Ngộ độc thuốc trừ sâu

NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU

Khoa Chống Độc – BV Bạch Mai

1. Ngộ độc thuốc trừ sâu Phospho hữu cơ

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ (PPHC) là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterse đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp. Các hoá chất trừ sâu nhóm clo hữu cơ độc hơn như DDT đã bị cấm hoặc hạn chế sử dụng. Do bị thủy phân nhanh thành các hợp chất vô hại và không tích tụ chất độc lâu dài trong môi trường nên PPHC ngày càng được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp (trừ sâu) cũng như trong nhà (trừ gián, muỗi…). Cũng vì sử dụng rộng rãi như vậy nên ngộ độc cấp phospho hữu cơ (NĐC PPHC) là một bệnh cảnh cấp cứu rất thường gặp, chiếm khoảng 80% trường hợp ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phải vào viện. Phospho hữu cơ (Organophosphate – O. P) là các hợp chất bao gồm carbon và gốc của acid phosphoric. Chất đầu tiên được sử dụng để diệt côn trùng là Tetraetyl pyrophosphate (TEPP). Ngày nay có hàng ngàn hợp chất phospho hữu cơ ra đời nhưng vẫn trên cơ sở một công thức hoá học chung

1.1. Cơ chế tác dụng và độc tính.

1.1.1. Chuyển hoá của thuốc trừ sâu trong cơ thể

Các hợp chất phospho hữu cơ được hấp thụ rất tốt qua đường da và niêm mạc, đường tiêu hoá và đường hô hấp. Nguyên nhân nhiễm độc có thể là sử dụng không đúng trong nông nghiệp, tai nạn, tự tử, và hiếm khi là bị đầu độc. Tự tử thường dẫn đến những nhiễm độc nặng nhất, sau đó là tai nạn trong nông nghiệp và công nghiệp, rồi đến trẻ em nhiễm độc tại nhà. Có thể gặp ngộ độc hàng loạt do thực phẩm nhiễm độc. Các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc rất thay đổi tùy theo đường nhiễm và mức độ nhiễm độc; tuy nhiên khoảng thời gian từ lúc bị nhiễm đến lúc xẩy ra triệu chứng thường dưới 12 giờ. Nhiễm độc khí dẫn đến triệu chứng xẩy ra trong vòng vài giây.
Nhưng cũng cần biết rằng một số hoá chất mới như diclofenthion và fenthion hòa tan trong mỡ nhiều hơn nên có thể gây ra cường cholinecgic muộn (sau vài ngày) và triệu chứng có thể tồn tại vài tuần đến hàng tháng. Hiện tượng này có thể là do thuốc trừ sâu lúc đầu được giữ lại trong các mô mỡ và sau đó được tái phân bố vào máu. Ngoài ra, ngộ độc đường uống nếu không được tẩy rửa đường tiêu hoá tốt và không được dùng than hoạt thì thuốc trừ sâu ứ đọng trong ruột sẽ tiếp tục được hấp thu vào máu trong những ngày sau và kéo dài quá trình bệnh lý. Phospho hữu cơ được chuyển hoá và khử độc ở gan bởi các enzyme mono oxygenase. Tuy nhiên, một số phospho hữu cơ như parathion và malathion khi chuyển thành oxon lại có độc tính mạnh hơn chất mẹ nhiều lần.

1.1.2. Cơ chế tác dụng của thuốc trừ sâu

Acetylcholin là chất trung gian hoá học tại các synapes thần kinh trước hạch của hệ thần kinh tự động (bao gồm cả giao cảm và phó giao cảm), cũng như tại các synapes hậu hạch của thần kinh phó giao cảm và dây thần kinh giao cảm chi phối các tuyến mồ hôi, ở các cúc tận cùng của các dây thần kinh vận động chi phối các cơ vân, ở các điểm nối tế bào thần kinh trong não. Sau khi tác động lên các receptor đặc hiệu ở màng tế bào hậu synap, Acetylcholin sẽ bị thuỷ phân bởi acetylcholinesterse (AChE).
Phospho hữu cơ khi vào cơ thể sẽ gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hoá và làm mất hoạt tính của ChE. Hậu quả là sự tích tụ Acetylcholin tại các synap thần kinh. Sự tích tụ này gây lên sự kích thích liên tục quá mức các receptor ở hậu synap (lúc đầu), sau đó là giai đoạn kiệt synap ở cả hệ thần kinh trung ương và thần kinh ngoại biên. Sự kích thích dẫn tới hội chứng cường cholin cấp và sự kiệt synap dẫn đến những thay đổi biểu hiện ra ngoài thành các triệu chứng bệnh cảnh NĐC PPHC. Có hai loại receptor chịu tác động của acetylcholin: muscarin (ở hậu hạch phó giao cảm) và nicotin (ở hạch thần kinh thực vật và ở các điểm nối thần kinh cơ vân – các bản vận động). Vì vậy các triệu chứng lâm sàng rất phức tạp và tập trung thành các hội chứng bệnh lý khác nhau.
Độc tính: liều gây chết cho người lớn khác nhau tùy hợp chất: 25g đối với diadinon,60g với malathion trong khi đó chỉ từ 10 đến 300mg với parathion. LD50 của các OP cực độc thay đổi từ 1,3 mg/kg (Tebupirimfos), 7mg/kg (Phosphamidon và chlomephos) đến 15mg với Fenamiphos, 13mg/kg với Parathion. Một số loại PPHC có độc tính cao thường gặp ở Việt nam là: Methamidophos (Monitor) – LD50 = 30 mg/kg, Methidathion – LD50 = 25 mg/kg, Monocrotophos – LD50 = 14mg/kg…

1.2. Triệu chứng ngộ độc cấp.

1.2.1. Lâm sàng

Các triệu chứng của ngộ độc phospho hữu cơ từ nhẹ đến nặng bao gồm mất ngủ và rối loạn định hướng, đau đầu, chóng mặt nhìn mờ, yếu cơ, mất đồng vận, máy cơ, run cơ, liệt cơ, ỉa chảy, đau bụng, chẹn ngực, thở rít và ho có đờm. Co giật, rối loạn ý thức, ỉa đái không tự chủ, hôn mê sâu và trụy mạch là các biểu hiện của tình trạng nhiễm độc nặng. Các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc phospho hữu cơ sẽ đầy đủ và dễ hiểu dễ nhớ hơn khi xếp chúng vào các hội chứng: Hội chứng cường cholin cấp
Bao gồm trong 3 hội chứng thành phần: hội chứng muscarin, hội chứng nicotin và hội chứng thần kinh trung ương.

Hội chứng Muscarin

Do tác động của acetylcholin kích thích hậu hạch phó giao cảm, tác dụng chủ yếu lên các cơ trơn gây co thắt ruột, phế quản, và cơ trơn bàng quang, co đồng tử và giảm phản xạ đồng tử/ánh sáng, kích thích các tuyến ngoại tiết: tăng tiết nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản… Bệnh nhân bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, ỉa đái không tự chủ. Khám thấy tình trạng suy hô hấp, lồng ngực căng kém di động, phổi nghe rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít. Trên tim mạch có thể thấy nhịp chậm xoang, giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất.

Hội chứng Nicotin

Do sự tích tụ của acetylcholin ở các bản vận động dẫn đến rối loạn sự khử cực của các cơ vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ bao gồm cả các cơ hô hấp; kích thích hệ thần kinh giao cảm gây ra: da lạnh, xanh tái (do co mạch), mạch nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi, giãn đồng tử.

Hội chứng thần kinh trung ương.

Lo lắng, bồn chồn, rối loạn ý thức, nói khó, thất điều, nhược cơ toàn thân, hôn mê mất các phản xạ.
Ngộ độc nặng: ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn dẫn đến suy hô hấp, trụy mạch, co giật, hôn mê sâu.
Hội chứng Muscarin với biểu hiện chính là co thắt và tăng tiết phế quản là hội chứng xảy ra sớm nhất và ở tất cả bệnh nhân NĐC PPHC. Các hội chứng Nicotin (với liệt cơ) và hội chứng TKTW thường chỉ gặp trong các trường hợp nhiễm độc nặng.
Hội chứng trung gian: Là hội chứng liệt cơ type II do tác giả người Srilanca đặt tên năm 1987 với các đặc điểm sau: Bắt đầu từ 24 – 96 h sau nhiễm độc, khi các triệu chứng cường cholin đã được giải quyết. H/c bao gồm: liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, các cơ hô hấp và các cơ do các dây thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, giảm phản xạ gân xương. Liệt không đáp ứng với điều trị atropin và PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp. Hội chứng này có thể chính là hậu quả của sự kích thích quá mức kéo dài các receptor nicotin dẫn đến pha ” kiệt”của h/c nicotin trong khi điều trị tốt h/c muscarin bằng atropin.
Hội chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi muộn: Xảy ra 8 – 14 ngày hay muộn hơn sau NĐC PPHC. Bệnh cảnh bao gồm: yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút, kèm với các rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò, thường bắt đầu ở đầu chi, có thể tiến triển đến liệt toàn thân và các cơ hô hấp gây suy hô hấp và tử vong. Bệnh thoái triển sau vài tháng đến vài năm, teo cơ nhiều, phục hồi chậm và không hoàn toàn. Cơ chế sinh bệnh là do chết các sợi trục thần kinh. Hội chứng này rất hiếm xảy ra.

1.2.2. Tiến triển

Trong NĐC PPHC, hội chứng cường cholin xảy ra rất sớm nhìn chung thường là trước 12 giờ sau nhiễm độc, có thể vài giây sau nhiễm đường hô hấp, vài phút đến vài giờ sau nhiễm độc đường tiêu hoá; nhiễm độc đường da mức độ nhẹ có thể đến muộn hơn. Trong hội chứng cường cholin thì hội chứng muscarin thường đến sớm nhất và là hội chứng trung thành nhất, nghĩa là luôn luôn xảy ra. Hội chứng nicotin và hội chứng thần kinh trung ương thường chỉ xảy ra khi nhiễm độc trung bình hoặc nặng.
Tử vong thường xảy ra sớm trong ngày đầu tiên nhưng cũng có thể xảy ra trong những ngày sau. Khoảng 50% tử vong có nguyên nhân trực tiếp là suy hô hấp. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp: tăng tiết và co thắt phế quản, liệt cơ hô hấp, úc chế trung tâm hô hấp, bội nhiễm phổi trong đó nguyên nhân co thắt và tăng tiết phế quản chiếm hàng đầu nhưng lại có thể khắc phục được nhanh chóng với liều atropin thích hợp.
Hội chứng cường cholin có thể tồn tại hàng tuần hoặc lâu hơn. Với điều trị liều PAM thích hợp hội chứng này sẽ rút ngắn thời gian tồn tại trong vòng vài ngày (1 – 4 ngày).
Hội chứng trung gian xảy ra vào ngày thứ 2 – 6 sau nhiễm độc, không đáp ứng với PAM và atropin, điều trị cần thiết duy nhất là thở máy nếu liệt cơ dẫn đến suy hô hấp.
Thường không có tử vong nếu được bảo đảm hô hấp và hồi phục hoàn toàn sau 1 – 2 tuần.

1.2.3. Xét nghiệm

Tìm độc chất trong nước tiểu, trong dịch dạ dày, trong máu bằng phương pháp sắc ký lớp mỏng và sắc ký khí.
XN enzymcholinesteraza hàng ngày để theo dõi tiến triển của bệnh, phân loại độ nặng làm căn cứ điều chỉnh liều PAM dùng cho bệnh nhân. Có hai loại enzym cholinesterase: acetyl cholinesterase (cholinesterase hồng cầu), Butyryl cholinesterase (cholinesterase huyết tương). Acetyl cholinesterase có trong hồng cầu, tổ chức thần kinh, phổi, lách và chất xám của não; được nhiều tác giả cho rằng phản ánh trung thực mức độ ngộ độc hơn; nhưng tốc độ phục hồi chậm (2 – 3 tháng); kỹ thuật xét nghiệm cũng có những khó khăn nhất định làm cho khó áp dụng lâm sàng. do Cholinesterase huyết tương (butyro choliesterase) có trong huyết tương, do gan sản xuất, nhưng cũng tìm thấy ở tổ chức thần kinh, tụy, tim và chất trắng của não. Thay đổi hàng ngày lớn, và bị ảnh hưởng bởi bệnh gan, viêm mãn, suy dinh dưỡng, morphin, codein, succinylcholin và phản ứng quá mẫn. Giảm nhanh trong nhiễm độc cấp và phục hồi khoảng 10% – 20% mỗi ngày khi bệnh nhân được điều trị Pralidoxime (PAM) đầy đủ. Đặc điểm này cùng với kỹ thuật xét nghiệm đơn giản hơn cholinesterase hồng cầu nên được dùng để theo dõi tiến triển trong quả trình điều trị và là cơ sở để điều chỉnh liều PAM. Điện tim: ghi điện tim và theo dõi trên monitor để phát hiện rối loạn nhịp. Các xét nghiệm khác: công thức máu – urê – điện giải máu Transaminase máu, Amylase máu, protêin niệu tế bào niệu.

1.3. Chẩn đoán

1.3.1. Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PPHC

Bệnh sử tiếp xúc thuốc trừ sâu

Hội chứng cường cholin cấp (+)trong vòng 12 giờ trước khi vào viện

Xét nghiệm ChE: giảm < thực tế 50% giá trị bình thường (giá trị trước nhiễm), được thay bằng giá trị tối thiểu của hằng số sinh học.
Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày (+)

1.3.2. Chẩn đoán mức độ

NĐC PPHC nhẹ: Khi chỉ có h/c Muscarin (M)hội chứng bệnh lý lâm sàng: 
NĐC PPHC trung bình: Khi có h/c M + h/c Nicotin (N) hoặc M + TKTW

NĐC PPHC nặng: Khi có h/c M + h/c N + rối loạn ý thức
NĐC PPHC nguy kịch: Khi có 3 h/c trên cộng với suy hô hấp cấp (PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 40mmHg) và/hoặc truỵ mạch.

Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo giá trị nồng độ ChE huyết tương: NĐC PPHC nặng khi nồng độ ChE < 10% giá trị bình thường, trung bình khi ChE = 10 – 20%, nhẹ khi ChE = 20 – 50% giá trị bình thường. Tuy nhiên vì thường không có được giá trị bình thường nên có thể sử dụng giá trị bình thường tối thiểu của hằng số sinh học.

1.4. Điêu trị

1.4.1. Cấp cứu

Nếu bệnh nhân đến sớm, chưa có triệu chứng: ưu tiên các biện pháp chống độc: Rửa dạ dày, tắm rửa, gội đầu. Nếu đến muộn, đã có triệu chứng ngộ độc hoặc biến chứng: ưu tiên hàng đầu là sử dụng atropin (xem phần sử dụng atropin) và các biện pháp hồi sức hô hấp, tuần hoàn (xem phần hồi sức).

1.4.2. Hồi sức

Hồi sức hô hấp là quan trọng hàng đầu và phải song song với việc dùng atropin, vì nguyên nhân chính gây tử vong là suy hô hấp. Tùy tình trạng suy hô hấp mà áp dụng các biện pháp hồi sức hô hấp. Tối thiểu nhất cũng phải cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi. Nếu cần thì đặt nội khí quản để hút đờm và bóp bóng hoặc thở máy để bảo đảm thông khí.
Hồi sức tuần hoàn:

    Truyền dịch bảo đảm khối lượng tuần hoàn: bệnh nhân ngộ độc

    PPHC dễ bị mất nước do nôn, ỉa chảy, không được ăn uống trong quá trình điều trị… Ngộ độc atropin cũng gây nặng thêm tình trạng mất nước. Nếu có tụt huyết áp thì nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

    Nếu đã truyền đủ dịch mà vẫn tụt huyết áp thì mới cho dopamin 5 – 10 mcg/kg/phút.

Các biện pháp hồi sức tổng hợp: trong đó cần chú ý tới dinh dưỡng cho bệnh nhân. Cần bảo đảm năng lượng 2000 Kcaloétrở lên. Trong 24 giờ đầu có thể dinh dưỡng đơn thuần bằng đường truyền tĩnh mạch vì phải cho bệnh nhân uống than hoạt và thuốc tẩy. Kiêng mỡ và sữa trong vòng 1 tuần đến 10 ngày để tránh tăng hấp thụ phospho hữu cơ tan trong mỡ.

1.4.3. Các biện pháp chống độc đặc hiệu

1.4.3.1. Hạn chế hấp thu

Rửa dạ dày là biện pháp giảm hấp thu hiệu quả khi ngộ độc PPHC đường uống. Nước rửa dạ dày phải được pha 5 – 9 g muối ăn cho mỗi lít, với than hoạt pha vào 2 – 3 lít nước rửa đầu tiên, lượng nước rửa dạ dày chỉ cần khoảng 10 lít trở xuống. Có thể cần rửa lại lần 2 sau khi trạng thái bệnh nhân đã ổn định.
Nếu nhiễm độc đường hô hấp: nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi vùng có khí độc đến nơi thoáng mát. Cởi bỏ quần áo nhiễm độc. Nếu cần có thể thông khí nhân tạo để tăng thông khí.
Nhiễm độc qua da: tắm rửa và gội đầu cho bệnh nhân bằng xà phòng.

1.4.3.2. Thuốc giải độc đặc hiệu

Atropin

Atropin là thuốc đối kháng tác dụng Muscarin và tác dụng lên hệ thần kinh trung ương của O. P. Nó làm giảm các tình trạng: tăng tiết phế quản, nước bọt, mồ hôi, làm mất đau bụng, buồn nôn, nhịp chậm và cảm giác chẹn ngực, làm giãn đồng tử. Atropin không có tác dụng trên liệt cơ và suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc nặng.

Mục đích sử dụng Atropin là tạo ra một tình trạng thấm Atropin nhằm xoá hết các triệu chứng của h/c Muscarin song chủ yếu là làm tiết và hết co thắt phế quản. Giãn đồng tử, mạch nhanh, da hồng ấm được sử dụng như những yếu tố tham khảo của tình trạng ngấm thuốc hơn là mục đích điều trị. Và cũng cần nhớ rằng mạch nhanh, giãn đồng tử có thể là triệu chứng của hội chứng nicotin. Đường dùng Atropin thường là tiêm tĩnh mạch chậm, liều thấp có thể tiêm dưới da và liều cao có thể được truyền tĩnh mạch liên tục.

Liều lượng Atropin rất thay đổi từ vài chục mg tới 20g trong cả đợt điều trị, phụ thuộc liều O. P và đáp ứng của bệnh nhân với Atropin.: bắt đầu bằng tiêm 2 – 5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút mỗi lần đến khi đạt được tình trạng thấm Atropin. Tạm dừng cho đến khi hết dấu thấm thì tính thời gian và liều atropin đã dùng từ đó suy ra liều cần thiết để duy trì dấu thấm.

Về thời gian: tình trạng thấm Atropin phải được duy trì cho đến khi tất cả O. P đã hấp thụ được chuyển hoá hết thường từ vài ngày đến hàng tuần. Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để duy trì được dấu thấm. Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ.

Tác dụng phụ của Atropin: quá liều Atropin gây sốt, da nóng, thở rít, kích thích (sảng nhẹ), đồng tử giãn và mất phản xạ, khô chất tiết gây tắc đờm.

Ngộ độc Atropin đưa lại nhiều nguy hiểm:

    Làm bệnh nhân rối loạn ý thức, giả liệt cơ làm nhầm với triệu chứng NĐC PPHC nặng lên.

    Làm khô quánh đờm dẫn đến tắc đờm, xẹp phổi gây suy hô hấp.

    Tăng nhịp tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim dẫn đến nguy cơ loạn nhịp, truỵ mạch.

    Liệt ruột gây chướng bụng cản trở hô hấp làm nặng thêm SHH.

Tất cả làm cho tình trạng bệnh nhân nặng lên và lại được chẩn đoán là NĐC PPHC nặng do đó tăng liều Atropin và PAM và có thể dẫn đến loạn nhịp, ngừng tim do ngộ độc Atropin.

Để tránh ngộ độc atropin có thể áp dụng bảng điểm atropin để theo dõi phân biệt giữa ngộ độc và thấm atropin.

Pralidoxime

Pralidoxime là một thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hoà độc chất. Từ năm 1951 Wilson (tác giả người Mỹ) đã cho rằng cholinesteraes bị ức chế có khả năng được tái hoạt nhờ các hợp chất có khả năng nucleophile cao. Ngày nay đã tổng hợp được một số hợp chất như Oximes hoặc acide hydroxamine. Trong số chúng 2 – PAM (2 pyridine aldoxime methyl iodure hoặc clorua) (dẫn chất của Pralidoxime) được nhiều tác giả dưa dùng

PAM sẽ gắn vững bền với PPHC, gắn lỏng lẻo với ChE tạo thành phức hợp bộ 3, sau đó enzym tách ra để lại phần phosphoryl – oxime sẽ tiếp tục thuỷ phân để cho các sản phẩm thoái hoá của PPHC và acid phosphoric. Như vậy PAM đã khử phosphoryl và tái hoạt hoá ChE.

PAM còn tác dụng phòng độc bằng cách gắn vào và khử độc các phân tử PPHC còn lại trong máu.

Hầu hết các tác giả đều cho rằng Pralidoxime là thuốc đặc hiệu cần được sử dụng trong điều trị NĐC PPHC. Tuy nhiên cách sử dụng và liều lượng có khác nhau: Namba và CS 1971, Borowity 1988, de Kort và CS 1988: PAM có thể hiệu quả hơn khi được dùng trong 24 – 48h đầu, song nó vẫn có hiệu quả 2 – 6 ngày sau nhiễm độc, nhất là ở những bệnh nhân nhiễm độc nặng.

Một số tác giả tiêm TM 1g trong 10 phút, nhắc lại mỗi 6 – 8h trong 24 – 48h. Một số dùng liều 1 – 2g tiêm TM hoặc truyền TM với 250ml NaCl 0.9% trong 30 phút, nhắc lại sau 1h và sau 6 – 12 h nếu vẫn có liệt cơ và hôn mê.

Thompson cho rằng truyền TM liên tục 500mg/h tốt hơn là tiêm TM. Farrar 1990 đã truyền duy trì 9 – 19mg/kg/h ngay sau liều đầu 25 – 50mg/kg pha trong dung dịch NaCl 0.9%.

Thời gian dùng: nhiều tác giả cho là phải dùng sớm và PAM chỉ có hiệu quả trong 24 – 48h đầu sau nhiễm độc.

Tuy nhiên một số khác lại cho rằng cần phải dùng kéo dài vì

Một số thuốc trừ sâu (parathion) gây sự già hoá chậm (slow aging) của ChE Khi uống một liều lớn thì PPHC đọng trong ruột còn được hấp thu dần trong những ngày sau

Một số OP tan trong mỡ nhiều – > giải phóng dần trong những ngày sau. Wadia và Amin cho rằng có thể cần truyền PAM trong 4 – 6 ngày và tới 22 ngày đặc biệt là ở các trường hợp nhiễm O. P tan nhiều trong mỡ như Fenthion. Thomson (1987): Truyền TM 0,5g/h duy trì được nồng độ > 4mg/L trong huyết tương, là nồng độ được coi là tối thiểu có tác dụng bảo vệ chống lại độc tính của O. P. Nồng độ Pralidoxime giảm xuống nhanh chóng <4mg/L trong vòng 1,5 – 2h sau tiêm TM 1g bolus.

Tại A9, từ 1996 đã áp dụng 1 phác đồ sử dụng PAM liều cao thích hợp trong đó PAM được chỉnh liều theo nồng độ ChE và các h/c lâm sàng. phác đồ đã đem lại hiệu quả cao: giảm tỉ lệ tử vong của ngộ độc PPHC từ 10% (1995) xuống còn 2% (1999 – 2000). Phác đồ được trình bày dưới đây.

Nguyên tắc sử dụng PAM

    Dùng càng sớm càng tốt, liều cao đồng loạt ngay từ đầu.

    Truyền TM liên tục.

    Liều dùng, thời gian sử dụng sẽ được điều chỉnh theo đáp ứng của từng bệnh nhân: triệu chứng lâm sàng, liều atrropin, sự thay đổi hoạt tính ChE.

Giảm liều khi đã kiểm soát được h/c cường cholin phác đồ sử dụng PAM ngay khi có chẩn đoán xác định và phân loại lâm sàng:

    Nặng (và nguy kịch): Tiêm TM 1g trong 10 phút rồi truyền TM 0.5 – 1g/h cho đến khi thấm Atropin hoặc có kết quả ChE

    Trung bình: Tiêm TM 1g trong 10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5g/h cho đến khi thấm Atropin hoặc có kết quả ChE

    Nhẹ: Tiêm TM 0,5g trong 5 phút rồi truyền TM hoặc tiêm TM 0,5g/2h. Điều chỉnh PAM theo kết quả ChE hoặc theo liều lượng Atropin như dưới đây: (lấy kết quả ChE làm căn cứ chính).

    Nếu Atropin > 5mg/h và/hoặc ChE < 10% giá trị bình thường tối thiểu (gtbt tt): tiếp tục truyền 0,5g/H+ Nếu Atropin 2 – 5 mg/h và/hoặc ChE 10 – 20% gtbt tt tiếp tục truyền 0,5g/mỗi 2H+ Nếu Atropin 0,5 – 2mg và/hoặc ChE = 20 – 50 tiếp tục truyền 0,5g/mỗi 4H+ Ngừng PAM khi Atropin < 4 mg/24h và ChE > 50%

Chẩn đoán quá liều PAM khi

    Đang truyền với tốc độ >= 0,5g/h

    Thấm Atropin tốt với liều Atropin thấp.

    Xuất hiện liệt cơ (mới) hoặc liệt nặng thêm.

    Tăng huyết áp hoặc truỵ mạch.

    ChE đang có khuynh hướng tăng lại giảm.

Độc tính của PAM

    PAM có ít độc tính, liều 40,5g trong 7 ngày hay 26g trong 54h đã được dùng mà không có tác dụng phụ xảy ra (Namba và CS 1971).

    Tiêm nhanh quá 500mg/1phút có thể gây ra nhịp nhanh, co thắt phế quản, truỵ mạch, nhìn mờ, chóng mặt, đau đầu, nôn, cứng cơ và liệt cơ thoáng qua.

    Ở nồng độ cao PAM có thể ức chế hoạt tính ChE (thí nghiệm trên động vật). Tuy nhiên, tác dụng phụ này trong những liều điều trị rất ít hoặc không gặp ở người. Những nghiên cứu ở người cho thấy PAM có một chỉ số điều trị cao. Những liều lớn (truyền TM liên tục 0,5g/giờ) dùng cho những người tình nguyện trong thời kỳ dài không thấy gây độc.

2. Ngộ độc thuốc trừ sâu Neireistoxin

Từ trước tới nay, loại thuốc trừ sâu được người ta biết đến nhiều nhất là Photpho hữu cơ vì tác dụng diệt trừ sâu hại mạnh mẽ của nó, song cũng chính nó đã gây nhiều tử vong do ngộ độc cấp và nhiều ngộ độc mãn làm cho tất cả mọi người quan tâm, nghiên cứu và xếp loại độc III. ở nhiều nước đã có quy định nghiêm cấm sả n xuất và sử dụng loại hoá chất này.

Nước ta cũng không nhập những loại hoá chất Photpho hữu cơ nữa. Tuy nhiên, trên thực tế lại xuất hiện một loại mới, được quảng cáo mạnh mẽ và đang sử dụng trong nông nghiệp nhằm diệt sâu cho lúa, hoa màu và hoa quả. Đó là: Shachong Shuang (SCS), Shachong Dan (SCD) do Trung Quốc sản xuất, TmyQsx, hay Netoxin, Vinetox do Cty liên doanh của nước ta sản xuất, hoặc Dimotrin của Nhật, Panda của Mỹ. Tất cả đều là loại Nereistoxin. Nereistoxin trong các phẩm thương mại dùng cho nông nghiệp ở trên được nhập vào nước ta là ở dạng hạt, bụi phun hay bột dễ tan trong nước, thông dụng và rẻ tiền là loại dạng bột gói 20g của Trung Quốc và của Sài Gòn liên doanh sản xuất các mặt hàng đã quảng cáo nhiều về hiệu quả trừ sâu và ít độc cho người. Song thực tế lại trái ngược hoàn toàn. Tong thời gian 2002 – 2003, khoa Chống độc chúng tôi đã tiếp nhận 6 trường hợp ngộ độc cấp và 3/6 bệnh nhân đã tử vong. Sau đây, chúng tôi xin trích dẫn về 6 bệnh nhân trên.

2.1. Thuốc trừ sâu Nereistoxin

Trong tự nhiên, Nereistoxin được tìm thấy trong tuyến nước bọt của 1 loại ốc đặc biệt và Nereistoxin có tác dụng gây độc cho sâu lúa, hoa quả q ua đường hô hấp tiêu hoá và tiếp xúc. Nereistoxin trở thành thuốc trừ sâu do nhiều công ty trong và ngoài nước sản xuất với nhiều tên thương mại khác nhau như trên đã nói. Nereistoxin có tên gọi khác là Dimehypo, Neretox.

Tên hoá học của Nereistoxin là 4 – N, N – dimethylamino – 1,2 dithiolane. Phân nhóm độc của WHO: loại II

LD 50: 192mg/kg đường uống với chuột đực 250mg/kg đường uống với chuột cái. 316mg/kg đường uống với thỏ ở khoa Chống độc, liều tử vong đối với 3 BN là 400mg/kg

Dạng sử dụng: Bột, nước, bột đóng gói 20g

2.2. Sinh bệnh học ngộ độc Nereistoxin

Nereistoxin hấp thu vào cơ thể qua đường dạ dày ruột, da và đường hô hấp

Nereistoxin tác dụng trực tiếp trên dạ dày ruột, gây tăng co bóp, nôn, đau bụng, ỉa chảy.

Trên hệ thần kinh, Nereistoxin tác dụng ngưng chẹn hoạt động thần kinh cơ. Thực nghiệm đưa 1mg/kg Nereistoxin vào tĩnh mạch hậu quả có 50% chẹn thần kinh cơ trong 2 – 5phút, và tiếp tục sẽ gây ra liệt cơ hô hấp và tử vong trong vài phút. Quan sát mạch và huyết áp sau truyền tĩnh mạch Nereistoxin thấy tim nhanh và giảm huyết áp tâm thu và tâm trương. Tuy nhiên, liệt cơ hô hấp gặp nhiều hơn suy tim nguyên nhân tử vong nếu không có biện pháp điều trị kịp thời

2.3. Chẩn đoán và xử trí.

2.3.1. Lâm sàng.

Các trường hợp nhẹ và trung bình

    Các biểu hiện dạ dày ruột rất sớm, xuất hiện sau khi uống là đau bụng, nôn mửa và ỉa chảy, có thể có chảy máu tiêu hoá

    Da tái lạnh, vã mồ hôi, kích thích, mạch nhanh

Trường hợp nặng: triệu chứng dạ dày ruột nặng nề, vã mồ hôi, gây ra giảm thể tích tuần hoàn, co giật toàn thân, suy hô hấp, tụt huyết áp, giãn mạch toàn thân, rối loạn đông máu, toan chuyển hoá và suy đa tạng. Tử vong do suy hô hấp, suy tim cấp và chảy máu nặng

Theo dõi xét nghiệm

    Hồng cầu giảm khi chảy máu nhiều, bạch cầu tăng cao

    Rối loạn đông máu

    Giảm thể tích tuần hoàn

    Rối loạn nhịp tim

2.3.2. Xét nghiệm

Phát hiện Nereistoxin bằng sắc ký khí (GC) hay sắc kí lỏng.

2.4. Điều trị

Loại bỏ chất độc.

    Rửa dạ dày sau khi cho thuốc chống co giật và đặt ống nội khí quản

    Cho than hoạt 1g/kg + 250ml sạch quấy đều bơm qua xông dạ dày. Nếu chưa đặt được ống NKQ, BN còn tỉnh thì cho uống than hoạt

Hỗ trợ và bảo vệ đường hô hấp.

    Đặt ống NKQ bơm bóng chèn

    Thở máy khi rối loạn ý thức

    Thở O2 và hút đờm

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương.

    Đo CVP

    Truyền dịch phân tử lượng cao khi có sốc

    Truyền máu khi có chảy mất máu

    Dùng thuốc vận mạch nâng huyết áp

Điều trị toan chuyển hoá.

    Truyền Bicarbonate Natri

    Lọc máu

Thuốc giải độc.

    Cobal Chloride có tác dụng tốt ở chuột (Huj Zhang – China)

    Neostiguine và 4 – aminopyridine có hiệu quả ở thở

    Dimercaptosucimic acid

 
 

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 23 tuổi, Thuận Thành – Bắc Ninh, chuyển đến khoa Chống độc 1 giờ sau khi uống 1/3 gói (7g) Shachong Shuang với mục đích dọa tử tự. Khám lúc vào: tỉnh, kêu đau thượng vị, buồn nôn, nôn, da lạnh, vã mồ hôi. BN đã được rửa dạ dày ở tuyến trước, uống than hoạt và giảm đau bằng Atropin Sulfate. Thở 20lần/phút, M = 100 lần/phút, HA 95/60, sốt 37o C, đồng tử 3mm, HC 4,4, BC 16600, U 1,8 mmol/L, G = 6,4mmol, ChE 7042, Na 135, K 3,5, Cl 105, CK = 105đv, ĐTĐ: 100 ck/p, nhịp xoang, QT/QTC =340/397ms. Ra viện sau 2 ngày điều trị.

 
 

Bệnh nhân nam, 27 tuổi, Vĩnh Tuy, Hà Nội. Ngộ độc Netoxin (Sài Gòn – Việt Nam) vì tử tự, uống 1/2 gói (10g) netoxin cùng với uống rượu. 20 phút sau, nôn, đau bụng, vã mồ hôi, xe vận chuyển cấp cứu, đưa đến khoa Chống độc trong tình trạng lờ đờ. Glasgow 8 điểm, da lạnh tái, vã mồ hôi, đồng tử 4mm, giảm phản xạ tứ chi, thở 30 lần/phút, M = 120lần/phút, HA 80/50 và 70/0, ỉa lỏng phân máu tươi, sốt 39,5 oC, CVP = 1, ChE 10800, Amylase 299/4 942. Các xét nghiệm chức năng thận, gan bình thường, HC = 4,4, BC = 16700. BN được điều trị: RDD, than hoạt sau rửa, truyền dịcH+ Stilamin, Transzamin, Dopamin, truyền máu. 3 ngày sau, BN hồi phục ra viện

 
 

Bệnh nhân nam, 19 tuổi, Yên Phong – Bắc Ninh, uống 1 gói Shashongdan (20g) với rượu, tử tự, được gia đình đưa ngay đến BV huyện rửa dạ dày, uống than hoạt. 1 giờ sau, xuất hiện co giật toàn thân, được đặt NKQ, cho thuốc an thần, chuyển về khoa Chống độc – BV Bạch Mai trong tình trạng Glasgow 3 điểm, đỏ da toàn thân kiểu giãn mạch, xuất huyết, M = 150 l/ph, HA = 0, SpO2 75%, ngừng thở, giật cơ tự nhiên, xuất huyết tiêu hoá, chảy máu mũi, nước tiểu đỏ sẫm. Sau 24giờ cấp cứu (truyền dịch, thuốc vận mạch Sandostatin, thuốc bao bọc dạ dày, NKQ, thở máy), BN tiế n triển xấu: vẫn tím, chảy máu, toan chuyển hoá, HA 60/40, BC 16100, ChE 10380, CK 29950, ĐTĐ: Bloc NT cấp 1, T âm nên gia đình xin về để chết.

 
 

Bệnh nhân nữ, 14 tuổi, học sinh, Quế Võ – Bắc Ninh, uống 1 gói Dibazan Nereistoxin tử tự. 10 phút sau, xuất hiện nôn, đau bụng, tái lạnh – > BV Quế Võ rửa dạ dày, uống than hoạt. Ngay lúc rửa dạ dày, xuất hiện co giật toàn thân. Được đặt NKQ, chống co giật, chuyển đến BV Bắc Ninh, đến khoa Chống độc – BV Bạch Mai. Sau 9 giờ, BN trong tình trạng đồng tử giãn, liệt cơ hô h ấp, hôn mê sâu, HA 50/30, đỏ da toàn thân giãn mạch, phân máu, xuất huyết dạ dày, chảy máu mũi, toan chuyển hoá, Prothoombri < 10%, Hc 3,73, BC 32900. Tại khoa Chống độc, điều trị hồi sức rất tích cực, thở máy với PEEP, Human Albumine, truyền máu, Dopamin, Dobutamin, Omeprazol nhưng bất khả kháng. BN tử vong trong bệnh cảnh suy đa tạng

 
 

Bệnh nhân nam, 41 tuổi, Văn Lâm – Hưng Yên, uống 1 gói Apaschuang (Nereistoxin) tử tự. 10 phút sau, nôn, đau bụng, vật vã, kêu la. 1 giờ sau vào BV Văn Lâm rửa dạ dày, uống than hoạt, truyền dịch. 8 giờ sau đó, chuyển đến khoa Chống độc – BV Bạch Mai trong tình trạng tím toàn thân, ngừng thở, đồng tử giãn, mạch rời rạc, da lạnh. Khoa Chống độc đã cấp cứu và hồi sức tích cực, tim đập lại, HA 110/70, CVP = 5, SpO 2 90%, máy cơ ngực, toan máu, chuyển hoá pH 7,1, PCO2 64, PaO2 83, HCO3 20,7, BE – 20, HC 5,6, BC 3400, ChE 10610, Prothombin 21%, phân có máu, dịch não tủy có máu hồng không đông. BN tiến triển xấu, tử vong sau 10 giờ nhập viện

 
 

Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, Hưng Yên, uống 1/2 gói Nereistoxin tử tự. 20 phú sau, nôn, đau bụng, ỉa chảy, được đưa thẳng vào khoa Chống độc rửa dạ dày, uống than hoạt, truyền dịch, mạch, huyết áp ổn định Trên đây là 6 BN (3 nữ + 3 nam) ngộ độc Nereistoxin, tuổi từ 14 đến 41, đều sống ở vùng nông thôn sẵn thuốc trừ sâu, một người uống ít nhất là 1/3 gói, hai người uống 1/2 gói và ba người uống cả gói. Ba người uống nửa gói và 1/3 gói thì sống, còn ba người uống cả gói đều tử vong, chiếm 50%. Nguyên nhân tử vong là suy hô hấp, tụt HA, chảy máu và toan chuyển hoá chỉ trong vòng 2 – 3 ngày. Rõ ràng Nereistoxin là một hoá chất trừ sâu gây chết người.

 
 

 
 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm