Rối loạn thăng bằng kiềm toan

Rối loạn thăng bằng kiềm toan 

I.      Đại cương

  • Bình thường dịch ngoài tế bào được duy trì trong khoảng pH = 7,35-7,42 và PCO2=35-45 và HCO3- = 22-26
  • Khi pH < 7,35 thì là toan hóa máu
  • Khi pH > 7,45 thì là kiềm hóa máu
  • Hàng ngày cơ thể sản xuất ra một lượng acid nhất định bao gồm hai loại: Acid bay hơi ( H2CO3) tồn tại dưới dạng CO2, được đào thải qua đường hô hấp và acid cố định được đào thải qua đường thận
  • Cơ thể sẽ phản ứng để duy trì pH trong mức bình thường, thận và phổi là 2 cơ quan chính trong việc điều hòa đó
  • Vai trò của phổi: phản ứng nhanh trong vài phút để thải CO2
  • Vai trò của thận: phản ứng chậm trong vài giờ và vài ngày để tái hấp thu HCO3, đào thải H+ và tân tạo HCO3
  • Khi rối loạn tiên phát là hô hấp ( tức là CO2) thì thận sẽ điều chỉnh HCO3 để đưa pH về bình thường
  • Khi rối loạn tiên phát là chuyển hóa ( tức là HCO3) thì phổi sẽ điều chỉnh pCO2 để đưa pH về bình thường
  • Mục đích:
  • Công thức: Na – Cl – HCO3. Bình thường 12 ± 4 hoặc có thể tính theo công thức sau
  • Na + K – Cl – HCO3. bình thường 16 ± 4
  • Toan hay kiềm: dựa vào pH
  • Rối loạn tiên phát là hô hấp hay chuyển hóa: dựa vào PCO2, HCO3
  • Tính toán đáp ứng bù trừ: Bằng cách giả định rối loạn đó là rối loạn toan kiềm đơn thuần, nhằm xác định có rối loạn toan kiềm khác kết hợp không?

Đáp ứng bù trừ trong rối loạn toan kiềm:

Khoảng trống anion:

Chẩn đoán toan kiềm

Giả sử rối loạn ban đầu là toan chuyển hóa thì thay đổi PaCO2 = 1,2 thay đổi HCO3

Kiềm chuyển hóa thì thay đổi PaCO2 = 0,6 thay đổi HCO3

Toan hô hấp cấp thì thay đổi HCO3 = 0,1 thay đổi PaCO2 (± 3)

Mãn thì thay đổi HCO3 = 0,35 thay đổi PaCO2 (± 4)

Kiềm hô hấp cấp: thay đổi HCO3 = 0,2 thay đổi PaCO2(thường >18)

Mạn: thay đổi HCO3 = 0,5 thay đổi PaCO2 (thường >14)

Chú ý: trị số thay đổi PaCO2 so với 40 mmHg, thay đổi HCO3 so với 24 mmoll

Toan chuyển hóa

1)     Sinh lý bệnh

  • Theo phần trên: rối loạn chuyển hóa thì HCO3 là rối loạn tiên phát dẫn đến giảm pH máu

Nguyên nhân giảm HCO3 gồm:

  •  Do máu có thêm một acid mạnh ( HA) ( nếu A là Cl thì toan kèm theo tăng Cl, nếu A ko phải là Cl thì toan có tăng khoảng trống anion
  • Mất bicarbonate: có thể ở thận hoặc qua đường tiêu hóa
  • Do pha loãng ( tăng thể tích) dịch ngoại bào bằng dịch ko có bicarbonate

Phản ứng của cơ thể:

  • Khi rối loạn tiên phát là chuyển hóa thì phản ứng của cơ thể là hô hấp: Nghĩa là phổi sẽ tăng thông khí để tăng đào thải CO2 làm giảm PCO2 ( vì acid bay hơi tồn tại dưới dạng CO2)
  • Thận cũng tăng thải acid và tăng tái hấp thu bicarbonate ( nhưng xảy ra chậm)

2)     Chẩn đoán xác định dựa vào khí máu:

pH < 7,35

HCO3 < 20 mmoll

PaCO2 < 35 mmHg

Một chú ý: khí toan hóa máu sẽ có nguy cơ tăng K máu. (Tăng 0,6 mmol K khi pH giảm 0,1)

3)     Nguyên nhân:

Toan có tăng khoảng trống anion:

  • Toan lactic: do thiếu oxy tổ chức, đái tháo đường, suy tế bào gan, ngộ độc
  • Toan xeton: đái đường, đói, rượu
  • Tiêu cơ vận nặng
  • Ngộ độc
  • Suy thận cấp hoặc mãn giai đoạn cuối

Toan có khoảng trống anion bình thường

  • Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa: ỉa chảy, dò mật, dò tụy, dò ruột
  • Toan ống thận
  • Ngộ độc: amoni clorua, HCl
  • Toan do pha loãng

4)     Xử trí:

Điều trị nguyên nhân

Điều trị triệu chứng: dùng Nabica để đưa pH> 7,20. dùng công thức sau để tính lượng bicarbonate thiếu: P x 0,3 x BE. Nếu pH > 7,20 thì bù một nửa lượng bicarbonate tính được. Nếu pH < 7,20 thì bù 100% lượng bicarbonate thiếu

Toan hô hấp

Sinh lý bệnh

  • Rối loạn hô hấp ( CO2, PaCO2) là rối loan tiên phát dẫn tới giảm pH máu. Nói cách khác, nếu có toan hô hấp thì có nghĩa là giảm thong khí phế nang hay có tắc nghẽn đường thở. Phản ứng của cơ thể sẽ là tăng giữ HCO3 ở thận để tăng pH máu
  • Nếu giảm thong khí phế nang cấp thì phản ưng tạo HCO3 bằng các hệ thống đệm trong tế bào 1mmol HCO3 = 10 mmHg PaCO2), vì thận chưa đáp ứng bù trừ trong 12-24h đầu
  • Nếu giảm thong khí mạn tính: thì thận đã tham gia thải H+ và tân tạo HCO3. 3,5mmol HCO3 = 10mmHg PaCO2)  sau vài ngày

Chẩn đoán: Dựa vào khí máu

pH < 7,35

PaCO2 > 45

HCO3 > 28

Nguyên nhân:

  • Bệnh lý ảnh hưởng lên trung tâm hô hấp: Dùng thuốc ức chế hô hấp, tai biến mạch não, viêm não
  • Bệnh lý thần kinh cơ, lồng ngực: Tổn thương tủy cố do chấn thương. Hội chứng Guillain Barree, nhược cơ, gù vẹo cột sống
  • Bệnh lý phổi: Phù phổi cấp, hen phế quản nặng, đợt mất bù của suy hô hấp mạn
  • Tắc nghẽn đường thở: là nguyên nhân hay gặp nhất đặc biệt ở các khoa hồi sức do bệnh nhân thở máy bị tắc đờm rãi, đặt ống nội khí quản sâu, xẹp phổi. dị vật đường thở, co thắt thanh quản

Điều trị

Điều trị nguyên nhân

Hút đờm rãi, tăng thong khí bằng cách bóp bong nhanh, hoặc thở máy

 

Kiềm chuyển hóa

Sinh lý bệnh:

  •  Rối loạn tiên phát là do tăng HCO3 trong huyết tương làm pH máu tăng

Nguyên nhân:

  • Tăng bicarbonate huyết tương: mất H+ ( qua đường tiêu hóa, thận, hoặc đi vào trong tế bào), cung cấp bicarbonate quá nhiều, mất nước ngoài tế bào mà dịch mất có nồng độ Cl nhiều hơn và nộng độ bicarbonate thấp hơn dịch ngoại bào
  • Giảm bài tiết bicarbonate qua thận: giảm lọc cầu thận, tăng tái hấp thu bicarbonate ( giảm K máu, giảm thể tích tuần hoàn, mất Clo)

Đáp ứng của cơ thể là :

  • Hệ thống đệm sẽ trung hòa 13 lượng bicarbonate
  • Đáp ứng hô hấp: giảm thong khí để tăng CO2 máu
  • Thân sẽ tăng thải trừ HCO3

Chẩn đoán: dựa vào khí máu

pH >7,42

PaCO2 > 45 mmHg

HCO3>26 mmoll

Nguyên nhân

  • Mất HCl: qua đường tiêu hóa, mất qua thận, dùng lợi tiểu quai hoặc thiazide, cường aldosterone
  • Dùng nhiều kiềm: dùng nhiều bicarbonate, truyền máu quá nhiều( citrate thành bicarbonate)
  • Hạ kali máu nặng

Điều trị

Điều trị nguyên nhân

Lọc máu trong trường hợp suy thận

Kiềm hô hấp

Sinh lý bệnh

  • Rối loạn tiên phát là giảm CO2 làm tăng pH máu ( tăng thong khí)

Đáp ứng bù trừ

  • Hệ thống đệm phản ứng sau vài phút để duy trì pH
  • Thận làm giảm bài tiết acid, giảm tái hấp thu bicarbonate, giảm tân tạo HCO3

Kiềm hô hấp cấp:

  •  H+ được sản xuất từ hệ thống đệm trong tế bào và vận chuyển ra ngàoi tế bào để giảm HCO3

Kiềm Hô hấp mạn

  • Thì thận tham gia thải H+ và giảm tân tạo, hấp thu HCO3

Chẩn đoán

Dựa vào khí máu:

pH> 7,45

PaCO2 < 35

HCO3 < 20

Nguyên nhân

  • Tăng thong khí do kích thích hô hấp trung ương: Lo lắng, đau, sốt, tổn thương thần kinh trung ương, ngộ độc, có thai, sau sửa chữa toan chuyển hóa
  • Tăng thong khí do kích thích hô hấp ngoại biên ( thiếu oxy): Bệnh phổi, suy tim ứ huyết, thiếu máu nặng
  • Suy tế bào gan, nhiễm khuẩn, thong khí nhân tạo ko hợp lý

Điều trị

Theo nguyên nhân

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm