Suy tim

1.ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa. Suy tim la tình trạng tim không đủ khả năng cung cấp máu theo nhu cầu cơ thể cả khi nghỉ ngơi va khi gắng sức.

2. Dịch tễ.

Châu Âu: 0,4 – 2% dân số.

Việt Nam: suy tim chiếm 59% bệnh tim mạch nhập viện Tim mach hoc Việt Nam trong do 67% do bệnh van tim.

Bệnh viện 103: suy tim chiếm 72% bệnh nhân tim mạch nhập viện điều trị tại khoa Tim mạch.

Suy tim là hậu quả cuối cùng của cac bệnh tim mạch và một số bệnh của phổi, bệnh nội khoa khác gây hậu quả nặng nf, tỉ lệ tử vong cao, chi phí điều trị tốn kém. Vì vậy điều trị và ngăn chặn các nguyên nhân df din dfn suy tim là vấn đề quan trọng.

2. Phân loại suy tim.

Dựa vào sinh lý bệnh và sự khác biệt về điều trị ngưòi ta chia ra:

  • Suy tim cấp tính: suy tim xảy ra sớm khi có nguyên nhân gây bệnh, diễn biến trong vòng khoảng 2 tuần: suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp, tắc động mạch phổi, viêm cơ tim, đứt dây chằng.
  • Suy tim mạn tính: suy tim diễn ra từ từ nhiều tháng, nhiều năm: suy tim do bệnh van tim, viêm màng ngoài tim…
  • Suy tim tâm thu: khi cơ tim giảm khả năng tống máu đi nuôi cơ thể: đặc trưng là giảm cung lượng tim , giảm phân số tống máu thất trái.
  • Suy tim tâm trương: do giảm khả năng giãn của cơ tim, ảnh hưởng đến khả năng nhân máu về tim: tràn dịch màng ngoài tim, hội chứng Pick.
  • Suy tim trái: suy chức năng nhĩ trái và thất trái: áp lực nhĩ trái > 12mmHg, thiếu O2 tổ chức.
  • Suy tim phải: suy chức năng nhĩ phải và thất phải: áp lực nhĩ phải > 6 mmHg, ứ máu hê tĩnh mạch ngoại vi.
  • Suy tim tăng cung lượng: tăng cung lượng tim phút và có sự pha trộn máu động mạch và tĩnh mạch:

. Thiếu máu.

. Tê phù do thiếu vitamin B1

. Basedow.

. Thông động – tĩnh mạch.

  • Suy tim giảm cung lượng: khi không đủ cung lượng tim theo nhu cầu cơ thể. Bình thưòng cung lượng tim : 2,5 – 3,8 lít/m2 cơ thể/phút/lúc nghỉ.

3. Phân độ suy tim.

Theo tiêu chuẩn của hội tim mạch New – York 1964 (NYHA – 1964).

  • Độ I: Không có triêu chứng khi gắng sức.
  • Độ II: Có khó thở khi gắng sức nhiều.
  • Độ III: Có khó thở khi gắng sức nhẹ, giảm khả năng lao động rõ.
  •  Độ IV: Khó thở liên tục cả khi nghỉ. Mất khả năng lao động. Có triệu chứng đe dọa cuộc sống.

4. Nguyên nhân suy tim: Đa dạng, có cả nguyên nhân tại tim và nguyên nhân ngoài tim.

Nguyên nhân tại tim: khi tổn thương bất kỳ bộ phận nào của tim đều gây suy tim.

  • Bệnh van tim: tổn thương màng trong tim: hẹp hở lỗ van 2 lá, hẹp hở lỗ van động mạch chủ.
  • Bệnh cơ tim: bênh cơ tim phì đại, bênh cơ tim thể giãn.
  • Bệnh màng ngoài tim: tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính.
  • Bệnh của đường dẫn truyền: suy yếu nứt xoang, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh kịch phát.
  • Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim cấp, suy mạch vành.
  • Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất.
  • Bệnh thông động-tĩnh mạch: còn ống động mạch.

Nguyên nhân ngoài tim:

  • Bệnh tăng huyết áp.
  • Bệnh thiếu máu mạn tính.
  • Cường chức năng tuyến giáp: Basedow, bênh Plummer.
  • Thông động – tĩnh mạch.
  • Bênh phổi: tăng áp lực động mạch phổi dẫn đến tâm phế mạn.

5. Sinh lý bênh suy tim và các cơ chế bù đắp.

Cung lượng tim (CO) = Thể tích nhát bóp X Tần số tim/p.

Cung lượng tim phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sức co bóp cơ tim, tần số tim, tiền gánh, hâu gánh.Sức co bóp cơ tim . Tế bào cơ tim.

6. Chẩn đoán suy tim.

Theo nhóm tác giả châu Âu:

1. Có triêu chứng cơ năng của suy tim (lúc nghỉ ngơi hay khi gắng sức).

2. Có triêu chứng khách quan của rối loan chức năng tim (lúc nghỉ).

3. Đáp ứng vói điều trị suy tim (khi có nghi ngờ chẩn đoán).

Tiêu chuẩn (1) và (2) bắt buộc có trong mọi truờng hợp.

7. Những yếu tố nguy cơ làm suy tim nặng lên.

  • Tình trạng nhiễm trùng.
  • Rối loạn nhịp tim.
  • Tắc động mạch phổi.
  • Thiếu máu cơ tim cục bộ.
  • Bênh nhân có thai.
  • Bênh cường chức năng tuyến giáp.
  • Thiếu máu.
  • Thấp tim tái phát.
  • Osler.
  • Viêm cơ tim do các bệnh: nhiễm khuẩn, nhiễm trùng.
  • Bệnh tim do rượu, viêm cơ tim sau đẻ.
  • Nghiện thuốc lá.
  • Bệnh ĐTĐ, béo phì, rối loạn chuyển hoá.
  •  Dùng thuốc không hợp lý: thuốc chẹn giòng Ca++, thuốc ức chế thụ thể p, thuốc chống viêm nonsteroid.
  • Chế độ ăn uống không hợp lý.
  • Gắng sức thể lực, trạng thái stress.

8. Lâm sàng và cận lâm sàng.Biểu hiên rõ ở 2 nhóm triệu chứng chính:

Tríệu chứng giảm cung lượng tim.

  • Mêt mỏi, khó thở khi gắng sức.
  • Giảm hoạt động thể lực, gầy yếu, teo cơ.
  • Giảm tưói máu cơ quan: chân tay lạnh, cơ bắp kém phát triển, giảm số lượng nưóc tiểu, giảm cung lượng máu đến thân.
  • Giảm trí nhó do giảm máu tói não, có khi có ngất.
  • Khó thở, tím tái, HATT giảm, nhịp tim nhanh-nhỏ.

Nhóm triệu chứng ứ trệ tuần hoàn.

  • Khó thở khi gắng sức, tím tái.
  • Phù phổi, hen tim, phù phổi cấp.
  • Phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
  • Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.
  • áp lực tĩnh mạch ngoại vi tăng cao, áp lực tĩnh mạch trung ương tăng, áp lực động mạch phổi tăng.

     

    1. Cận lâm sàng.
  • X quang tim phổi: hình ảnh thay đổi các cung tim: cung nhĩ trái to chèn thực quản, cung dưói trái to, cung động mạch phổi vồng, có hình ảnh ứ huyết ở phổi, chỉ số tim lổng ngực > 50%.
  • Siêu âm tim: đánh giá hình thái các buồng tim, vân động của thành tim, đánh giá chức năng của tim. Có thể thấy hình ảnh giãn các buổng tim, phần trăm tống máu thất trái giảm, phần trăm co rút sợi cơ thất trái giảm, giảm thể tích nhát bóp, tốc độ co vòng sợi cơ giảm. Siêu âm tim còn phát hiên các tổn thương của các van tim (nguyên nhân gây suy tim).
  • Điên tâm đồ: có thể thấy hình ảnh dày nhĩ trái, dày thất phải, dày thất trái, rối loạn nhịp :ngoại tâm thu thất hoặc loạn nhịp hoàn toàn…

9. Điều trị.

9.1 Nguyên tắc.

  • Điều trị theo nguyên nhân gây suy tim.
  • Loại trừ các yếu tố làm nặng bênh.
  • Điều trị bằng thuốc phối hợp vói các biên pháp không dùng thuốc.
  • Điều trị thay thế: ghép tim.

9.2 Cắc biện phắp không dùng thuốc.

  • Hạn chế' vân động, nghỉ ngơi thư giãn, tránh stress.
  • Hạn chế' cân nặng nếu béo phì (BMI < 23,0).
  • Hạn chế lượng muối ăn vào(< 6g/ngày).
  • Hạn chế nưóc uống vào < 1,5 lít/ngày.
  • Thẩm phân và lọc thân: khi không đáp ứng vói lợi tiểu.
  • Ngừng thuốc gây giảm sức bóp cơ tim: thuốc ức chế p, thuốc chẹn dòng Ca++, thuốc điều trị loạn nhịp.
  • Thở oxy ngắt quãng.
  • Ngừng hút thuốc lá, uống rượu.

9.3 Thuốc điều trị suy tim.

Sử dụng thuốc theo giai đoạn bênh:

  • Ngăn chặn tiến triển của bênh.
  • Giảm số lần nhập viên.
  • Kéo dài thòi gian sống.

9.3.1 thuốc lợi tiểu

  • Lợi tiểu nhóm thiazide: 25 – 100 mg/ngày.
  • Lợi tiểu quai : lasix 20, 40 mg: 20 – 40 mg/ngày.
  • Lợi tiểu không thải kali: Aldacton 50 – 200 mg/ngày.Triamteren 100mg/ngày.

Tác dụng chính: lợi tiểu, tăng thải muối, nưóc qua thân.

Tác dụng phụ:

. Rối loạn điên giải, hạ kali máu, rối loạn nhịp tim.

. Tăng acid uric máu, tăng glucose máu.

. Hạ huyết áp.

. Dị ứng thuốc.

9.3.2.      Thuốc cường tim nhóm digitalis:

  • Tăng sức bóp cơ tim qua sự ức chế men Na- K ATPase ở màng tế bào, làm tăng nồng độ ion Ca++ nội bào.
  • Điều trị suy tim và loạn nhịp hoàn toàn nhanh, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm theo giãn buồng tim trái.
  • Digoxin liều 1/2 – 1/4 mg/ngày khi nhịp tim đạt 80 – 90 ck/phút dùng liều duy trì 1/4 – 1/8mg/ngày.

Trong tuần nên có 2 ngày không dùng thuốc, để giảm nguy cơ tích lũy thuốc.

  • Một số thuốc cản trở hấp thu digitalis: cholestyramin kaolin pectin và thuốc chống acid: aluminum hydroxide…
  • Một số thuốc làm tăng nồng độ digitalis: erythromycin, tetracycline, quinidin, verapamil, cordaron
  • Tác dụng phụ:

Có thể gặp nhịp tim châm, có các dạng loạn nhịp: ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp nhanh bộ nối, nhịp nhanh nhĩ, blốc A-V độ II, độ III; rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn; ảo giác, lừ đừ, kích động… nặng nhất có thể có xuất hiên rung thất.

Điều trị:

. Ngừng thuốc digitalis.

Bổ xung ionK+, magie.

. Sodanton 100 – 300mg/ngày.

. Lidocain lmg/kg/tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 2 – 4mg/phút/ truyền tĩnh mạch khi có ngoại tâm thu thất.

  • Một số bênh cân nhắc dùng digitalis:

. Nhồi máu cơ tim cấp (cân nhắc dùng).

. Hội chứng W – P -W (chống chỉ định)

. Nhịp tim < 60 ck/phút.

