Rắn độc cắn

RẮN ĐỘC CẮN

Ts Bs Nguyễn Kim Sơn – Khoa Chống Độc BVBM

1. Đại cương

Rắn độc cắn là một tai nạn hay gặp, đặc biệt ở nông thôn và miền núi, và nguy hiểm, nhiều khi dẫn đến tử vong hoặc tàn phế. Có nhiều loại rắn, đặc điểm gây bệnh không những khác nhau giữa các loài rắn, mà ngay trong cùng một loài, đặc điểm này cũng khác nhau tùy từng địa phương, nên cách xử trí cũng có những đòi hỏi khác nhau. Điều trị rắn độc cắn theo kinh nghiện dân gian có kết quả hạn chế và chưa được kiểm chứng.
Tại Việt nam có hai nhóm rắn chính: rắn hổ (cạp nia, cạp nong, hổ mang…) và rắn lục. Nọc độc rắn hổ có tác dụng gây liệt cơ, nguy hiểm nhất là liệt cơ hô hấp, dẫn đến tử vong. Nọc rắn lục chủ yếu gây chảy máu, tan máu, hoại tử tổ chức. Ngoài ra, rắn cắn có thể gây nhiễm khuẩn nặng do nhiễm bẩn vết cắn.
Hàng năm trên thế giới có 30.000 đến 40.000 người bị rắn độc cắn, trong đó tử vong khoảng 2000. Nước Mỹ có 6000 đến 8000 người bị rắn cắn mỗi năm, tử vong do rắn hổ cắn là 9%, do rắn lục là 0,2%. Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch mai, Hà nội, tỷ lệ tử vong do rắn hổ cắn trong những năm 1987 – 1991 là 20%, thời gian 1991 – 1993 là 11,9% (trong tổng số 71 bệnh nhân), thời gian tháng 1 đến tháng 10/1998 là 7% (86 bệnh nhân), không có tử vong do rắn lục cắn.
Triệu chứng thường xuất hiện sau khi bị rắn cắn 2 – 4 giờ, có thể đến 8 giờ. Trường hợp muộn nhất đã gặp ở khoa HSCC bệnh viện Bạch mai là sau 24 giờ mới xuất hiện liệt cơ. Triệu chứng xuất hiện càng sớm, thường tổn thương càng nặng.
Tai nạn rắn cắn thường xảy ra vào mùa hè (vì rắn là loại động vật ngủ đông). Khi nhìn vết răng cắn để lại trên da, có thể phân biệt rắn độc với rắn thường. Vết răng rắn thường cắn là một vòng cung, đều nhau. Còn rắn độc sẽ để lại 2 vết sâu hơn hẳn các vết răng khác, đó là 2 móc độc. Nọc rắn đi vào cơ thể theo đường bạch mạch, do đó khi bị rắn cắn cần ga rô bạch mạch mới có tác dụng, không ga rô động mạch hay tĩnh mạch.

2. Các loại rắn độc ở VN.

Họ rắn hổ:

    Rắn hổ chúa – Ophiophagus hannah (rắn hổ mang chúa): chiều dài có thể tới 7m, trọng lượng lớn nhất lên tới 20 kg, một nhát cắn có thể cho ra 400mg nọc độc(có khả năng giết chết 20 người hoặc một con voi). Đây là loài rắn độc số 1 trên thế giới hiện nay.

    Rắn hổ mang – Naja Atra (rắn hổ mang bành): trên đầu có hình 2 gọng kính

    Rắn hổ mang – Naja Kaouthia (rắn hổ đất): có 1 gọng kính

    Rắn hổ mang – Naja Siamensis (rắn hổ Xiêm, hổ mèo): có hình chữ V

    Rắn cạp nia – Bungarus Multicinctus (rắn khoang trắng đen): dài nhất lên tới 1,3m. Một nhát cắn có thể cho ra 20 mg nọc độc (liều độc là 0.1mg/ kg). Đây là loài rắn độc xếp thứ 4

    Rắn cạp nia – Bungarus Candidus: nhỏ hơn loài trên

    Rắn cạp nong – Bungarus Fasciatus (rắn khoang vàng đen): dài nhất lên tới 2m

Họ rắn lục:

    Rắn lục đuôi đỏ – Viridovipera vogeli: dài nhất 60cm, nặng tối đa 300g là loài rắn độc thứ 2 ở VN.

    Rắn lục đầu bạc – Azemiops feae

    Rắn lục Protobothrops jerdoni bourreti

Ở nước ta thường gặp rắn lục xanh (Trimeresurus – stejnereri), rắn choàm quạp (ở miền Nam) (Agkistrodon rhodostoma) còn gọi là Lục Mã lai (Rhodostoma malayii).

Rắn hổ mang chúa – Ophiophagus hannah

Rắn hổ mang bành – Naja Atra

 
 

Rắn hổ đất –  Naja Kaouthia

Rắn hổ xiêm – Naja Siamensis

 
 

Rắn cạp nia – Bungarus Multicinctus

Rắn cạp nong – Bungarus Fasciatus

 
 

Rắn lục đuôi đỏ – Viridovipera vogeli

Rắn lục Protobothrops jerdoni bourreti

 
 

Rắn lục đầu bạc – Azemiops feae

Rắn chàm quạp – Agkistrodon rhodostoma

3. Nọc rắn

3.1. Các thành phần của nọc rắn

Nọc rắn bao gồm hơn 20 thành phần khác nhau, chủ yếu là protein gồm các enzym và độc tố dạng polypeptide. Nói chung mỗi thành phần có độc tính khác nhau, khi có mặt trong cơ thể bệnh nhân tương tác với nhau trở nên phức tạp hơn. Cùng một loại rắn ở các nơi khác nhau có thể có các độc tính khác nhau.
Sau đây là giới thiệu khái quát về các loại độc tố trong nọc rắn (đối chiếu các tài liệu với bệnh cảnh lâm sàng rắn cắn ở nước ta)
Loại nọc rắn:

    Độc tố thần kinh: tiền synape và hậu synape (gây liệt mềm nặng nề: cạp nong, cạp nia).

    Độc tố thần kinh hậu synape: liệt mềm, không nặng nề bằng liệt do độc tố TK tiền synape.

Rắn hổ mang chúa:

    Độc tố với cơ: tổn thương toàn bộ cơ vân.

    Độc tố với thận: trực tiếp gây tổn thương thận.

Rắn hổ mang các loại, rắn lục:

    Độc tố gây hoại tử tổ chức.

    Trực tiếp gây tổn thương tổ chức ở vị trí cắn và chi bị cắn.

    Độc tố với quá trình đông máu.

    Độc tố với thành mạch: gây tổn thương thành mạch, gây chảy máu.

    Độc tố với tim: tác dụng với quá trình đông máu bình thường, gây chảy máu hoặc hình thành huyết khối.

    Tổn thương thành mạch, gây chảy máu.

Bên cạnh các thành phần trên, trong nọc rắn còn có thể có chứa hyaluronidase, là một yếu tố gây tiêu huỷ tổ chức liên kết giúp nọc rắn lan tràn nhanh.
Ngoài tác dụng gây độc, vì bản chất là các protein nên nọc rắn cũng có thể kích thích đáp ứng miễn dịch thông qua IgE gây sốc phản vệ và tử vong sau khi bị rắn cắn.

3.2. Động học của nọc độc

Số lượng nọc độc rất thay đổi, tùy thuộc nhiều yếu tố: chủng rắn, kích cỡ con rắn, mức độ vết thương cơ học, một răng độc hay cả hai cùng xuyên qua da, số nhát cắn. Bản thân con rắn cũng có thể tự kiểm soát việc nọc độc có được tống ra khi cắn hay không. Có một tỷ lệ các trường hợp bị rắn độc cắn mà số lượng nọc độc được bơm ít, không đủ gây triệu chứng nhiễm độc (gọi là "vết cắn khô"). Ví dụ, tỷ lệ vết cắn khô với rắn hổ mang có thể tới 30 %.
Tuy nhiên rắn độc không bao giờ hết nọc độc, kể cả sau khi đã cắn nhiều lần, rắn cũng không trở nên ít độc hơn sau khi ăn mồi.
Nọc độc trong hầu hết các trường hợp được vận chuyển theo đường bạch huyết về tuần hoàn hệ thống. Một số trường hợp hãn hữu, nọc được bơm trực tiếp vào tĩnh mạch (dễ gây sốc phản vệ, nhiễm độc nhanh hơn).
Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ hấp thu, mức độ nặng của nhiễm độc và tốc độ thải trừ nọc độc: độ sâu của vết thương, số lượng nọc độc được bơm vào, kích thước và tác dụng của các thành phần có trong nọc, kích cỡ, tuổi, tình trạng bệnh lý khác của nạn nhân đang có và hoạt động của nạn nhân sau khi bị cắn. Do vậy, các độc tố gây hoại tử và các độc tố khác tác dụng tại chỗ có thể có tác dụng lâm sàng hầu như ngay lập tức sau khi cắn hoặc đốt vì chúng đã có sẵn sàng ngay tại cơ quan đích, trong khi đó các độc tố tác dụng trên toàn thân trước hết phải đi vào tuần hoàn hệ thống.
Các độc tố có tác dụng trong máu phát huy tác dụng nhanh chóng, các độc tố có cơ quan đích ở ngoài mạch máu như các độc tố thần kinh, độc tố với cơ nói chung phát huy tác dụng chậm hơn hơn. Tuy nhiên, khi biểu hiện lâm sàng thì các triệu chứng thần kinh có thể xuất hiện rất nhanh, sau 60 phút bệnh nhân đã có thể bị liệt.

4. Triệu chứng

4.1. Họ rắn hổ

Khởi đầu thường là rối loạn cảm giác: tê lưỡi, đau họng, khó nuốt (do tổn thương các dây thần kinh của vùng hầu họng).
Tiếp theo, bệnh nhân sẽ khó mở mắt (do liệt cơ nâng mi), khó há miệng (có thể đo khoảng cách giữa 2 hàm răng để theo dõi tiến triển của liệt), nhìn mờ (do giãn đồng tử).
Giai đoạn toàn phát, bệnh nhân sẽ dần dần liệt toàn bộ các cơ, đặc biệt nguy hiểm là liệt cơ hô hấp, đồng tử giãn to. Bệnh nhân thường vẫn tỉnh, trừ trường hợp tổn thương thần kinh do nhiễm độc quá nặng. Một số trường hợp có thể có loạn nhịp tim nặng dẫn tới tử vong
Tổn thương tại chỗ cắn:

    Rắn cạp nia (thân có khoang đen trắng), cạp nong (thân có khoang đen vàng: thường không có tổn thương gì, nhiều khi rất khó nhìn thấy, nếu nó không bị chích rạch.

    Rắn hổ mang: hoại tử, phù nề lan rộng quanh vùng rắn cắn, có thể phù nề toàn bộ chi bị cắn

     

Sẽ có rất nhiều biến chứng có thể xuất hiện trong thời gian này: nhiễm khuẩn, loét, sốt cao…
Nguyên nhân tử vong chủ yếu của rắn hổ cắn là suy hô hấp do liệt các cơ hô hấp, và tổn thương các trung tâm sống còn của thân não do tổn thương thần kinh.

Triệu chứng họ rắn hổ

Cạp nong

Cạp nia

Hổ mang

Hổ chúa

Tại chỗ:

  

  

  

  

    Đau buốt

+

+

    Vết răng, móc độc

±

±

+

+

    Phù nề lan tỏa

+ + +

+ +

    Hoại tử

+ + +

Toàn thân:

  

  

  

  

    Sụp mi

+ +

+ + +

±

±

    Giãn đồng tử

+ +

+ + +

+

+

    Phản xạ ánh sáng

+

+

    Há miệng hạn chế

+ +

+ + +

±

±

    Khó thở liệt cơ HH

+ +

+ + +

+

    Liệt ngọn chi

±

+

    Liệt gốc chi

+

+

±

±

    Phản xạ gân xương

Mất

Mất

Giảm

Giảm

    Rối loạn nhịp tim

±

+

+

    Suy thận cấp

±

+

4.2. Họ rắn lục

Tổn thương hay gặp nhất là hoại tử tại chỗ. Xung quanh vùng bị rắn cắn xuất hiện hoại tử, da có màu đen, Tổ chức phía trên và quanh vùng hoại tử thường phù cứng, đỏ tím, đau. Hoại tử và phù nề sẽ lan nhanh lên phía trên (theo đường đi của bạch mạch), càng rộng khi rắn càng độc.
Vài phút sau khi bị cắn sưng tấy nhanh kèm theo hoại tử lan toả. Sau 6 giờ toàn chi sưng to, tím. Sau 12 giờ hoại tử, phỏng rộp.

Toàn thân:

    Chóng mặt, lo lắng, tình trạng sốc.

    Rối loạn đông máu.

    Rối loạn tan máu.

    Chảy máu khắp nơi.

    Rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa chảy).

    Suy thận cấp do tiêu cơ vân (Rhabdomyolyse)

    Rắn lục hầu như không gây nên tình trạng liệt cơ, trừ rắn chàm quạp có ở Nam bộ và Nam Trung bộ.

5. Xử trí

5.1. Xử trí tại chỗ

Băng ép bất động bằng bản rộng trên chỗ cắn 5 – 10 cm (có tác dụng không gây tổn thương thêm tại chỗ), nẹp bất động rồi chuyển ngay đến bệnh viện. Không được băng chặt, vì nếu làm ga rô chặt không những không có tác dụng mà còn nguy hiểm do cản trở tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch. Ga rô bạch mạch có tác dụng làm chậm sự xâm nhập của nọc rắn vào cơ thể, giành giật thời gian để kịp thời tiến hành các biện pháp điều trị đặc hiệu.

Đối với rắn lục thì không băng ép.
Không để nạn nhân tự đi, chạy. Không uống rượu hoặc chất kích thích.
Rạch rộng chỗ cắn, rạch song song với vết cắn: dài 10 mm, sâu 3 mm. Hút máu bằng giác hút hoặc bằng miệng rồi nhổ đi. Rạch rộng và hút máu: chỉ thực hiện trong 30 phút đầu, sau 1 giờ không làm.
Không uống hoặc đắp bất kỳ thuốc lá gì lên vết cắn.
Nếu đau nhiều: Pro – Dafangan 1gr TB hoặc tiêm TM (BN người lớn).
Nếu dấu hiệu toàn thân hay tại chỗ nhiều, đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (đặt xa chỗ cắn) để truyền dịch.
Nếu không có phương tiện cấp cứu lưu động phải chuyển nạn nhân ngay không mất quá nhiều thì giờ để chờ sơ cứu.

5.2. Vận chuyển cấp cứu

Cần phải theo dõi chặt tình trạng hô hấp của bệnh nhân, nếu bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút, yếu, hoặc xuất hiện tím môi phải hô hấp nhân tạo ngay. Vì nguyên nhân tử vong hàng đầu là suy hô hấp do liệt cơ hô hấp, nên nếu không được hô hấp nhân tạo kịp thời, có thể bệnh nhân sẽ chết trước khi đến được bệnh viện.
Nếu bệnh nhân bị hoại tử: rửa sạch bằng nước muối sinh lý, dùng gạc sạch đậy lên, băng lại, rồi chuyển đi bệnh viện.
Phải bất động, vận chuyển nhanh bằng xe cơ giới hoặc xe ôtô cấp cứu. Không đèo bằng xe đạp, xe máy nếu nạn nhân có sốc, truỵ mạch hoặc nạn nhân có liệt chi.
Nếu có suy hô hấp phải bóp bóng Ambu, đặt ống nội khí quản.
Trong khi vận chuyển nên để thõng tay hoặc chân bị cắn.

Có thể dùng kháng sinh cho bệnh nhân trước khi chuyển đi bệnh viện: Klion 1 gam (uống), Gentamycin 80 mg tiêm bắp.
Tiêm SAT nếu có thuốc.

5.3. Tại khoa hồi sức cấp cứu.

Sát trùng tại chỗ, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dự phòng.
Điều trị rối loạn đông máu.
Truyền máu nếu bệnh nhân mất máu nhiều.
Truyền dịch nhiều phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân.
Thông khí nhân tạo (PEEP) nếu có phù phổi cấp tổn thương.
Chống phù nề (corticoid).
Dùng huyết thanh kháng nọc rắn.

    Chỉ định

    Tại chỗ: sưng nề lan rộng nhanh, sưng dọc hạch Lympho

    Toàn thân: rối loạn đông máu, tan máu (tiểu Hb, Myoglobin), liệt cơ hô hấp, rối loạn tuần hoàn (loạn nhịp, shock, cao HA), suy thận

    Huyết thanh KNR ở VN:

    Sản xuất tại viện Pastuer Nha Trang: rắn hổ đất, rắn lục

    Do tiến sĩ Trịnh Xuân Kiếm sản xuất: rắn chàm quạp, rắn hổ chúa, hổ đất. Hiện nay cơ sở này không còn sản xuất.

    Biến chứng:

    Shock phản vệ: có thể truyển TM trước Solumedrol 40mg x ống hoặc khi có biểu hiện của shock thì tiêm Adranalin 1mg x 1 ống.

    Bệnh huyết thanh với biểu hiện: sốt, đỏ, ngứa da, đau, hạch to, tiểu Protein. Xử trí bằng kháng Histamin H1 hoặc Prenisolone

Chống viêm loét giác mạc.

Vá da nếu hoại tử lớn

Nếu đau nhiều: Pro – Dafangan 1gr TB hoặc tiêm TM (BN người lớn)
Thông khí nhân tạo điều khiển (Rắn cạp nong, cạp nia, hổ chúa cắn).
Truyền dịch nhiều phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân (Rắn hổ mang bành, hổ chúa cắn).
Chống loạn nhịp tim:

    Nhịp chậm (dùng atropin, Isuprel, đặt máy tạo nhịp).

    Nhịp nhanh (thuốc chẹn Bêta).

6. Xét nghiệm cần làm

Công thức máu chú ý tiểu cầu (thường giảm), khí máu.

Phức hợp đông máu (nếu có thể) thường thấy rối loạn: tỷ lệ Prothrombin giảm, Fibrinogen giảm, máu chảy – máu đông kéo dài. Nặng có thể thấy đông máu rải rác trong lòng mạch.

Bilan thận: urê, điện giải, creatinin, protein (máu và nước tiểu), men CK.

Chức năng gan.

Điện tim.

 
 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm

Ran ẩmRan ẩm

Ran ẩm Nội dung 1.Mô tả 2.tình trạng liên quan 3.cơ chế 4.giá trị triệu chứng 1.Mô tả Âm không liên tục, như tiếng nổ lộp bộp, nghe thấy nhiều