người). Là thuốc được lựa chọn trong cấp cứu.

 

Ibutilide (corvert)²⁵⁷

Hoạt tính: là thuốc chống loạn nhịp nhóm III có tác dụng ngắn dùng để chuyển rung nhĩ hoặc flutter nhĩ thành nhịp xoang. Liều liên quan đến thời gian Q-T và tác dụng chống loạn nhịp. Cho Ibutilide trước khi sốc điện làm giảm ngưỡng và tăng tỉ lệ thành công.

Động học: phân bố lại nhanh sẽ làm mất nhanh tác dụng. T/2 khoảng 6h (biến đổi).

IV: rung nhĩ hoặc flutter trong vòng 48h: 1.0 mg tĩnh mạch không dưới 10 phút (0.01 mg/kg nếu <60kg). Theo dõi điện tim >4-6h sau khi dùng ( lâu hơn nếu có suy giảm chức năng gan). Cân nhắc dùng đường uống kéo dài nếu như khử rung có kết quả. Tiêm Heparin tĩnh mạch trước khi dùng và dùng chống đông 4 tuần sau đó. Rung nhĩ không rõ thời gian hoặc quá 48h: dùng chống đông 3 tuần trước khi khử rung và 4 tuần sau đó.

Suy thận: không có liều điểu chỉnh rõ ràng nào được bảo đảm. Chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan.

Chú ý: tránh các thuốc chống loạn nhịp khác (vd: nhóm I hoặc nhóm III) trước khi và trong vòng 4h khi dùng thuốc. Không cho nếu suy tim xung huyết mất bù, EF <30% hoặc có NMCT hiện tại. Tránh hạ kali máu và hạ magie máu; QT >440ms hoặc tình trạng huyết động không ổn định.

Cần lưu ý: có thể gây nên nhịp nhanh thất đa hình nguy hiểm (xoắn đỉnh). Trong 1 nghiên cứu có 15/180 bệnh nhân có nhịp nhanh thất đa hình; 12/15 tự khỏi hoặc hết khi ngừng thuốc, nhưng 3/15 đòi hỏi phải sốc điện cấp cứu. Nhịp nhanh thất thường xuất hiện trong khi hoặc thời gian ngắn sau khi dùng thuốc và hay gặp hơn ở phụ nữ, suy tim xung huyết, giảm EF và những người có nhịp tim chậm. Một số nhỏ (<2%) có block AV tối thiểu và block nhánh.

Tương tác thuốc: tăng nguy cơ xoắn đỉnh nếu dùng cùng với các thuốc làm kéo dài QT (chống loạn nhịp, chống trầm cảm 3 vòng, phenothiazine, kháng H1).

 

257. Stamber BS et al. Efficacy and safety of repeated intravenous doses of ibutilide of rapid conversion of atrial flutter or fibrillation. Circulation 1996;94(7):1613-1621. Roden DM. Ibutilide and the treatment of atrial arrhythmias. Circulation 1996;94(7):1499-1500. Oral H et al. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrilation with ibutilide pretreatment. NEJM 1999;340(24):1849-1854.

 

Insulin²⁵⁸

Hoạt tính và Động học: là hormon chuyển hoá duy trì nồng độ glucose nội môi thông qua việc phân bố G, ức chế phân huỷ G và glycogen, đồng thời kích thích việc tổng hợp glycogen; mặt khác ức chế việc phân huỷ lipit và tạo thành ceton. Đưa kali vào trong tế bào. Dùng trong bệnh nhân đường máu cao, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, tăng kali cấp.

Động học: đào thải qua thận, t/2 trong huyết tương 5-9 phút.

IV ( chế phẩm thông thường): pha 100 UI trong 100 ml muối đẳng trương hoặc G5%; truyền 10 ml qua bơm tiêm và duy trì. Toan ceton: bolus 10 UI sau đó bắt đầu 0.1 UI/kg/h, tăng dần lên 0.2-0.3 U/kg/h nếu như tình trạng tăng đường huyết và tình trạng toan không được cải thiện sau 2-4h. Tăng kali máu nặng: tác dụng sau 15-30 phút. Cho 10 U cùng với 50g Dextrose 50% trong giờ đầu. Có thể bolus lại hoặc truyền 40 U insulin trong 1 lít Dextrose 10% truyền 50 ml/h.

Suy thận: t/2 tăng. Cho 75% liều nếu MLCT 10-50; 50% nếu MLCT <10.

Các chế phẩm insulin iêm dưới da:

 

 

258. Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 1995; 345:767-72.

 

Isoproterenol (Isuprel)

Chỉ định: là thuốc được lựa chọn thứ 2 (sau dopamin) để điều trị nhịp chậm không đáp ứng với atropin; dùng trước khi kiểm soát được tình trạng xoắn đỉnh.

Hoạt tính và Động học: kích thích không đặc hiệu b. Có tính hướng cơ cao và kéo dài. Chuyển hoá qua gan. T/2 trong huyết tương <5 phút. Tác dụng sau <5 phút kéo dài 10 phút.

IV: pha 1 mg trong 500 ml G5%= 2mcg/ml. Bắt đầu 2 mcg/phút (15ml/h), chuẩn độ đến khi đạt 10mcg/phút.

Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp: dung dịch không pha loãng 1ml (0.2mg).

Chống chỉ định: nhịp chậm do dùng digitalis.

Tác dụng phụ: hạ huyết áp do giãn mạch; nhịp nhanh, thiếu máu và tăng diện tích nhồi máu trong NMCT; loạn nhịp thất ác tính.

 

Kayexalate (sodium polystyrene sulfonate)

Hoạt tính: nhựa trao đổi cation đổi K⁺ cho Na⁺ ở ruột. Điều trị tăng kali máu nặng. 1g kayexalate đổi được 1mEq K⁺. Tác dụng 2-12h đường uống; 30-90 phút ở đại tràng.

Uống: 15-30 g + 50-100 ml sorbitol 70% mỗi 2-6h.

Thụt đại tràng: 50-90 g +50ml 70% sorbitol + 100 ml nước thụt giữ đại tràng mỗi 2-6h sau khi đã thụt sạch đại tràng; xem PDR để biết thêm chi tiết.

Tác dụng phụ: Hạ magie, hạ calci, nhiễm kiềm, hạ kali máu quá mức; giữ Na nên có thể thúc đẩy suy tim; táo bón nếu không dùng thuốc sổ. Có thể gây hoại tử kết tràng nếu thụt giữ hậu môn ở bệnh nhân có ure máu cao.

 

Labetalol²⁵⁹

Hoạt tính: kháng chọn lọc a1. a/b = 1:3 nếu uống, 1/7 nếu IV. Không có tác dụng trên b1 (ISA) nhưng có thể tác dụng một phần trên b2. Liều liên quan đến tác dụng hạ áp mà không làm nhịp chậm hay nhanh. Phòng nhịp nhanh là không phổ biến. Tác dụng trên b2 là làm cho thuốc trở thành lựa chọn thứ 2 trong trường hợp cường giao cảm²⁶⁰(vd: quá liều cocain, u tuỷ thượng thận); tác dụng kháng a , vd: phentolamine

Động học: t/2 5-8h. IV tác dụng sau 3-5 phút. Đào thải qua gan với chuyển hoá thì 1; giảm liều nếu có bệnh gan.

Suy thận: t/2 không đổi. Không cần điều chỉnh liều. Không thấm tách.

IV: pha 250 mg trong 250 ml muối sinh lý. Cho 20 mg trong 2 phút sau đó 40-80 mg mỗi 10 phút cho tới tối đa 300 mg để kiểm soát nhanh HA. IV chậm quá 2 phút, khi nằm ngửa, sau đó tiêm 1-2 mg/phút cho tới khi đạt tối đa 2400 mg/ngày. Dừng truyền sau khi đã đạt HA mong muốn, sau đó lặp lại liều IV mỗi 6-8h. chuyển uống sau khi dừng truyền và đợi cho HA lên.

Uống: 1:1 Uống-IV (tổng liều trong ngày). Liều 200-400 chia 2 lần, tối đa 1200 chia 2 lần, định liều cho HA đạt mong muốn.

Chú ý: hạ huyết áp tư thế. Ngừng đột ngột có thể thúc đẩy cơn đau thắt ngực, CHA, NMCT như các b-blocker khác. Tác dụng nổi bật trên b thúc đẩy cơn CHA kịch phát ở bệnh nhân có cường giao cảm.

Tác dụng phụ: nhịp chậm, bệnh mạch máu ngoại biên, block AV 3. Tụt huyết áp tư thế đứng, liệt, huỷ tế bào gan, run, KTKN (+), hạ HA halothane.

Phụ nữ có thai: nhóm C. Một vài trường hợp có thể gây tác dụng phụ chết người, nhưng là thuốc lựa chọn trong trường hợp CHA nặng.

 

259. Flamenbaum & Dubrow. Labetalol. In: Cardiovascular Drug Therapy, 2/e. Messerli FH(ed.) Philadelphia Sauders,1996.

260. Hollander JE. Management of cocain-associated myocardial ischemia. NEJM 1995;333:1270-6.

 

Lepirudin²⁶¹ (recombinant hirudin- Refludan)

Hoạt tính: ức chế trực tiếp thrombin. Chỉ định dùng để chống đông trong trường hợp giảm tiểu cầu do heparin hoặc điều trị biến chứng giảm tiều cầu do heparin. Tác dụng trên phức hợp thrombin tự do, kháng yếu tố tiểu cầu . Kéo dài aPTT (thời gian hoạt hoá thromboplastin). Có thể có vai trò trong hội chứng mạch vành cấp²⁶².

IV: bolus 0.4 mg/kg sau đó truyền 0.15 mg/kg/h (tối đa 16.5 mg/h). Theo dõi aPTT sau 4h, mức aPTT 1.5-2.5 bình thường. Nếu aPTT thấp tăng truyền lên 20%; cao: giữ 2h sau đó giảm đi 50%. Kết hợp với thuốc làm tan huyết khối: bolus 0.2 mg/kg sau đó truyền 0.1 mg/kg/h.

Dược động học: thời gian bán huỷ 1.3h, kéo dài ở người suy thận và người già.

Ngộ độc: chảy máu là chủ yếu, dị ứng bao gồm cả co thắt thanh quản.

Chú ý: tăng nguy cơ chảy máu nếu có suy thận, bệnh gan, phẫu thuật hay đột quị.

Phụ nữ có thai: nhóm B

 

261. Greinacher A et al. Recombinant hirudin (lepirudin) provides safe and effective anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia: a prospective study. Circulation. 1999;99:73-80. Greinacher A et al. Lepirudin (recombinant hidurin) for parenteral anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Circulation 1999;100:587-93.

262. OASIS-2 Lancet. 1999; 353:429-93.

 

Lidocaine

Hoạt tính: là thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm Ib. Dùng trong trường hợp có loạn nhịp thất, đặc biệt trong trường hợp đi kèm với thiếu máu cấp tính. Không được bảo đảm là thuốc dự phòng thường qui trong NMCT cấp.

Động học: t/2 1.4h và kéo dài tới 3h nếu truyền tĩnh mạch >1 ngày. t/2 tăng khi có suy tim, tuổi già, bệnh gan. Chuyển hoá qua gan dưới dạng MEGX và GX, chất này có thể tích luỹ lại trong trường hợp suy thận và gây độc tính với TKTW. Liều đầu tiên phân bố nhanh (t/2 4-8 phút) do đó cần phải bolus.

IV: pha 1g trong 125 ml G5% = 8 mg/ml. Rung thất/ nhịp nhanh thất: liều 1-1.5 mg/kg trong 1-2 phút sau đó 0.5-0.75 mg/kg mỗi 3-5 phút cho đến khi tối đa 3 mg/kg. Có thể cho khởi đầu bolus qua ETT 2-.25 liều tĩnh mạch. Duy trì: 20-60 mcg/kg/ph (1-4 mg/phút). Bolus lại 0.5 mg/kg và tăng liều truyền cho đến khi hết rối loạn nhịp. Giảm liều sau 1 ngày. Không cần giảm liều từ từ khi dừng.

Suy thận: t/2 thay đổi tối thiểu; không cần điều chỉnh liều. Không thấm tách, GX tích luỹ lại (ở trên)

Tác dụng phụ: Hệ thần kinh: có thể do MEGX. Nhẹ: lơ mơ, ngủ gà, rối loạn ngôn ngữ, liệt (thấy ở liều >7 mcg/ml). Nặng: co giật.

Tương tác thuốc: t/2 kéo dài bởi b-blocker (do làm giảm tưới máu gan) và cimetidine (giảm chuyển hoá gan).

Nồng độ: nồng độ khởi đầu (mcg/ml): 0.1 x liều (mg/phút). 2.3-6 mcg/ml là có tác dụng điều trị nhưng nồng độ tới 6-9 mcg/ml có thể được dùng. Co giật gặp khi nồng độ > 5mcg/ml.

 

Liothyronine (T3; Cytomel, Triostat IV)

Hoạt tính: hoạt tính sinh học như hormon tuyến giáp (biến đổi từ T4)

Động học: tác dụng sau 2-4h. t/2 1 ngày, so với T4 7 ngày.

Chỉ định: T3 nhìn chung nên tránh ngoại trừ trường hợp suy giáp đe doạ tính mạng trong đó (1) Liệu pháp T4 đơn thuần đề ra không đạt mong muốn hoặc (2) đồng thời có sự thiếu hormon do ức chế chuyển từ T4 thành T3 ở ngoại vi.

Liều: chưa được nghiên cứu đầy đủ nhưng không có liều hoàn hảo. Thường cho liều²⁶³ 12.5 mcg uống hoặc IV, sau đó 12.5 mcg mỗi 6h x 48h. Nếu không đáp ứng (nhịp tim, HA hoặc nhiệt độ) trong 15-21h, tăng liều lên 25 mcg x 2 liều; giảm liều nếu có bằng chứng của thiếu máu cơ tim (đặc biệt tụt áp trong khi tăng nhiệt độ). Liều có thể thấp 2.5 mcg khi chuyển hoá bất thường. Có thể cho kết hợp với thyroxine.

Tác dụng phụ: tim mạch (thiếu máu, CHA, suy tim, ngừng tim).

 

263. Emerson CH. Myxedema Coma. In: Intensive Care Medicine, 4/e. Irwin RS,ed. Philadelphia: Lipincott-Raven,1999.

 

 

Lợi niệu quai²⁶⁴

Hoạt tính: gây thải Na và lợi niệu cưỡng bức thông qua ức chế đồng vận chuyển Na-K-2Cl ở bề mặt ống thận ở đoạn xuống và quai Henle.

Động học và liều:

 

Liều điển hình: có tác dụng tối đa; liều có thể lên tới 2000 mg furosemide/ngày mà không gây tác dụng phụ lớn.

Tác dụng phụ: giảm thính lực (có hồi phục hoặc vĩnh viễn), mất điện giải ( Mg, K, Cl), ban, viêm thận kẽ.

 

264. Brater DC. Diuretic therapy. NEJM 1998;339:387-395.

 

Magnesium

Hoạt tính: "điều trị những gì làm khó anh"²⁶⁵. Hạ magie thường xảy ra khi dùng lợi tiểu, uống rượu, thuốc gây độc ống thận (aminoside, amphotericin). Cung cấp đầy đủ có thể ngăn ngừa các rối loạn nhịp tim bao gồm xoắn đỉnh, rung nhĩ… Bù lại sự thiếu hụt magie sẽ góp phần điều chỉnh hạ calci, hạ kali máu. Chống co giật trong sản giật. Chú ý: trong trường hợp giảm magie máu nặng có thể thiếu khoảng 1-2 mEq/kg; một nửa số Mg dùng được đào thải qua thận. Bù một nửa trong ngày đầu và kéo dài trong 2-3 ngày. Nồng độ trong huyết thanh rất ít tương quan tới trữ lượng của toàn cơ thể. 1mg MgSO4=8.12 mEq.

IV: 1-2 g IV trong dung dịch 10% 50-100 ml G5% hoặc NS trong vòng 20-30 phút. Xoắn đỉnh: 1-2 g IV không dưới 5 phút. Sản giật: 2-4 g IV trong 2-4 phút sau đó 1-3 mg/h cho tới khi mất phản xạ xương bánh chè. Nồng độ 4-7 lần trong sản giật hoặc co giật. >7 ngộ độc.

IM: liều IV 1-5g dung dịch 25% mỗi 4-6h.

Tác dụng phụ: hạ HA, hạ thân nhiệt, tổn thương TKTW, liệt cơ hô hấp. Nhịp chậm đáp ứng với atropine. Đặc biệt chú ý khi có suy thận.

 

265. Wolf MA. Extensive personal communication.

 

Metaraminol (Aramine)

Hoạt tính: là amin giao cảm tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên a>b adrenergic receptor gây tác dụng co mạch. Có tính hướng cơ. Tương tự như norepinephrine nhưng yếu hơn, tác dụng chậm và kéo dài hơn.

Chỉ định: tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch. Bolus có thể dùng trong trường hợp tụt HA đi kèm với NMCT hoặc có can thiệp mạch vành trước đó cùng với các amin khác.

Động học: tác dụng sau 1-2 phút IV,10 phút IM, kéo dài 20-60 phút. Đào thải qua thận.

IV: pha 100 mg trong 500 ml NS hoặc G5%. Bolus 0.01-0.02 mg/kg IV; đợi 10 phút trước khi dùng thêm. Điều chỉnh liều theo lâm sàng, không có liều tối đa.

IM/SC: 2-10 mg (IV hay dùng hơn; có thể gây ra phản ứng tại chỗ bao gồm hoại tử da)

Bệnh gan, thận: không cần điều chỉnh liều, tránh xơ gan.

Chú ý: tương tác thuốc với IMAO (tăng tác dụng co mạch). TCAs (giảm tác dụng co mạch) và halothan (loạn nhịp). Có thể gây loạn nhịp (tác dụng b) giảm thể tích (tác dụng a).

 

Methylene Blue²⁶⁶

Hoạt tính: giảm met-Hemoglobin từ sắt III thành sắt II thông qua NADPH- dehydrogenase. Đòi hỏi NADPH được tạo ra bằng con đường pentose phosphat, bản thân nó đòi hỏi G6PD.

Chỉ định: triệu chứng hethemoglobin >40%. Chú ý: ngộ độc dùng than hoạt, tẩy ruột, lọc máu. chuyển sang truyền hoặc lọc máu nếu MetHb >70 %

IV: 1-2 mg/kg dung dịch 1%, nhắc lại sau 1h nếu tình trạng tím vẫn còn.

Chống chỉ định: thiếu G6PD-tan máu (thay thế bằng acid ascorbic)

Tác dụng phụ: nước tiểu có màu xanh nhạt. Kích thích bàng quang. Liều tích luỹ >7 mg/kg có thể gây nên khó thở, đau ngực, run, tím, tan máu.

 

266. Jaffe ER. Methemoglobinemia. Clin Haematol 1981;10(1):99; Mansouri A. Review: methemoglobinemia. Am J Med Sci 1985;289(5):200.

 

Midazolam (Versed)²⁶⁷

Hoạt tính: an thần và chống co giật: có thể có tác dụng an thần, giải lo âu và giãn cơ. Chú ý: nguy cơ cao gây suy hô hấp. Liều cần phải được chia ra và dùng sao cho đạt hiệu quả mong muốn. Theo dõi huyết động và oxy hoá máu là cần thiết.

Động học: chuyển hoá qua gan, đào thải qua thận. Tác dụng sau 3-5 phút, t/2 2-6h.

IV: an thần: 0.01-0.05 mg/kg IV trong 2 phút hoặc 0.05-0.2 mg/kg IM. Quan sát trong vòng 2 phút trước khi bolus lại; > 5mg thường không cần thiết. Dùng 0.25-0.5 mg như là liều khởi đầu ở bệnh nhân lớn tuổi. Giảm liều 30% nếu trước đó đã điều trị bằng narcotic. Tình trạng động kinh: bolus 0.2 mg/kg IV,sau đó truyền 75-100 mcg/kg/h (điều chỉnh theo ECG monitor). Nồng độ điều trị có thể cần đến NKQ và thuốc nâng HA.

Suy thận: t/2 không đổi, 50% nếu MLCT<10

Chống chỉ định: glucoma góc đóng.

Tác dụng phụ: suy hô hấp, tụt áp.

Phụ nữ có thai: quái thai

 

267. Shapiro BA et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995;23(9):1596-600.

 

Milrinone (Primacor)

Hoạt tính: ức chế phosphodiesterase II dùng giãn mạch trong suy tim xung huyết.

IV: cho 80 ml NS hoặc G5% 20mg/20 ml để đạt 200 mcg/ml. Liều 50 mcg/kg trong 10 phút, sau đó truyền 0.375 (tối thiểu), 0.500 (chuẩn) hoặc 0.750 mcg/kg/ph. Thường truyền <72h.

Động học: tác dụng sau 5-15 phút.t/2 2.3h. 70 % gắn với protein, 80% qua thận, còn lại liên hợp với glucoronic.

Suy thận: 40% liều nếu MLCT< 5, 60% liều nếu =30

Xung khắc: furosemide IV

Chú ý: nghiên cứu cho thấy dùng milrinone kéo dài đường uống để điều trị suy tim làm tăng tỉ lệ tử vong.

Tác dụng phụ: hạ HA, nhịp nhanh, làm nặng thêm các rối loạn nhịp thất, tăng đáp ứng của thất với rung nhĩ. đau đầu, chứa sulfat.

 

Mivacurium (Mivacron)

Xem block TK-cơ trang 167

 

Naloxone (narcan)²⁶⁸

Hoạt tính: đối kháng trực tiếp với opiat, chỉ định trong trường hợp quá liều opiat.

Động học: t/2 30-80 phút ở người lớn. IM kéo dài hơn IV. Chuyển hoá qua gan.

IV/IM/SQ: ngộ độc opiat: 0.4-2mg (0.4 mg/ml) IV mỗi 2-3 phút cho tới tổng liều là 10 mg, sau đó đánh giá tình trạng ngộ độc. Postop: 0.1-0.2 mg IV mỗi 2-3 phút. Truyền: pha 2mg/250 ml= 0.008 mg/ml; 50 mg/h=0.4 mg/h. cho 0.4-0.8 mg/h để có tác dụng hoặc cho 2/3 liều và đánh giá hàng giờ.

Suy thận: không cần điều chỉnh liều.

Chú ý: dừng đột ngột tác dụng của narcotic có thể gây nên CHA, nhịp nhanh, buồn nôn,nôn, run, co giật (đặc biệt khi dùng cùng meperindine), ngừng tim. Thời gian bán huỷ của narcotic có thể kéo dài t/2 của naloxon. Liều cao cần cho pentazocine hoặc propoxyphene.

Xung khắc: polyanion (heparin, albumin), alkali, bisulfite.

 

268. Howland MA. Opioid antagonists. In: Goldfrank's toxicologic Emergencies,6/e. Goldfrank LR,ed. Appleton & Lange: Stamford, CT,1998.

 

Neostigmine

Xem phần anticholinesterase trang 148

 

Block thần kinh cơ

Thông báo: ở bệnh nhân chưa được đặt NKQ, thuốc gây block thần kinh cơ cần phải được sử dụng bởi người thành thạo về thủ thuật hỗ trợ hô hấp trong đó có việc đặt NKQ.

Hoạt tính: có hoạt tính ức chế vận động do ức chế bản vận động thần kinh cơ (nicotinic acetylcholine receptor). Hầu hết là các thuốc không khử cực gây block hoạt tính của Ach mà không làm thay đổi điện thế nghỉ. Thuốc gây khử cực (vd: succinylcholine) pha I: co giật do mất khử cực, thay đổi điện giải. Pha II: giống như mất khử cực. ảnh hưởng đầu tiên là mắt, mặt cổ sau đó đến chi, bụng ngực và sau đó là cơ hoành. Lý tưởng là việc block thần kinh cơ cần được theo dõi bằng cách xem đáp ứng giật cơ từ máy kích thích điện cơ thêm vào việc đánh giá qua lâm sàng bằng vận động hữu ý. Vt đầy đủ qua T-tube có thể không dự đoán được khả năng duy trì đường thở nếu như bệnh nhân đã được đặt NKQ.

Tác dụng phụ: Giải phóng histamine: xảy ra nhiều với succinylcholine và pancuronium; ít xảy ra với vecuronium, rocuronium và cisatracurium. Tim mạch: hạ HA, nhịp nhanh, co thắt phế quản, rối loạn dẫn truyền; gặp ở nhiều mức độ với tất cả các thuốc, nhưng ít nhất là vecuronium và các chế phẩm mới hơn (rocuronium, cisatracurium và mivacurium). Tăng thân nhiệt ác tính: điều trị bằng dantrolene+ procainamide. Tác dụng phụ trên hệ Muscarin: nhịp chậm, hạ huyết áp, tăng tiết đờm dãi; điều trị bằng cách cho trước atropine.

Hồi phục: thuốc không khử cực ức chế cholinesterase (neotigmin hoặc pyridostigmine) cộng với atropine, calci tiêm tĩnh mạch.

Chú ý và tương tác thuốc: tăng kali máu có thể xảy ra, đặc biệt là với succinylcholine (nặng hơn bởi digoxin). Thuốc block Tk-cơ được nhấn mạnh khi có sự có mặt của chứng nhược cơ nặng hoặc hội chứng nhược cơ, cường giáp, mất nước, aminoglycoside; tác dụng có thể mạnh lên bởi hạ kali máu, hạ calci, tăng magiê máu, toan hô hấp, kiềm chuyển hoá, hạ thân nhiệt và suy gan. Truyền tĩnh mạch có thể là kéo dài tình trạng block , đặc biệt là với các thuốc steroide (pancuronium và vecuronium); yếu tố nguy cơ bao gồm suy thận và steroid liều cao dùng trong hen²⁶⁹. Hội chứng thường không luôn luôn đi kèm với tăng CK. Bệnh nhân bị liệt do hoá chất cần được an thần và giảm đau đầy đủ, cũng như bảo vệ mắt, tư thế hợp lý để tránh loét và liệt dây thần kinh.

 

269. Segredo V et al. Persistent paralysis in critically ill patients after long term administration of vecuronium. NEJM 1992; 327(8):524-8.

 

Cistracurium (Nimbex)

Chỉ định: gây liệt cơ ở bệnh nhân được thông khí nhân tạo.

Liều: duy trì: 0.03 mg/kg IV bolus hoặc 1-2 mcg/kg/ph truyền tĩnh mạch.

Động học: tác dụng sau 2-8 phút, kéo dài 30-90 ph.

Thuận lợi: không có tác dụng trên tim mạch và giải phóng histamine. Phụ nữ có thai: nhóm B

Bất lợi: chất chuyển hoá có thể tích luỹ lại trong suy thận; có thể có tác dụng trên TKTW và hệ tim mạch.

 

Mivacurium (Mivacron)

Chỉ định: liệt cơ trong TKNT

Liều: duy trì: 5-7 mcg/kg/ph truyền tĩnh mạch

Động học: tác dụng sau 2-6 phút, kéo dài 20-30 phút.

Thuận lợi: không có tác dụng trên huyết động.

Bất lợi: giải phóng histamine; chống chỉ định trong suy thận.

 

Pacuronium (Pavulon)

Chỉ định: gây liệt cơ trong TKNT

Liều: 0.04-0.1 mg/kg; nhắc lại 0.01-0.06 mg/kg mỗi 25-60 phút.

Động học: tác dụng sau 2-3 phút, kéo dài 45-60 phút

Bất lợi: chống chỉ định trong suy thận. Tác dụng phụ trên tim mạch và gây giải phóng histamine

Thuận lợi: rẻ tiền.

 

Rapacuronium (Raplon)

Chỉ định: chỉ khi đặt NKQ.

Liều: NKQ: 1.5 mg/kg IV. Không thích hợp khi duy trì đường tĩnh mạch.

Động học: tác dụng sau 90 giây, kéo dài 15 phút.

Thuận lợi: không có tác dụng trên huyết động và giải phóng histamine. Là thuốc thay thế succinylcholine khi đặt NKQ.

 

Rocuronium (Zemuron)

Chỉ định: có thể dùng khi đặt NKQ cũng như làm liệt cơ kéo dài trong TKNT

Liều: đặt NKQ: 0.6 mg/kg IV. Duy trì : 75-225 mcg/kg hoặc bolus 2.5-15 mg/phut sau đó truyền duy trì.

Động học: tác dụng sau 60-90 giây, kéo dài 30 phút.

Thuận lợi: không ảnh hưởng đến huyết động và giải phóng histamine. An toàn trong suy thận suy gan; an toàn ở cả phụ nữ có thai. Là thuốc thay thế succinylcholine trong khi đặt NKQ.

Succinylcholine

Chỉ định: đặt NKQ; không tốt lắm khi dùng liệt cơ kéo dài trong TKNT.

Liều: đặt NKQ: 0.6-1.1 mg/kg IV. Không duy trì bolus; truyền 2.5-15 mg/phút.

Động học: tác dụng sau 1 phút, kéo dài 5-10 phút. Bị hydroxy hoá nhanh trong huyết tương.

Thuận lợi: tác dụng nhanh; không qua rau thai. Không phụ thuộc vào thận.

Bất lợi: tăng kali máu (thường 0.5 mmol); tránh dùng ở các bệnh nhân suy thận, bỏng, chấn thương. Liệt kéo dài làm giảm sản xuất cholinesterase ở gan. Co mạch nên có thể gây tăng áp lực nội sọ. Tránh dùng trong đột quị, 48 sau khi chấn thương sọ não hay tuỷ sống; tăng nhanh các receptor sau tấm vận động do đó làm tăng nhạy cảm. Rối loạn nhịp chậm (hiếm gặp ở người lớn; phòng bằng atropine)

 

Vencuronium (Norcuron)

Chỉ định: là thuốc đầu tiên dùng trong TKNT; có thể dùng khi đặt NKQ mặc dù tác dụng chậm hơn các thuốc khác cùng nhóm.

Liều: đặt NKQ: 0.08-0.10 mg/kg IV. Duy trì: 10-15 mcg/kg bolus hoặc 0.8-1.2 mcg/kg/ph truyền tĩnh mạch.

Động học: tác dụng sau 2-4 phút , kéo dài 30-40 phút.

Thuận lợi: không tác dụng trên huyết động hoặc giải phóng histamine

Bất lợi: gây block kéo dài, đặc biệt trong suy thận.

Bảng tổng kết so sánh các thuốc gây block TK-cơ:

	Cisatracurium	Mivacurium	Pancuronium	Rapacuronium	Rocuronium	Succinylcholine	Vecuronium
Tác dụng	Vừa	Vừa	Vừa	Nhanh	Nhanh	Cực nhanh	Nhanh
Kéo dài	Ngắn	Ngắn	Dài	Ngắn	Vừa	Cực ngắn	Vừa
Suy thận	Có	Không	Không	Có	Có	Có	Có
Suy gan	Có	Có	Không	Có	Có	Không	Không
Giải phóng histamine	Không	Có	Có	Không	Không	Có	Không
Tác dụng trên tim mạch	Không	Không	Có	Có	Không	Có	Không

 

Nicardipine IV (Cardene)

Hoạt tính: dihydropyridine chẹn kênh calci gây giãn mạch >> cơ tim. Là thuốc hạ áp ngoài đường tiêu hoá dùng để thay thế nitroprusside.

Động học: tác dụng sau 1 phút, kéo dài 3h. thải trừ nhanh qua gan.

IV: pha ống 25 mg trong 240 ml dung dịch (0.1 mg/ml). Truyền 5ml/h. (50 ml/h). Thêm 2.5 mg/h mỗi 5-15 phút cho tới khi HA đạt mong muốn hoặc đến liều 15 mg/h. sau khi đạt mục đích hạ áp, giảm liều 3mg/h. HA sẽ giảm 50% trong vòng 30 phút sau khi dừng thuốc.

Chuyển uống: uống nicardipine 1h trước khi dừng truyền. 20 mg mỗi 8h = 0.5 mg/h, 30 mg mỗi 8h = 1.2 mg/h, 40 mg/8h= 2.2 mg/h.

Suy thận: không cần điều chỉnh liều

Suy gan: giảm thanh thải. Có thể làm nặng thêm hạ HA tư thế.

Chống chỉ định: hẹp van ĐM chủ nặng.

Chú ý: gây nhịp nhanh do phản xạ do đó thúc đẩy hoặc làm nặng thêm thiếu máu cơ tim; tính hướng cơ âm tính trong rối loạn chức năng thất trái nặng. Giảm MLCT trong suy thận.

Tương tác thuốc: tăng nồng độ bởi cimetidine. Tăng cyclosporine.

Phụ nữ có thai: nhóm C. Xảy thai ở một số loài động vật.

 

Nitroglycerin

Hoạt tính: là thuốc giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Tăng tưới máu ĐMV, giảm tiêu thụ oxy, PCWC, PVR (áp lực đm phổi), SVR (trương lực thành mạch). Giảm nhồi máu lan rộng trong NMCT. Tăng cung lượng tim khi kết hợp với dobutamin trong suy tim thiếu máu.

Động học: t/2 trong huyết tương 1-4 phút.

IV: pha 25 mg trong 250 ml G5% hoặc NS (100mcg/ml). Bắt đầu 10-20 mcg/phút (3ml/h). tăng 10-20 mcg/phút mỗi 3-5 phút. Liều hạ áp nổi bật >200mcg/ph.

Thuốc mỡ: chống đau thắt ngực tác dụng sau 30 phút. Bắt đầu1.5 mỗi 4h. dùng trong khi sốc điện.

Suy thận: t/2 không đổi. không cần điều chỉnh liều.

Chống chỉ định: tăng áp lực nội sọ hoặc giảm tưới máu não; glucom góc đóng; tình trạng tăng tiền gánh (viêm màng ngoài tim co thắt, ép tim, NMCT thất phải).

Tác dụng phụ: đau đầu. Buồn nôn, nôn, khó chịu, hoa mắt, viêm da.

Chú ý: hấp thu bởi nhựa, thường pha trong chai thuỷ tinh. Nếu ống PVC đựơc đặt, khởi đầu dùng 25 mcg/ph.

 

Nitroprusside (Nipride)

Hoạt tính: là thuốc giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Dùng làm giảm hậu gánh trong suy tim cấp, khiếm khuyết van ĐM chủ, bất thường vách liên thất. Chữa CHA trong hầu hết các trường hợp CHA nặng bao gồm cả u tuỷ thượng thận. Nhóm NO tự do (NO) ức chế sự kích thích của thành mạch chứ không phải nội tạng hoặc cơ trơn. Có thể gây shunt ở thận, nội tạng và từ khiếm khuyết động mạch vành. Tương tác với Hb gây metHb và giải phóng ra cyanide. Cyanide biến đổi qua gan và thận chuyển thành thiocyanide.

Động học: t/2<10 ph

IV: pha 50 mg trong 250 G5% (200 mcg/ml). Liều từ 0.5-10 mcg/kg/ph. Tăng 10 mcg/ph mỗi 3-15 ph. Giảm liều từ từ tránh co mạch phản ứng.

Suy thận: t/2 không đổi. không cần điều chỉnh liều. Tuy nhiên thicyanide tích luỹ lại (lọc máu).

Nồng độ: Nồng độ cyanide trong máu không thể dự đoán được nồng độ trong mô hoặc tình trạng ngộ độc. Thiocyanide tích luỹ hàng ngày sau khi truyền 24-48h, đặc biệt khi có bất thường của hệ TKTW. Triệu chứng xuất hiện khi nồng độ 60 mcg/ml, ngộ độc khi nồng độ đạt 100 mcg/ml. Thường không có vấn đề gì khi truyền < 72h và liều <3mcg/kg/ph (thận bình thường) hoặc < 1mcg/kg/ph (vô niệu). Thời gian bán huỷ của thiocyanid là 3 ngày (bình thường) và 9 ngày (suy thận). Giữ cho met Hb<10%.

Ngộ độc: bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện bằng ù tai, nhìn đôi, đỏ mặt, loạn thần, co giật, mê sảng, toan lactic, suy tuỷ, màu hồng, rối loạn điện giải. Toan chuyển hoá không đáp ứng với truyền dịch có thể do cyanide tự do. Truyền hydroxycobalamin (không phải cyanocobalomin) 25 mg/h có thể làm giảm tình trạng ngộ độc cyanide. Cyanide tích luỹ trong bệnh gan, thicyanide tích luỹ trong bệnh thận.

Chống chỉ đinh: bệnh gan nặng , thiếu vitamin B12. Cường giáp (nặng lên bởi thiocyanide), phẫu thuật ĐM chủ, hẹp Đm chủ, aortic coarctation, phì đại mống mắt hoặc giảm sức nhìn do thuốc lá (thiếu rhodanase).

Chú ý: giảm khối lượng tuần hoàn, bệnh thận, bệnh mạch máu não.

Quá liều: (1) amyl nitrite 15-30 giây/ph cho đến khi có Natrinitrat (2) 3% Natrinitrite 2.5-5 ml/ph cho tới 10-15 ml có thể lặp lại 50% liều nếu đáp ứng. (3) Natri thiosulfat 12.5 g/50 ml G5% IV trong 10 ph. (4) Lọc máu nếu ngộ độc cyanide nặng (5) methylene blue trong metHb.

Phụ nữ có thai: nhóm C, là thuốc lựa chọn thứ 2 trong tiền sản giật sau hydralazine và labetalol.

 

Norepinephrine (Levophed)

Chỉ định: (1) Sốc tim không đáp ứng với Dopamin, Dobutamine hoặc IABP (2) Sốc tim hoặc EMD do nhồi máu phổi (3) Hạ huyết áp không hồi phục ở bệnh nhân quá liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

Hoạt động: Kích thích

b1 và a, không kích thích trên b2 (không giống Epinephrine) ưu thế trên b1 ở liều thấp và trên a ở liều cao hơn. Sự co mạch làm tăng hậu gánh và MvO2, giảm tưới máu các tạng, gây ra thiếu máu ngoại vi, nhưng ưu tiên tuần hoàn não và tim nơi mà có ít receptor a-adrenergic hơn. Kích thích thụ thể nhận cảm áp lực gây ra tình trạng cân bằng giữa cung lượng tim và nhịp tim.Sử dụng kéo dài gây ra giảm cung lượng tim liên quan đến sự co mạch. Thường được sử dụng đồng thời với Dopamine liều thấp. Có thể gây ra dòng trào ngược qua van hai lá và van động mạch chủ.

Động học: Thời gian tác dụng nhanh 1-2phút.

Tĩnh mạch: Pha 4,6,8mg/250 dung dịch đường 5% (không dùng muối) = 16,32,64mcg/ml. Liều ban đầu 1mcg/phút. Tối đa 40mcg/phút. Không được truyền cùng kiềm.

Chú ý: Tránh gây dò ngoài da, sử dụng đường truyền TM ngoại vi kéo dài hoặc tĩnh mạch trung ương.Nếu nghi ngờ thiếu dịch gây hạ huyết áp phải bù đủ dịch trước. Điều chỉnh hạ canxi để đảm bảo co bóp cơ tim tốt.

Thoát mạch: Xem phần Phentolamin trang 172.

 

Octreotide (sandostatin)

Hoạt động: Dẫn xuất tổng hợp củaấomatostatin. ức chế giải phóng các peptide của đường tiêu hoá bao gồm: Gastrin, Insulin, Glucagon, Secretin, Motilin, Peptide đường tiêu hoá có chức năng vận mạch. Đồng thời cũng làm giảm dòng máu đến các tạng trong ổ bụng. Sử dụng đường tĩnh mạch để kiểm soát chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Cũng được dùng đường tiêm dưới da trong các trường hợp: VIPomas và ung thư biểu mô, ỉa chảy kéo dài ở bệnh nhân AIDS, lỗ dò mạn tính.

Động học: Thời gian bán huỷ 0,2-1,4giờ. Chuyển hoá qua gan và bài tiết qua thận.

Tĩnh mạch: Pha 1200mcg trong 250 ml dung dịch đường 5%. Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản: 25-50mcg bolus sau đó duy trì 25-50mcg/giờ ´ 5ngày²⁷⁰.

Tiêm dưới da: Bắt đầu 50mcg mỗi ngày, trường hợp nặng có thể tới 600mcg/ngày chia 2-4 lần.

Tương tác thuốc: Giảm nhu cầu Insulin, Không dùng cùng Insulin khi pha vào dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

Tác dụng phụ: Hình thành sỏi và gây tắc mật, Đau tại nơi tiêm, đau bụng.

 

270. Sung JJY et al. Octreotide infusion or emergency sclerotherapy for variceal haemorrhage. Lancet 1993;342:637-41.

 

Thuốc giảm đau opiate²⁷¹

	Mức độ giảm đau tương đương		Liều khuyến cáo ban đầu
các thuốc nhóm opiate	TM/Dưới da/TB	uống	TM/Dưới da/TB	uống
Morphin	10mg mỗi 3-4 giờ	30mg mỗi 3-4 giờ	10mg mỗi 3-4 giờ	30mg mỗi 3-4 giờ
Codeine	75mg mỗi 3-4 giờ	60mg mỗi 3-4 giờ	60mg mỗi 2 giờ	60mg mỗi 3-4 giờ
Fentanyl	0,1mg mỗi 1giờ	130 mg mỗi 3-4 giờ	0,1mg mỗi 1 giờ	n/a
Hydromophone	1,5mg mỗi 3-4 giờ	n/a	1,5mg mỗi 3-4 giờ	6mg mỗi 3-4 giờ
Hydrocodone	n/a	30mg mỗi 3-4 giờ	n/a	10mg mỗi 3-4 giờ
Levorphanol	2mg mỗi 6-8 giờ	4mg mỗi 6-8 giờ	2mg mỗi 6-8 giờ	4mg mỗi 6-8 giờ
Meperidines#	100mg mỗi 3giờ	300mg mỗi 2-3 giờ	100mg mỗi 3 giờ	n/r
Oxycodone	n/a	30mg mỗi 3-4 giờ	n/a	10mg mỗi 3-4 giờ
Oxymorphone	1mg mỗi 3-4 giờ	n/a	1mg mỗi 3-4 giờ	n/a
Buprenorphine	0,3-0,4mg mỗi 6-8 giờ	n/a	0,4mg mỗi 6-8 giờ	n/a
Butorphanol	2mg mỗi 3-4 giờ	n/a	2mg mỗi 3-4 giờ	n/a
Nalbuphine	10mg mỗi 3-4 giờ	n/a	10mg mỗi 3-4 giờ	n/a
Pentazocine	60mg mỗi 3-4 giờ	150mg mỗi 3-4 giờ	n/r	50mg mỗi 4-6 giờ

n/a: không rõ. n/r: không khuyến cáo.

#: Liều thuốc nên < 600mg/24 giờ và tổng thời gian dùng < 48 giờ, nên tránh dùng Meperidine trong đau mạn tính, suy thận, và ở người già.

Tất cả liều đưa ra ở trên là tương đối và nên điều chỉnh tuỳ từng bệnh nhân, đặc biệt ở người già và người đau mạn tính, dung nạp opiate hoặc suy gan/thận. Liều khuyến cáo ban đầu sử dụng thấp hơn liều đưa ra ở trên. Không được sử dùng quá 4 g Acetaminophen hoặc Aspirin khi dùng thuốc có dạng pha trộn kèm theo opioid.

271: Reprinted with permission from The Pocket Pharmacopoeia 2001 edition. Green S(ed). Source date adapted from 1992 AHCPR guidelines, www.ahcpr qgv.

 

Pamidronate (aredia)²⁷²

Chỉ định: Tăng canxi máu, đặc biệt liên quan đến bệnh ác tính. Cũng chỉ định trong bệnh loãng xương và bệnh Paget. ức chế tái hấp thu của xương thông qua bất hoạt tạo cốt bào.

Tĩnh mạch: 30-90mg bolus trong 500-1000ml dung dịch natriclorua hoặc đường 5%, truyền trong 4-24 giờ. Liều dựa vào canxi máu. Canxi máu < 12mg/dl; 30mg. 12-13,5mg/dl; 60-90mg. >13,5mg/dl; 90mg.

Dược động học: Bắt đầu có tác dụng sau 1-2 ngày, nồng độ hoạt động đạt đỉnh sau 6 ngày ở các bệnh ác tính. Bài tiết không đổi qua thận, nhưng không cần điều chỉnh trong trường hợp suy thận.

Ngộ độc: Sốt gặp ở 20%: tăng huyết áp, buồn nôn, tắc mạch.

Chú ý: có thể khởi phát ức chế tuỷ xương có trước đó.

Phụ nữ có thai: Xem mục C.

 

272. Reprinted with permission from The Pocket Phamacopoea 2001 edition. Green S (ed). Source data adapted from 1992, AHCPR guidelines www.ahcpr ggy.

Pancuronium

Xem thuốc Block thần kinh cơ trang 167.

 

Phenobarbital

Hoạt động: Barbiturate được sử dụng trong các cơn co giật cục bộ và toàn thể

Động học: Đạt đỉnh sau 30 phút. Thải trừ 25% qua thận dưới dạng nguyên vẹn, 75% các sản phẩm chuyển hoá qua gan đào thải qua nước tiểu. Thời gian bán huỷ 2-6 ngày.

Tĩnh mạch: 15-20mg/kg ban đầu với tốc độ 50-100mg (tốt nhất là 60mg)/ phút, nếu co giật vẫn tiếp tục bolus lại 5-10mg/kg tối đa 30mg/kg.

Duy trì: 100-300mg/ ngày chia 2-3 lần.

Nồng độ trong máu: Nồng độ điều trị 10-25mcg/ml; điều trị cấp: 10-40mcg/ml; hôn mê >65mcg/ml.

Suy thận: Cho mỗi 12-16 giờ đối với mức lọc cầu thận < 10ml/phút. Cho liều đủ sau khi lọc máu liên tục /thận nhân tạo.

Các tác dụng phụ:ức chế hô hấp, hạ huyết áp đáng kể. An thần nystagmus và giảm/mất phản xạ ở liều ngộ độc. Hồng ban , hội chứng Stevens-Johnson. Dùng kéo dài: Thiếu Vitamin D và Folate.

Tương tác thuốc: Giảm nồng độ Phenytoin, warfarin, chẹn bêta, corticoit, thuốc tránh thai, quinidine, doxycycline, Vitamin.

Phentolamine (Regitine)

Hoạt động: ức chế thụ thể a-adrenergic không đặc hiệu, được sử dụng trong tình trạng cường adrenergic quá mức ví dụ: u tuỷ thượng thận, hội chứng cai Clonidine, các tương tác của thuốc ức chế MAO, ngộ độc Cocaine. Cũng được sử dụng để làm hạn chế hoại tử da do thoát mạch tại nơi tiêm truyền của các catecholamine.

Động học: Chuyển hoá qua gan, Thời gian bán huỷ 19 phút.

Tĩnh mạch: U tuỷ thượng thận: 5mg TM/TB cho trước phẩu thuật 1-2 giờ, điều chỉnh liều sao cho có hiệu quả. Cơn tăng huyết áp do cường giao cảm: 5-10 mg TM mỗi 5 phút cho tới tổng liều 20-30 mg. Dùng thuốc này trước dùng chẹn b để ngăn ngừa tác dụng co mạch không mong muốn qua trung gian a.

Thoát mạch của các Catecholamine: Tiêm xung quanh nơi thoát mạch 5-10mg/10-15ml bằng kim cỡ 25 gauce.

Phenylephrine (Neo-synephrine)

Chỉ định: Hạ huyết áp không hồi phục hoặc sốc, gây mê tuỷ sống hoặc hạ áp liên quan đến thuốc. Là tiền chất gây mê tốt khi phối hợp với các thuốc gây kích thích tim mạch như halothane, cyclopropane.

Hoạt động: Kích thích thụ thể a-adrênrgic sau synap nhưng không có tác dụng b, Tác dụng co mạch như Norepinephrinne. Nhu cầu MvO2 ít hơn so với Epinephrine hoặc Dopamine. Gây nhịp chậm do phản xạ (dự phòng trước bằng Atropine). ít gây rối loạn nhịp hơn các Catecholamine khác. Gây co mạch vành, mạch não và các mạch máu phổi.

Liều: Bolus 0,1-0,5mg TM mỗi 15 phút. Truyền liên tục: Pha 10 mg trong 250ml dung dịch muối hoặc đường 5%, truyền liều 100-180mcg/ phút. Điều chỉnh giảm liều để duy trì liều, thường là 40-60mcg/phút. Tốc độ truyền tối đa không rõ.

Chú ý: Các thuốc ức chế MAO, TCAs, có tác dụng đến hiệu quả co mạch của thuốc, khi dùng các thuốc này số lượng lớn phải giảm liều Phenylephrine.

Phenytoin (dilantin)

Chỉ định: Là thuốc chống động kinh lựa chọn đầu tiên trong điều trị cơn co giật cục bộ đơn giản hoặc phức tạp cụa bộ toàn thể hoá. Không dùng khi cơn tăng trương lực hoặc không có co giật. Cũng được dùng trong điều trị các loạn nhịp do ngộ độc Digitalis. Tăng cường dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

Động học: Tác dụng điều trị tối đa sau 20-25 phút sau khi dùng đường TM, Thời gian bán huỷ 24 giờ.

Tĩnh mạch: Liều ban đầu: 15-20mg/kg truyền với tốc độ không quá 50mg/ phút, nếu co giật không đáp ứng có thể tăng thêm 5-10 mg/kg đến tổng liều 50mg/ phút. Liều duy trị 100mg TM mỗi 6-8 giờ. Theo dõi tác dụng phụ hạ huyết áp (gặp ở 28-50% số bệnh nhân), loạn nhịp (2% bệnh nhân) đặc biệt là khi truyền nhanh. Fosphenytoin (tiền chất Phenyltoin tan trong nước) tác dụng và liều tương tự như Phenytoin nhưng có thể truyền nhanh hơn tới 150mg/phút và ít gây tác dụng phụ hạ huyết áp hơn. Tuy nhiên có sự khác nhau về thời gian xuất hiện tác dụng trên lâm sàng.

Uống: Liều ban đầu 400mg, sau đó 300mg mỗi 2 giờ 2, liều duy trì sau liều ban đầu 100mg uống chia 3 lần /ngày. Một khi đã ổn định, giảm 1 liều hàng ngày.

Nồng độ đạt trong điều trị: 10-20mcg/ml, có thể tới 30-40mcg/ml ở những bệnh nhân hôn mê do tình trạng động kinh. Đạt được sau 2 giờ điều trị liều TM. Cần đo nồng độ Phenytoin tự do trong các trường hợp: suy gan, thận, Albumin máu<28g/l, Warfarin, sulfonamides, salicylate, valproate.

Suy thận: Thời gian bán huỷ không đổi, không cần điều chỉnh, tuy nhiên dạng hoạt động (Phenytoin tự do) được lọc hoàn toàn khi chạy thận nhân tạo do đó những bệnh nhân này cần cho đủ liều sau khi hoặc trước khi chạy thận nhân tạo.

Tác dụng phụ: Hạ huyết áp khi dùng đường TM, đối kháng với folate, Vitamin D, Vitamin K, ức chế giải phóng Insulin, gây viêm thận kẽ. Ngộ độc: mất điều hoà, song thị, sững sờ, giọng khàn. Ngoài ra còn các tác dụng phụ khác như: viêm đa khớp, sốt, tăng bạch cầu ái toan, hội chứng Stevens- Johnson.

Các tương tác thuốc: Các thuốc làm giảm nồng độ Phenytoin: Carbamazepine, Sucralfate, Nghiện rượu mạn tính, kháng acid, acid folic, canxi, Reserpine. Các thuốc làm tăng nồng độ Phenytoin: Amiodarone, Chloramphenicol, Chlordiazepoxide, Cimetidine, Diazepam, Disulfiram, Estrogens, Isoniazid, Phenothiazines, Salicylates, Sulfonamides, Trimethoprim, Trazodone. Phenytoin tự do tăng khi tăng Bilirubin máu, giảm Albumine máu, tăng urê. Tác dụng hợp đồng với: Phenobarbital, Valproate…

Phụ nữ có thai:

 

Phosphorus²⁷³

Uống: 1-2g/ngày chia 3 lần. Dạng sữa (1lít = 1g Phospho), Viên Neutra-Phos 4´ 1250mg = 1g Phospho + 28,5mmol Na + 28,5 mmol K; Neutra-Phos-K 4´ 1450mg = 1g Phospho + 57mmol K.

Tĩnh mạch: Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc không thể chỉ định đường uống, Pha 0,08-0,2 mmol/kg trong 50-500ml dịch truyền trong 6 giờ, liều tiếp theo pha trong dịch duy trì hoặc cứ mỗi 12 giờ sau liều truyền ban đầu lại truyền tiếp trong 6 giờ.

Chú ý: Có thể gây cơn tetany do hạ canxi, canxi hoá các mô và tăng kali máu. Liều cao có thể gây ỉa chảy.

Các tương tác thuốc:

273. Desai TK et al. Hypocalcemia and hypophosphatemia in acutely ill patients. Crit Care Clin 1987;3(4):927-41. Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. JPEN 1990;14(1):90-7.

Physostigmine

Xem phần thuốc kháng "Cholinesterase" trang 148.

Pralidoxime (2-PAM, Protopam)²⁷⁴

Hoạt động: Tái hoạt lại men AcetylCholinesterase bị bất hoạt bởi thuốc trừ sâu Phospho hữu cơ.Được sử dụng để điều trị liệt hô hấp do thuốc trừ sâu phospho hữu cơ. Có thể sử dụng trong quá liều các thuốc Carbamate kháng cholinesterase (ví dụ: Neostigmine, Pyridostigmine) nhưng ít có tác dụng và vẫn đang còn tranh cãi²⁷⁵.Có thể có vai trò trong uốn ván. Có tác dụng trong ngộ độc Nicotine (thần kinh cơ, hạch giao cảm) ít có tác dụng trên hội chứng Muscarine, nhưng có tác dụng cộng lực với Atropine. Có hiệu quả nhất trong vòng 48giờ kể từ khi tiếp xúc. Chỉ định trong tất cả những trường hợp tiếp xúc mà có triệu chứng và những trường hợp men Cholinesterase trong hồng cầu < 50% giá trị bình thường.

Động học: Có tác dụng sau 5-15 phút tiêm TM, Thời gian nửa bán huỷ là 1-3giờ. Bài tiết qua thận

Tĩnh mạch: 1-2g (người lớn), 20-40mg/kg (trẻ em). Cần điều trị trước bằng Atropine 2-6mg TM. Giảm liều khi có suy thận. Phù phổi cấp: 50mg/ml, dùng trong

³ 5phút, hoặc cách khác là 1-2g pha trong 150ml natriclorua truyền trong 30 phút. Nhắc lại sau 1giờ nếu tiếp tục có yếu cơ hoặc truyền 500mg/giờ. Nhắc lại mỗi 6-12giờ trong 24-48giờ. Ngộ độc Carbamate kháng Cholinesterase: sau khi dùng Atropine như ở trên, 1-2g TM sau đó 250mg TM mỗi 5 phut cho tới khi có hiệu quả.

Chú ý: Có thể làm khởi phát cơn nhược cơ. Giảm liều khi suy thận.

Tương tác thuốc: Theophyline, Aminophyline, Succinylcholine, thuốc ức chế hô hấp.

Tác dụng phụ: Truyền nhanh ® gây nhịp tim nhanh, co thắt thanh quản, Block thần kinh cơ thoáng qua, tăng huyết áp, (khó phân biệt với do ngộ độc phospho hưũ cơ).

274. Aaron CK, Howtand MA. Insecticides; organophosphates and carbamates. In: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 6/e.Goldfrank LR,ed. Appleton & Lange:Starnford,CT,1998.

275. Kurtz PH. Pralidoxime in the treatment of carbamate intoxication. Am J Emerg Med 1990;8(1):68-70. Lifshitz Met al. Carbamate poisoning and oxime treatment in children. Pediatrics 1994;93(4):652-5.

Procainamide

Chỉ định: (1)Chuyển đổi hoặc ức chế nhịp tim nhanh trên thất (đặc biệt flutter). (2) Kiểm soát nhịp thất quá nhanh thông qua đường dẫn truyền phụ trong hội chứng tiền kích thích.(3)Điều trị nhịp nhanh có phức bộ rộng không rõ căn nguyên (có chức năng thất bình thường).

Hoạt động: Thuộc nhóm A ,thuốc chống loạn nhịp. ức chế dẫn truyền nhanh và tính tự động, kéo dài tái hồi phục của cơ thất và nhỉ, và đường dẫn truyền phụ trong khi làm ngăn thời gian tái hồi phục của nút nhĩ thất. Kháng Cholinesterase nhẹ mà không Block a-adrenergic của quinidine. Inotropy âm tính trong trường hợp suy tim nặng. Kéo dài khoảng P-R và Q-T.

Chuyển hoá: Acetylate thành NAPA ở gan (20% acetylate chậm và 30% nhanh). NAPA bài tiết qua nước tiểu, tích luỹ khi có suy thận. Procainamide liên quan đến hội chứng giống lupus (giống INH, Hydralazine). Thời gian nữa bán huỷ trong huyết tương là 3-5giờ.

Tĩnh mạch: Liều ban đầu: 17mg/kg với tốc độ 20mg/ phút cho tới khi loạn nhịp hết hoặc có tác dụng phụ (QRS kéo dài 50%, QT kéo dài >35% hoặc hạ huyết áp). Có thể tăng tốc độ tới 50mg/phút trong trường hợp cấp cứu).

Liều duy trì: Pha 1g trong 100ml dung dịch Dextrose 5% truyền tốc độ 12ml/giờ( 2mg/phút). Liều có thể thay đổi từ 2-8 mg/phút( 20-80mcg/kg/phút).

Uống: Tổng liều 2-6 g/24 giờ, liều bắt đầu 50mg/kg/24giờ. Liều uống đầu tiên sau ngừng truyền tĩnh mạch 3-4 giờ, uống cách nhau 3-4giờ; dạng giải phóng chậm uống cách nhau 6-12 giờ(Procanbid). Nếu mức lọc cầu thận = 10-50ml/phút thì uống cách nhau 6-12giờ; Nếu mức lọc cầu thận <10ml/phút thì uống cách nhau 8-24giờ. Nồng độ thuốc đạt tối đa trong máu sau khi uống 90phút.

Nồng độ thuốc điều trị: trong khoảng 4-10 mcg/ml, có thể cao hơn.

Suy thận: thời gian bán huỷ 5-6 giờ. Điều chỉnh giống như trên.

Chống chỉ định: Block nhĩ thất hoàn toàn(có thể dẫn đến vô tâm thu), xoắn đỉnh hoặc hội chứng QT kéo dài.

Tương tác thuốc: Nồng độ thuốc tăng khi phối hợp với Cimetidin, chẹn bêta, Amiodaron.

Chú ý: Trong cơn nhược cơ, suy thận, flutter(có thể gây đáp ứng trên thất), hội chứng QT kéo dài, ngộ độc Digitalis, hội chứng suy nút xoang, lupus ban đỏ. Thuốc có thể gây hạ huyết áp ở nồng độ cao đặc biệt khi bolus tĩnh mạch.

Propofol²⁷⁶(Diprivan)

Hoạt động: Thuốc an thần gây mê không tan trong nước có tác dụng gây mê nhanh chóng trong thời gian ngắn. Thuốc qua hàng rào máu não nhanh, sau đó tái phân bố lại và thải trừ. Dạng bào chế nhũ dịch tan trong mỡ.

Chỉ định: (1) an thần đường tĩnh mạch nhanh để làm các thủ thuật, (2) Duy trì an thần cho các bệnh nhân thông khí nhân tạo, (3) Là thuốc lựa chọn thứ 3 trong điều trị tình trạng động kinh.

Động học: Bắt đầu có tác dụng sau 10-50 giây, kéo dài 3-10 phút, thời gian bán huỷ 5 phút sau truyền 1giờ, 7 phút sau truyền 10giờ. Đào thải qua thận sau khi đã được liên hợp tại gan.

Tĩnh mạch: Trước ph 10mg/ml; có thể pha tỉ lệ 1:1 với dung dịch đường 5% để giảm đau tại nơi tiêm. An thần tĩnh mạch nhanh: 0,5-1mg/kg trong 3 phút, tiếp theo 25-75mcg/kg/phút. An thần trong thở máy: 5mcg/kg/phút trong 5 phút sau đó tăng 5-10mcg/kg/phút mỗi 5-10 phút cho đạt được an thần như mong muốn, tối đa 50mcg/kg/phút. Tình trạng động kinh: 1-2mg/kg ban đầu, tiếp theo 2-10mg/kg/giờ (điều chỉnh theo điện não đồ).

Suy thận/Bệnh gan: Không cần thiết phải điều chỉnh liều.

Các tác dụng phụ: ức chế cơ tim liên quan đến liều, hạ huyết áp( thường là nặng), ức chế hô hấp/ngừng thở và nhịp tim chậm. Đau tại nơi tiêm, giảm khi dùng cùng Lidocain hoặc tĩnh mạch lớn. Nhũ dịch Lipid là môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triễn²⁷⁷, sử dụng vô trùng tuyệt đối, thay đổi thuốc hoặc đường truyền mỗi 12giờ.

Tương tác thuốc: Dùng cùng Opioid làm tăng nguy cơ ức chế hô hấp-tim mạch.

 

276. Shapiro BA et al. Practice parameters for intraveous analgesia and sedation for adult patients in intensive care unit: an executive summary. Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1995;23(9):1596-600.

277. SN Bennet et al. Postoperation infections traced to contamination of an intravenous anesthetic propofol. NEJM 1996;333(3):147-64.

 

Protamine

Hoạt động: Dẫn xuát từ tinh trùng cá hồi, gây ra bất hoạt Heparin. Có ảnh hưởng chống đông yếu thông qua hoạt động của tiểu cầu và Fibrinogen. Trung hoà Heparin ngay lập tức, nhưng thời gian tác dụng của Protamine ngắn hơn Heparin.

Tĩnh mạch: 1mg trung hoà ~100 đơn vị Heparin ước tính có trong máu (thời gian bán huỷ Heparin trong máu khoảng 60 phút). Tiêm 10mg/ml mỗi 1-3 phút, không vượt quá 50mg/10 phút. Quá liều Protamin có thể gây ra chống đông nhẹ

Đề phòng: Có thể xẫy ra phản ứng phản vệ, ảnh hưởng của Heparin kết hợp và xuất hiện chảy máu có thể xãy ra 0,5-18 giờ sau khi dùng Protamine. Dùng quá nhanh có thể gây sốc phản vệ và tụt huyết áp.

Không dung nạp: Penicillin và Cephalosporin.

Pyridostigmine

Xem thuốc kháng Cholinesterase trang 148.

Reteplase (rPA; Retevase)

Xem thuốc tiêu sợi huyết trang 175.

Rocuronium (Zemuron)

Xem thuốc Block thần kinh cơ trang 167.

Streptokinase

Xem thuốc tiêu sợi huyết trang 175.

Succinlcholine

Xem thuốc Block thần kinh cơ trang 167.

 

Tenecteplase (TNK-tPA; TNKase).

Xem thuốc tiêu sợi huyết khối trang 175

 

Thiosulfate

Xem phần quá liều thuốc Nitroprusside trang 169.

 

Các thuốc tiêu sợi huyết

Hoạt động: Chuyển Plasminogen thành Plasmin, gây giáng hoá các cục Fibrin. Các thuốc tái kết hợp (tPA, rPA, TNK-tPA) có aí lực với Plasminogen gắn với Fibrin hơn Streptokinase. Tuy nhiên tạo ra"tình trạng phân giải" nói chung ít hơn. Các thuốc tái kết hợp ít gây ra phản ứng phản vệ hơn. Làm giảm tỉ lệ tử vong và bảo tông được chức năng thất trái ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp²⁷⁸, giảm tỉ lệ tàn phế ở bệnh nhân đột quị cấp tính²⁷⁹, tuy nhiên liệu có giảm tỉ lệ tử vong hay không thì không rõ. Tác dụng phụ của nhóm thuốc này đó là chảy máu bao gômg xuất huyết não, nguy cơ xuất huyết não của Streptokinase là thấp nhất.

 

Chỉ định	Chống chỉ định
Nhồi máu cơ tim cấp280

1, ST chênh (> 0,2mV, ³ 2 chuyển đạo liên tiếp), thời gian để điều trị £ 12 giờ và tuổi < 75 hoặc block nhánh trái và tiền sử gợi ý nhồi máu cơ tim cấp (Nhóm I)

2, Như ở trên nhưng thời gian để điều trị 12-24giờ (IIb).

3, Như ở trên nhưng huyết áp >180 / 110 mmHg và nguy cơ nhồi máu cơ tim cao (IIb).

Chú ý: Hiệu quả tốt nhất nếu điều trị sớm (<3giờ), nhồi máu cơ tim thành trước > thành dưới; đái đường, hạ huyết áp hoặc nhịp tim nhanh.Tuyệt đối:

+, Xuất huyết não trước đó.

+, Đột quị hoặc bệnh mạch máu não trong vòng 1 năm.

+Đã chẩn đoán u mạch tăng sinh trong não.

+Đang có xuất huyết tạng

+Nghi ngờ phình tách động mạch chủ

Tương đối:

+Huyết áp>180/110 hoặc tăng huyết áp nặng mạn tính.

+Đột quị trước đó

+Chấn thương gần đây hoặc xuất huyết tạng (2-4 tuần)

+Chấn thương hoặc CPR kéo dài (>10 phút)

+Phẫu thuật lứon gần đây (trong vòng 3 tuần).

+Tuổi > 75 hoặc cân năng <67kg (tăng nguy cơ chảy máu)

+Mang thai.

+Loét dạ dày tiến triễn

+Chọc mạch mà không được băng ép

+Đang dùng Warfarin và INR > 2Nhũn não cấp tính

+Xuất hiện triệu chứng trong vòng 3 giờ.

+Tuổi > 18

+Chụp CT sọ não không cản quang không có hình ảnh xuất huyết não

Chú ý:

+tPA được khuyến cáo dùng.

+Heparin/ thuốc ức chế tiểu cầu nên dừng trong vòng 24 giờ sau điều trị tiêu sợi huyết.

+Nếu tăng huyết áp không kiểm soát được là 1 chống chỉ định. Phải kiểm soát huyết áp tốt bằng Labetalol+/- Nitroprusside sau khi dùng tPA.Như nhồi máu cơ tim ở trên nhưng được điều chỉnh như sau:

+Đột quị hoặc chấn thương sọ não trong vòng 3 tháng.

+Tiền sử xuất huyết não.

+Chọc tuỷ sống trong vòng 7 ngày.

+Các triệu chứng cải thiện nhanh chóng.

+Co giật vào thời điểm đột quị.

+CT sọ não là xuất huyết não

+Ct có hình ảnh nhũn não lớn (>1/3 bán cầu).

+Lâm sàng gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù CT sọ não bình thường.

+Nhồi máu cơ tim cấp hoặc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim.

+Đường >400 hoặc <50.

+Tiểu cầu < 100000

+Dùng Heparin trong vòng 48 giờ và tăng PTT

+Tăng huyết áp >185/110 Huyết khối tĩnh mạch sâu (nhồi máu phổi):

Chỉ định tương đối:

+Hạ huyết áp liên quan đến nhồi máu phổi

+Thiếu oxy máu nặng

+Rối loạn chức năng thất phải do nhồi máu phổi

+Giảm tưới máu số lượng lớn.

+Huyết khối tĩnh mạch sâu lan rộngNhư phần nhồi máu cơ tim

Nhóm I: Có bằng chứng hoặc có sự thống nhất rằng nếu điều trị sẽ có lợi, hiệu quả.

Nhóm IIb: Lợi ích và hiệu quả chuă được chững minh rõ.

Tác dụng phụ: Xuất huyết: tăng nguy cơ xuất huyết nếu tuổi>65, cân nặng < 70kg và tăng huyết áp. Nguy cơ xuất huyết nội sọ cao hơn trong nhũn não cấp tính so với trong điều trị nhồi máu cơ tim

Điều trị xuất huyết:²⁸² Cryo, acid e-aminocaproic, huyết tương tươi đông lạnh

 

278. GUSTO investigators. The effects of tissue-plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular funtion and survival after acute myocardial infartion. NEJM 1993;329:1615.

279. Kasner SE. Grotta JC. Ischemic stroke. Neurol Clin N Am 1998;16(2): 355-372.

280. Ryan TJ et al. 1999 Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infartion. Executive summary and recomendations. Circulation 1999;100:1016-30. Available at http/www.acc.org/clinical/guidelines. Accessed 7/28/00.

281. Adams HP et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 1996;27:1711-18.

Alteplase (tPA; activase)

Hoạt động: Yếu tố hoạt hoá Plasminogen mô kết hợp

Động học: Thời gian bán huỷ 3-5 phút, kéo dài hơn trong suy gan.

Tĩnh mạch:
Nhồi máu cơ tim cấp: Theo phác đồ GUSTO²⁸³: 15mg bolus TM tiếp theo 0,75mg/kg truyền trong 30 phút (tối đa 50mg) và tiếp theo 0,5mg/kg truyền trong 60 phút (tối đa 35mg). Kết hợp với Aspirin (150-325mg) và Heparin TM trong 48 giờ (60 đơn vị/ kg bolus TM sau đó 12đơn vị/kg/giờ tối đa 4000 đơn vị và 100đơn vị/giờ đối với bệnh nhân >70kg). Nhồi máu phổi: 100mg truyền trong 2 giờ và tiếp theo dùng Heparin điều trị như liều chuẩn khuyến cáo của Heparin sao cho aPTT gấp 2 lần bình thường. Đột quị²⁸⁴0,9 mg/kg tới 90mg trong đó 10% bolus 90% còn lại truyền trong 60 phút. Không dùng chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông trong vòng 24 giờ.

Reteplase (rPA;retevase)

Hoạt động: Yếu tố hoạt hoá Plasminogen mô có thời gian bán huỷ dài hơn. Phác đồ sử dụng đơn giản hơn. Có thể dùng điều trị tiêu huyết khối ngay từ trươc khi đến viện.

Động học: Bán huỷ 13-16 phút, kéo dài hơn trong suy thận và gan.

Tĩnh mạch: Nhồi máu cơ tim cấp²⁸⁵: 10 đơn vị bolus TM ´ 2 lần cách nau 30 phút. Kết hợp với Aspirin có thể dùng kết hợp với Heparin như tPA ở trên. Nhồi máu phổi: như nhồi máu cơ tim, kết hợp với Heparin như tPA ở trên.

Lưu ý: Không dùng chung đường truyền với Heparin.

Streptokinase (SK)

Hoạt động: Yếu tố hoạt hoá Plasminogen tự nhiên. Tinh chế từ liên cầu nhóm C.

Động học: Thời gian bán huỷ của phức hợp hoạt hoá là 23 phút. Chuyển hoá không rõ, phức hợp hoạt hoá bị giáng hoá 1 phần bởi kháng thể kháng liên cầu. ảnh hưởng tăng phân huỷ Fibrinogen kéo dài vài giờ, thời gian Thrombin tăng ~ 24 giờ. Liều ban đầu đòi hỏi phải cao hơn kháng thể kháng liên cầu có ở bệnh nhân.

Chống chỉ định: Như ở bảng trên, Dùng không có hiệu quả nếu bệnh nhân dùng Streptokinase hoặc bị nhiễm liên cầu 5 ngày-12 tháng trước đó.

Tĩnh mạch:
Nhồi máu cơ tim cấp: 1,5 triệu đơn vị 30-60 phút. Kết hợp với Aspirin, Heparin không được khuyến cáo dùng cùng ²⁸⁶, Nhồi máu phổi 250000 đơn vị trong 30 phút, sau đó 100000 đơn vị trong 24 giờ (tiếp tục trong 72 giờ nếu có huyết khối tĩnh mạch sâu). Đột quị :không có bằng chứng có lợi.

Suy thận: không điều chỉnh liều.

Tác dụng phụ: phản vệ, ban, sốt, hạ huyết áp.

Tenecteplase (tNK-tPA; TNKase)

Hoạt động: Yếu tố hoạt hoá Plasminogen đột biến từ type tự nhiên, có thời gian bán huỷ dài hơn, có thể dùng 1 liều duy nhất. ít ảnh hưởng lên các thông số đông máu toàn thân, hiệu quả tương tự tPA trong điều trị Nhồi máu cơ tim.

Động học: Thời gian bán huỷ 17-20 phút.

Tĩnh mạch: Nhồi máu cơ tim cấp: Liều duy nhất bolus TM trong 5 giây tuỳ theo cân nặng: < 60 kg, 30mg; 60-69kg 35mg; 70-79kg 40mg; 80-89kg 45mg ; ³90kg 50mg. Kết hợp cùng Aspirin và Heparin như tPA ở trên

 

Thyroxine (T4)

Hoạt đông: Hormone tuyến giáp./ Phải trải qua sự chuyển đổi ở ngoại vi thành T3 mới có tác dụng sinh học. Qua strình chuyển đổi bị ức chế bởi những bệnh nặng mà không phải do từ tuyến giáp.

Động học: Bắt đầu có tác dụng sau 6-12giờ. Thời gian bán huỷ là 1 tuần.

Tĩnh mạch: Myxedema coma (Hôn mê do suy giáp); Bolus 300-600mcg TM. Nếu cho ở liều giới hạn thấp mà bệnh nhân không đáp ứng sau 6-12giờ, bolus lại cho đến tổng liều 500-600mcg trong vòng 24giờ đầu. Nếu kết hợp điều trị với Liothyronine (T3), bolus 4mcg/kg ngày thứ nhất, 100mcg ngày thứ 2 và 50mcg ngày thứ 3. Liều duy trì: 50-100mcg/ngày (TM/uống).

Uống: Liều duy trì: Liều trung bình 1,6mcg/kg. Bắt đầu 25-50mcg ở người già hoặc người có bệnh tim mạch và điều chỉnh tăng liều mỗi 2-3 tuần. Bệnh nhân không có triệu chứng: Thời gian bán huỷ dài cho phép cho thuốc theo liều hàng tuần (7 ´ liều bình thường hàng ngày).

Chú ý: Các ảnh hưởng trên tim mạch ( thiếu máu, loạn nhịp đặc biệt là rung nhĩ, suy tim cung lượng tim cao).

Các tương tác thuốc: Làm giảm hấp thu các thuốc đường uống: sắt, kháng acid dạ dày.

Triiodothyronine (T3)

Xem phần Liothyronine trang 164.

Tirofiban (Aggrastat)

Xem phần các thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa trang 158.

Torsemide (Demadex)

Xem thuốc lợi tiểu quai trang 165.

 

Vasopressin

Hoạt động: Hormone chống bài niệu. Tác dụng co mạch trực tiếp độc lập với các cơ chế của Adrenergic, tiền chất đông máu. Là thuốc vận mạch thay thế Epinephrine trong trường hợp ngừng tim. Thuốc được sử dụng trong xuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản để làm giảm áp lực tĩnh mạch cữa, giảm dòng máu qua gan và như chất tiền đông máu. Sử dụng trong đái nhạt.

Động học: Chuyển hoá qua gan, thận. Bài tiết qua thận. Thời gian bán huỷ 10-20 phút.

Tĩnh mạch: Pha 100 đơn vị trong 100ml dung dịch đường 5% (0,1đơn vị/phút = 6ml). Ngừng tim: 40 đơn vị bolus đơn lẽ, có thể quay lại dùng Epinephrine nếu sau 10-20 phút dùng Vasopressin không có hiệu quả. Liều nhắc lại không rõ.Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản: 0,1-0,6 đơn vị/ phút. Kết hợp với Nitroglycerin 40-400mcg/phút. Đái nhạt: 5-10 đơn vị dưới da mỗi 8-12giờ.

Tác dụng phụ: Nhồi máu cơ tim do co thắt mạch vành; ngộ độc nước, hoại tử da do thoát quản tại nơi tiêm truyền, đau quặn bụng, ra mồ hôi.

Tương tác thuốc: Các thuốc chẹn hạch giao cảm làm tăng đáng kể tác dụng co mạch. Tác dụng chống bài niệu tăng lên khi dùng cùng Carbamazepine, TCAs, Clofibrate, Fludrocortisone, Chlorpropamide. Tác dụng chống bài niệu bị đối kháng bởi Norepinephrine, Lithium, rượu, Demeclocycline.

 

Verocuronium

Xem phần thuốc chẹn thần kinh cơ trang 167

 

Verapamil

Hoạt động: Thuốc chẹn kênh canxi chậm, ức chế nút xoang-nhĩ, làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất ( nhưng không qua đường dẫn truyền phụ từ nhĩ xuống thất). Tác dụng hạ huyết áp thông qua giãn cơ trơn của mạch máu và tim. Sử dụng đường tĩnh mạch để làm ngắt cá nhịp vào lại liên quan đến nút nhĩ thất và để làm chậm đáp ứng thất đối với rung nhĩ và flutter. Sử dụng đường uống để làm hạ huyết áp, giảm đau thắt ngực và nhịp tim nhanh trên thất.

Động học: Xuất hiện tác dụng sau 3-5phút. Chuyển hoá qua gan. Thời gian bán huỷ 2 giờ nếu mới dùng và 4-12giờ nếu dùng kéo dài.

Tĩnh mạch: Bolus 2,5-5mg trong 2-3 phút; Nếu dung nạp, có thể nhắc lại liều 5-10mg mỗi 15-30 phút cho tới liều tối đa 20mg. Có thể truyền²⁸⁹ 0,05mg/phút (điển hình 5-10mg/giờ) để kiểm soát nhịp. Hạ huyết áp không mong muốn thường đáp ứngđối với truyền CaCl2 TM (5-10ml dung dịch 10%) trong 5 phút. Một số bác sĩ ưa thích điều trị trước bằng canxi TM.

Suy thận: Không cần điều chỉnh liều.

Suy gan: Giảm tới 50%.

Chống chỉ định: Nhịp nhanh QRS rộng không được chẩn đoán, hội chứng WPW, rối loạn chức năng thất trái nặng, rối loạn nút xoang.

Các tác dụng phụ: Hạ huyết áp, nhịp chậm, hoặc vô tâm thu khi truyền TM, đặc biệt dùng cùng thuốc chẹn b, Digoxin, hạ kali máu hoặc rối loạn nút xoang. Có thể làm khởi phát đợt suy tim mất bù trên bệnh nhân suy tim.

Tương tác thuốc: độ thanh thải Digoxin bị giảm đi một nửa, nồng độ Carbamazepine, Theophyline, Cyclosporine tăng, Cimetidin làm kéo dài thời gian bán huỷ của của Verapamil.

288. Wartowsky L Myxedema coma. In: Werner and Ingbar's Thyroid: a fundamental and clinical text, 7/e Braveman LE & Utiger RD (eds). Philadelphia: Lippincott 1996.

289. Barbarash RA et al. Verapamil infusions in the treatment of atrial tachyarrhythmias. Crit Care Med 1986;14(10);886-8, Iberti TJ et al. Use of constant-infusion verapamil for the treatment of poscerathe supraventricular tachycardia. Crit Care Med 1986;146(6);283-4.

Warfarin²⁹¹ (Coumadin).

Hoạt động: Thuốc chống đông đường uống. Block các yếu tố hoạt hoá phụ thuộc Vitamin K, bao gồm yếu tố II, VII, IX, X, C, và S. Trong giai đoạn đầu của điều trị có thể có tình trạng tăng đông, đặc biệt khi thiếu 1 phần yếu tố C và S. Phối hợp cùng Heparin trong 4 ngày đầu có thể khắc phục được hiện tượng này.

Động học: Chuyển hoá qua gan, có chu kì gan ruột, kết hợp với Albumin. Thời gian bán huỷ là 36 giờ. Có tác dụng sinh học 2-5 ngày.

Suy thận: không cần điều chỉnh liều.

Uống: Liều ban đầu 5mg/ ngày ´ 2-3ngày (liều nên chỉ 2,5mg ở người già hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao về chảy máu); Điều chỉnh liều để đạt được PT hoặc INR theo mục tiêu.

INR = (PT bệnh nhân/ PT chứng)^ISI

Kết thúc điều trị:

Chỉ định	Mục tiêu INR
+Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ( phẫu thuật nguy cơ cao). +Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc nhồi máu phổi. +Ngăn ngừa tắc mạch hệ thống: -Các bệnh va tim -Sau nhồi máu cơ tim -Bệnh tim do mạch máu -Rung nhĩ -Van cơ học 2 lá ở vị trí động mạch chủ	2,0 – 3,0
+Dự phong cấp 2 của nhồi máu cơ tim. +Hội chứng kháng thể kháng phospholipid mà có tắc mạch trước đó +Van nhân tạo cơ học	2,5 – 3,5
+Dự phòng cấp 1 của nhồi máu cơ tim	1,3 – 1,8

Hiệu quả của Warfarin trong việc giảm nguy cơ đột quị liên quan đến rung nhỉ, rất có hiệu quả khi duy trì INR dưới 2,0.

Thuốc đối kháng Coumadin: Uống vitamin K ở liều thấp ảnh hưởng đến hầu hết các trường hợp.

INR	Chảy máu ?	Nguy cơ cao?	Thủ thuật ?	Điều trị
3,0 – 5,0	không	không	không	không
5,0 – 9,0	không	không	không	Dừng điều trị 2 ngày
5,0 – 9,0	không	có	không	Vitamin K 1,0-2,5mg uống
5,0 – 9,0	không	có	có	Vitamin K 2,0-4mg uống
> 9,0	không	có	có	Vitamin K 3,0-5mg uống
> 20	không	có	có	Vitamin K 10mg TM chậm$ +/- truyền Plasma tươi
Bất kỳ	có	có	có	Plasma tươi hoặc phức hợp Prothrombin + Vitamin K 10mg TM chậm$

$:Đối với bệnh nhân phải làm thủ thuật trong khi tiếp tục duy trì Coumadin uống:

Vitamin K uống (mg) = 16 – [ 17 ´ (INR mong muốn + INR đo được)]²⁹²

Các tác dụng phụ: Xuất huyết lớn, ảnh hưởng tăng đông trong giai đoạn đầu của điều trị, hoại tử da do tắc mao mạch dưới da.

Phụ nữ có thai: Nguy cơ quái thai, nên chống chỉ định trong 3 tháng đầu

Tương tác thuốc: xem bảng dưới.

 

291. Hirsh J et al. Oral anticoagulants mechanism of action, clinical effectiveness and optimal therapeutic range. Chest 1998; 114(5):445S-469S.

292: Wentzien T et al. Prospective evaluation of anticoagulant reversal with oral vitamin K while continuing warfarin therapy unchanged. Chest 1998;114:1546-50.

 

Warfarin-Các tương tác thuốc được lựa chon²⁹³

Chú ý: Các tương tác thuốc có thê xãy ra với bất kì thuốc mới nào. Khi dừng hoặc bắt đầu dùng 1 loại thuốc, chỉ số INR nên được kiểm tra hàng tuần trong ³ 2-3tuần, đặc biệt với chống đông mạnh (INR >2,5).

Làm tăng ảnh hưởng chống đông của Warfarin và tăng nguy cơ chảy máu.

Theo dõi INR khi các thuốc dưới đây bắt đầu, dừng hoặc thay đổi liều
Acetaminophen ³ 2g/ngày trong ³ 3-4ngày	Efavirenz	Isoniazid	Propafenone
Allopurinol	Fenofibrate	Itraconazole	Quinidine
Amiodarone	Fluconazole	Ketoconazole	Quinine
Amprenavir	Fluroquinolones	Levamisole	Sertraline
Cefazolin	Fluorouracil	Levothyroxine	Tamoxifen
Cefoxitin	Fluoxetine	Miconazole	Tetracyclines
Ceftriaxone	Flutamide	Modafinil	Tramadol
Cisapride	Fluvoxamine	Neomycin	Valproate
Corticoit	Gemcitabine	Omeprazole	Vitamin E
Cyclophosphamide	Glucagon	Penicillin TM liều cao	Zileuton
Delavirdine	Glyburide	Pentoxifyline
õnem xét các thuốc thay thế; theo dõi INR bắt đầu, dừng hoặc thay đổi liều
Cimetidine#	Paroxetine	Statins@	Trazodone
Macrolides$	Rifabutin	Sulfonamides	Zafirlukast
Acid Nalidixic	Rifapentine	St John's wort
Tránh dùng trừ khi lợi ích > nguy cơ; theo dõi INR bắt đầu, dừng hoặc thay đổi liều
Corticoit đồng hoá	Celecoxib	Disulfiram	NSAIDs*
Androgens	Clofibrate	Gemfibrozil	Rofecoxib
Aspirin&	Danazol	Metronidazole	Sulfinpyrazone
Tránh dùng các thuốc sau; lợi ích không thể > nguy cơ
Cefoperazone	Dầu cá	ginkgo
Cefotetan	Tỏi

#: Ranitidine, Famotidine, Nizatidine là những thuốc thay thế.

$: Azithromycin có nguy cơ thấp hơn Clarithromycin hoặc Erythromycin

@; Pravastatin có nguy cơ tương tác thuốc thấp hơn.

Cường giáp làm tăng và nhược giáp làm giảm đáp ứng với Warfarin.

*: Tăng nguy cơ chảy máu. Do đó phải kiểm tra INR thường xuyên và theo dõi chảy máu đường tiêu hoá.

Làm giảm ảnh hưởng chống đông của Warfarin và tăng nguy huyết khối

Theo dõi INR khi các thuốc dưới đây bắt đầu, dừng hoặc thay đổi liều
Aminoglutethimide	Dicloxacillin	Methimazole	Rifabutin
Azathioprine	Efavirenz	Nafcillin	Rifapentine
Barbiturates	Griseofulvin	Phenytoin	Trazodone
Carbamazepine	Mercaptopurine	Primidone
Coenzyme Q-10	Mesalamine	Propylthiouracil

 

293: Repinted from The Pocket Pharmacopoeia, 2001 edition. Green S (ed). Table adapted from www coumadin.com. Am Fam Phys 1999:59:635. Chest 1996;114:447S,448S. Hansten and Hom's Drug Interactions and Management.

Các tham khảo thuốc nói chung

Cardiovascular Drug Therapy, 2/e.Messerli FH (ed). Philadelphia: WB Saunders.1996.

DRUGDEX System. Hutchison TA (ed). MICROMEDEX, Inc., Englewood, Colorado (2000 Edition).

Goldfrank's Toxicologic Emergencies.6/e. Goldfrank LR, (ed). Appleton & Lange; Starnford, CT,1998.

Goodman and Gilman's Pharmacological Basic of Therapeutics, 9/e. Hardman JG (ed). New York: McGraw-hill,4996.

Physician' Desk Reference, 54^th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Data, 2000.