. Blốc nhĩ-thất dộ I, độ II, độ III.

  1. Thuốc giãn mạch: chỉ định tùy theo nguyên nhân của suy tim.

+ Thuốc nhóm nitrat: thuốc có tác dụng giãn động mạch phổi, động mạch vành, giãn tĩnh mạch.

  • Dùng khi có tăng áp lực động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, bênh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ.
  • Tác dụng phụ: đau đầu, hạ HA nhẹ, dùng lâu có hiên tượng quen thuốc.
  • Thuốc thường dùng: Lenitral 2,5mg X 1v/ngày.

Nitromint 2,6mg X 1v/ngày.

Imdur 30-60mgx 1v/ngày.

+ Thuốc nhóm ức chế men chuyển: tác dụng giãn động mạch và tĩnh mạch.

  • Chỉ định: suy tim trái có phì đại thất trái, tăng HA, bênh mạch vành, suy tim sau nhồi máu cơ tim.
  • Tác dụng chính: giãn mạch, hạ HA, điều trị suy tim ứ trê.
  • Tác dụng phụ: ho, giảm bạch cầu, tăng K+ máu, dị ứng.
  • Thuốc thường dùng:

. Coversyl 4mg X 1/2 – 1v/ngày.

. Renitec 5mg X 1/2 -1v/ngày.

. Ednyd 5mg X 1/2 – 1v/ngày.

. Zestril 5mg X 1/2 – 1v/ngày.

  • Chống chỉ định: phụ nữ có thai, hẹp động mạch thân 2 bên, tăng Kali máu + Thuốc nhóm chẹn dòng canxi:
  • Tác dụng chính: giãn ưu tiên động mạch nhiều hơn tĩnh mạch, giảm thiếu máu cơ tim, giảm hâu gánh, cải thiên chức năng tâm trương cơ tim.

Chỉ định điều trị trong tăng HA, cơn đau thắt ngực.

  • Tác dụng chính: giãn mạch ngoại vi, hạ HA, điều trị đau thắt ngực.
  • Tác dụng phụ: phù ngoại vi, châm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, dị ứng.
  • Thuốc thường dùng:

. Amlor 5mg X 1v/ngày.

. Normodipin 5mg X 1v/ngày.

. Madiplot 10mg X 1v/ngày.

. Plendil 10mg X 1v/ngày.

+ Thuốc ức chế a1 và bêta: thuốc có tác dụng giãn động mạch và tĩnh mạch, giảm sức cản ngoại, giảm hâu gánh.Thuốc chỉ định tốt cho các trường hợp suy tim do tăng HA, suy tim trái. Thuốc thường dùng khởi đầu vói liều thấp sau đó tăng dần liều đến liều bênh nhân đáp ứng điều trị.

. Carverdilol (dilatren) 6,25mg X 1/2 -1v/ngày.

+ Thuốc giãn trực tiếp cơ trơn động mạch:

  • Thường được điều trị trong suy tim do hở lỗ van 2 lá, hở lỗ van động mạch chủ, sa van 2 lá
  • Tác dụng phụ: Hạ HA tư thế đứng, dị ứng. Làm tăng nhịp tim và tăng tiêu thụ O2 nên cần chú ý ở bênh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ.

. Hydralazin 25mg X 1-2v/ngày.

+ Thuốc nhóm chẹn thụ thể ß:

  • Chỉ định trong điều trị suy tim có THA, suy tim ở bênh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ, bênh nhân có đau thắt ngực, suy tim sau nhồi máu cơ tim.
  • Thuốc thường dùng khởi đầu liều thấp sau đó tăng dần liều tói khi đạt hiệu quả điều trị.
  • Chú ý các chống chỉ định của thuốc: nhịp tim châm < 60ck/phút; HA thấp; blốc nhĩ thất; suy tim nặng có EF % thấp; loét dạ dày hành tá tràng; hen phế' quản.

Các thuốc thường dùng:

Carvedilol 6,25mg X 1/2-1v/ngày.

Metoprolol 5mg X 1/2 -1v/ngày Bisoprolol 0,5-1mg/ngày.

Sectral 0,2 X 1/2 – 1-2 viên/ngày.

Betaloc 50mg X 1/2 – 1- 2v/ngày.

  1. Các thuốc tăng co bóp cơ tim khác:

+ Thuốc có hoạt tính giống giao cảm: thuốc kích thích thụ cảm thể p và a của tế bào cơ tim làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lnợng tim, tăng lnợng máu đến thân, thuốc có thể ảnh hnởng đến nhịp tim làm nhịp tim nhanh lên.

  • Dopamin: trong điều trị suy tim thnờng dùng với liều 2 -5 pg/kg/phút

Liều < 3 pg/kg/phút giãn chọn lọc động mạch thân, mạc treo, tăng l-ợng máu đến thân, tăng n-ớc tiểu.

  • Dobutamin: thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ cảm thể Pj, tác dụng trên thụ cảm thể P2 và a thì ít hơn.Thuốc làm tăng co bóp cơ tim, tăng cung l-ợng tim, ít ảnh hnởng đến nhịp tim.

Chỉ định điều trị: suy tim do nhồi máu cơ tim, suy tim ở bênh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ, đạt suy tim cấp tính của suy tim mạn tính, suy tim sau phẫu thuật.

Liều dùng: 1- 2pg/kg/phút nâng dần liều < 10àg/kg/phút. Thnờng dùng không quá 20 pg/kg/phút.

  • Levodopa: 1 -2 gam/6h thuốc chuyển thành dopamin ở mô ngoại vi; thnờng chỉ định điều trị ở một số bênh nhân suy tim nặng.

+ Thuốc ức chế men phosphodiesterase: thuốc có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim, giãn mạch, qua việc tăng AMP vòng nội bào.

  • Amrimone: hiệu quả huyết động t-ơng tự dobutamin.

Truyền tĩnh mạch: 0,75 pg/kg/2 -3 phút.

Duy trì: 2,5 – 10 pg/kg/phút.

Chú ý: thuốc có thể hạ HA nếu dùng chung với thuốc giãn mạch khác.

Tác dụng phụ: thuốc làm nhịp tim tăng, rối loạn nhịp nhĩ-thất, giảm tiểu cầu.

  • Milrinone: thuốc có tác dụng mạnh 15-20 lần hơn amrimone.
  • Enoximone: là một imidazone, điều trị suy tim cấp và nặng.

+ Heptamyl:

Chỉ định điều trị suy tim có huyết áp thấp. Thuốc có tác dụng tăng co bóp cơ tim, ít ảnh h-ởng đến tần số tim.

Heptamyl 0,1878 ì 2 -4 v/ngày Heptamyl 1 – 2 ống/ngày

  1. Điều trị các thể suy tim theo một số nguyên nhân.

     

    1. Suy chức năng tâm thu thất trái.
  • Suy chức năng tâm thu thất trái chủ yếu khó thở khi gắng sức, ứ trê phổi, các triệu chứng giảm cung lượng tim.
  • Thuốc ức chế men chuyển: chỉ định tốt trong trường hợp này vì thuốc cải thiện được tình trạng suy tim trái, và thuốc có tác dụng điều chỉnh tái cấu trúc thất trái.
  • Digoxin: chỉ định khi suy tim có loạn nhịp hoàn toàn nhanh, suy tim có nhịp tim nhanh.
  • Lợi tiểu: chỉ định khi có ứ trệ tĩnh mạch và tăng thể tích tuần hoàn.
  • Thuốc chẹn thụ thể p giao cảm: chỉ định cho suy tim sau nhồi máu cơ tim.

     

    1. Suy tim tâm trương, thường có triệu chứng tăng áp lực mao mạch phổi, khó thở, ho, phù phổi.
  • Bệnh hay gặp: bệnh động mạch vành, tăng HA, tiểu đường, bệnh cơ tim phì đại, bênh cơ tim hạn chế.
  • Điều trị: giảm đổ đầy thất, mà không giảm cung lượng tim.
  • Thuốc điều trị: thuốc lợi tiểu và nitrate (chú ý liều thấp) để tránh hạ huyết áp.

Có thể dùng thuốc ức chế p, ức chế Ca++, ức chế men chuyển; chú ý các chống chỉ định của các nhóm thuốc này, chỉ định từng trường hợp theo nguyên nhân gây suy tim.

  1. Điều trị suy tim do hẹp lỗ van 2 lá.
  • Thuốc lợi tiểu và thuốc nhóm nitrate.
  • Thuốc cường tim nhóm digitalis: chỉ định khi có loạn nhịp hoàn toàn nhanh.
  • Các thuốc ức chế P; diltiazem có thể chỉ định khi có nhịp tim nhanh nhưng dùng liều thấp.
  • Điều trị chống đông khi có loạn nhịp hoàn toàn, đường kính nhĩ trái > 45mm, có tiền sử tắc mạch, máu quẩn nhĩ trái.
  • Điều trị loạn nhịp hoàn toàn bằng các thuốc chống loạn nhịp (cordaron, rythmonorm …), sốc điên.
  • Điều trị ngoại khoa: nong van kín bằng bóng hoặc phẫu thuật thay van, hoặc sửa chữa van.

     

    1. Điều trị suy tim do hở van 2 lá.
  • Thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu, nitrate, hydralazine.
  • Dùng thuốc nhóm digitalis khi có loạn nhịp hoàn toàn nhanh, khi có suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF% < 50%).
  • Điều trị can thiệp: có thể sửa chữa van, thay van nếu hở van 2 lá mức độ nặng, bộ máy van 2 lá tổn thương nặng nề.
  • Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim, điều trị Osler (nếu có).

     

    1. Suy tim do hẹp van động mạch chủ.
  • Thuốc Nitrate có thể dùng khi có đau ngực (liều thấp).
  • Thuốc lợi tiểu và thuốc nhóm digitalis dùng khi có suy tim trái.
  • Điều trị ngoại khoa: thay van động mạch chủ khi hẹp van động mạch chủ mức độ nặng.
  • Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim . Dự phòng và điều trị Osler (nếu

có).

  1. Hở van động mạch chủ.
  • Thuốc lợi tiểu, thuốc nhóm digitalis dùng khi có phù, ứ trệ phổi, suy tim trái.
  • Thuốc ức chế men chuyển.
  • Phẫu thuật: thay van động mạch chủ khi có hở van động mạch chủ mức độ nặng.
  • Điều trị thấp và dự phòng thấp tim, điều trị Osler (nếu có).

     

    1. Bệnh cơ tim phì đại.
  • Lâm sàng: bênh nhân có ngất, đau thắt ngực, loạn nhịp tim, đột tử.
  • Dùng thuốc nhóm ức chế p, verapamil, lợi tiểu khi có ứ trê phổi. Thuốc nhóm Nitrate dùng liều thấp khi cần.
  • Bênh cơ tim phì đại có kèm blốc A – V độ III chỉ định đặt máy tạo nhịp tim.
  • Phẫu thuật cắt bót phần cơ tim phì đại: vùng vách liên thất.

     

    1. Đợt suy tim cấp trên bệnh nhăn suy tim mạn.
  • Phát hiên yếu tố làm nặng bênh ( sốt, nhiễm khuẩn kết hợp, quá tải muối và nuóc, rối loạn nhịp tim …), chú ý các rối loạn huyết động.
  • Lâm sàng chủ yếu: quá tải khối luợng dịch, gia tăng áp lực đổ đầy thất, giảm cung luợng tim.
  • Điều trị: cho thuốc lợi tiểu, thuốc cuờng tim, các thuốc giãn mạch phù hợp theo từng nguyên nhân suy tim

. Điều trị hỗ trợ: dopamin, dobutamin.

. Chú ý rối loạn điên giải máu: Na+, K+.

. Điều trị tốt các rối loạn nhịp tim.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm