Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

I- Đại cương.

– Thủng ổ loét DD-TT là 1 trong những biến chứng thường gặp của loét DD-TT. Nó rất hay xảy ra và việc kiểm soát nó vẫn đang còn tranh cãi.

– Ngày nay, cho dù đã có những hiểu biết về bệnh học của loét, nhưng vẫn chưa có phương thức điều trị nào tốt nhất, vẫn đang còn gặp nhiều biến chứng. Vẫn chưa có phương pháp điều trị nào hoàn hảo với thủng DD.

–> Dịch tễ:  Nam > nữ.

Hay gặp > 40 tuổi. (40-60)

Hay xảy ra vào mùa đông, ít khi xảy ra vào mùa hè.

Chấn thương tinh thần: sau phẫu thuật, bỏng, stress…

–> Vị trí ổ loét.

–         Hay gặp ở TT nhiều hơn là ở DD.

–         Thường gặp loét ở mặt trước or bờ cong nhỏ.

–         Vẫn cần chú ý những ổ loét ở mặt sau dễ bị bỏ sót.

–> Số lượng: thường chỉ 1 ổ.

–> Tính chất:

–         Ổ loét non: bờ mềm mại, đáy nông, tổ chức xung quanh bình thường -> khâu dễ.

–         Ổ loét xơ chai: bờ cứng, dày, tổ chức xung quanh phù nề -> khâu dễ bục, khó khăn.

–> Kích thước:

–         Loét TT: ổ loét thường nhỏ < 1cm

–         Loét DD, bờ cong nhỏ: thường lớn 1-3cm.

–> Liên quan:

–         Tới việc dùng NSAID ở người già

–         80% thủng tá tràng có H.P (+).

 
Hình ảnh thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

II- Chẩn đoán.

Chẩn đoán thủng ổ loét DD-TT thường dễ nếu biết và chú ý đến nó.

1- Lâm sàng.

Cơ năng:

–         Đau bụng đột ngột, dữ dôi.

  • Xảy ra đột ngột: đang làm việc, sinh hoạt bình thường.
  • Đau gập bụng, khom người, đau như dao đâm.
  • Đau xuyên ra sau lưng, lan lên ngực, lên vai.
  • Ổ loét DD: Đau trên rốn, chính giữa bụng, or hơi chệch sang (T), sau lan nhanh ra toàn bụng.
  • Ổ loét TT: Đau dưới sường (P), MSF, or HCF.
  • Là TC cơ năng rất có giá trị.

–         Buồn nôn – nôn:

  • Nôn ra dịch nâu đen nếu có HMV kèm theo.
  • Nôn máu: hiếm, nếu có thì tiên lượng nặng.

–         Bí trung – đại tiện:

  • Là dh muộn, biểu hiện của VFM -> Liệt ruột.

Toàn thân:

–         BN đến sớm: Chưa có RL về toàn thân.

  • Khoảng 30% có biểu hiện Sốc do đau: mặt mày xám xịt, lo âu, sợ hãi, vã mồ hôi, M nhanh nhỏ, khó bắt,

–         BN đến muộn: Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, VFM toàn thể.

  • Có thể có sốc nhiễm trùng nhiễm độc.

Thực thể:

–        Nhìn:

+ 2 Cơ thẳng to nổi rõ, các vách cân ngang cắt thành từng múi

+ Bụng dẹt ko di động theo nhịp thở, BN thở = ngực.

–         Sờ:

  • Thấy rõ hơn, làm cho bụng co cứng hơn, BN đau hơn.
  • Co cứng thành bụng thực sự:

    • Cảm giác như sờ vào khúc gỗ, xuất hiện cùng lúc với cơn đau.
    • Nếu BN đến sớm, khám nhẹ nhàng có thể tìm được điểm đau trội nhất = chỗ đau khởi đầu.
    • Có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.

–         Gõ: Bn ở từ thế nửa nằm nửa ngồi:

  • Mất vùng đục trước gan: có hơi tự do trong ổ bụng.
  • Gõ đục 2 bên mạng sườn và 2 hố chậu: dịch chảy từ DD.

–         Thăm trực tràng: Túi cùng Douglas phồng và đau chói.

–> Tiền sử:

–         9/10: Thường có tiền sử loét DD-TT hoặc có biểu hiện của loét DD-TT nhiều năm nhưng không điều trị.

–         1/10: Thủng DD là biểu hiện đầu tiên, báo hiệu 1 ổ loét tiến triển ko có TC lâm sàng.

 

2- Cận lâm sàng.

–> Soi trên màn huỳnh quang:

–         Cơ hoành di động kém, nhưng chủ yếu là xuất hiện những bóng sáng:

–         Trong tư thế đứng thẳng: bên (P) đường sáng hình liềm nằm giữa mặt lõm cơ hoành và mặt trên Gan, bên (T) thì nằm giữa túi hơi DD và cơ hoành.

–> XQ bụng không chuẩn bị:

–         Là PP cơ bản trong thủng DD: đánh giá sớm được hình ảnh gián tiếp của thủng DD

–         Tư thế BN: đứng, lấy 1 phần ngực.

–         H/a: liềm hơi bên (P). có khi cả 2 bên.

–         Nếu BN ko đứng được: để BN nằm, đặt bóng ngang và chụp nghiêng: h/a hơi nằm giữa gan và cơ hoành.

–         Nếu ko có liềm hơi: bơm 200 – 300 ml hơi qua sonde DD, xoa nắn bụng, hoặc bơm thuốc cản quang có Iod (không dùng barit), sau đó chụp. Chỉ có 75% có liềm hơi, nếu ko có liềm hơi thì vẫn chưa được loại trừ thủng DD.

–         Vùng bụng dưới mờ: dịch đọng vùng thấp.

–         Quai ruột giãn hơi, thành ruột dày do dịch giữa các quai ruột.

–         DH Lauren: Mất sự liên tục của đường sáng 2 bên thành bụng:

–> Siêu Âm:

–         Là PP thăm do thường quy trong cấp cứu bụng.

–         Loại trừ nguyên nhân đau bụng khác.

 

3- Thể không điển hình:

–> Thể thủng bít:

–         Đau bụng dữ dội sau đó giảm dần do lỗ thủng được bít lại.

–         BN hết sốc, đỡ đau, chỉ còn cảm giác tưng tức, bụng phản ứng nhẹ.

–         XQ có liềm hơi thì chẩn đoán xác định, nếu ko có thì cần theo dõi.

–         Khi đã chẩn đoán thì phải xử trí cấp cứu như những trường hợp khác vì nếu để lâu sẽ gây VFM

–> Thủng ổ loét mặt sau:

–         Ổ loét thủng mặt sau -> Chảy dịch vị vào hậu cung mạc nối.

–         Chẩn đoán khó: Đau và co cứng giới hạn vùng trên rốn, .

–         Nếu có tràn khí dưới da thì tim ổ thủng loét ở TT đoạn nằm sau màng bụng.

–         Chẩn đoán lâm sàng khó, ngay cả phẫu thuật tìm cũng khó ổ loét.

–         Khi VFM mà ko tìm thấy nguyên nhân thì cần mở mạc nối nhỏ vào hậu cung mạc nối tìm lỗ thủng.

 

III- Chẩn đoán phân biệt.

1- Viêm tuỵ cấp.

–     Nhiều khi khó phân biệt

–    Đau đột ngột vùng thượng vị, đau phải chổng mông, gập người chứ ko nằm im như thủng DD.

–    Toàn trạng có tình trạng sốc rõ rệt.

–    Bụng cơ cứng nhiều nhưng ko rõ bằng thủng DD, nhiều ở trên rốn, bên (T).

–    Điểm sườn lưng bên (T) ấn đau.

–    Amylase máu, nước tiểu tăng cao,

–   CLVT cho chẩn đoán xác định.

2- VFM do viễm Ruột thừa.

–        Đau âm ỉ quanh rốn rồi khu trú HCF.

–        Điểm Mc Burney ấn đau chói.

–        HC nhiễm trùng (+).

–        XQ không có liềm hơi.

–    Hoàn cảnh đặc biệt: Chẩn đoán trước mổ là VRT nhưng mổ ra lại là thủng DD, do thủng DD -> chảy dịch DD xuống HCF gây phản ứng tại HCF.

+ Ruột thừa ko viêm tương xứng với tình trạng VFM.

+ Ổ bụng có TĂ, dịch tiêu hoá.

+ Xử trí: Cắt ruột thừa, đóng vết mổ, mở bụng đường trắng giữa trên rốn tìm và xử trí lỗ thủng.

3- Viêm FM mật.

–        Sỏi OMC: tam chứng Charcot,

–        Đau dữ dội, co cứng nhất là nửa bụng (P).

–        Tiền sử đau, sốt vàng da nhiều đợt.

–        Bilirubin máu tăng cao. Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật.

–    SÂ: Gan to, túi mật to, thành túi mật dày, đường mật trong và ngoài gan giãn.

+ Nguyên nhân tắc mật: sỏi, búi giun.

+ dịch trong ổ bụng, quai ruột giãn,

–        XQ: không có liềm hơi; bóng gan to, bóng túi mật to, quai ruột giãn.

4-      Áp xe Gan vỡ vào khoang FM:

–        HCNT: sốt cao dao động, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vã mồ hôi..

–        Gan to: ấn đau, rung Gan (+).

–        Có thể có TDMF (P)

–        SÂ: Gan to, có 1 or nhiều ổ giảm âm trong nhu mô gan,

+ Có thể thấy dịch MF (P)

–        XQ: bóng gan to, có thể thấy mức nước hơi trong nhu mô.

+ Không có liềm hơi, h/a tràn dịch FM (P).

5-      Thủng nội tạng khác.

–    Thủng ruột non do thương hàn, thủng do ung thư DD, thủng túi thừa Meckel.

–    Thường có tiền sử bệnh lý trước đó.

6-      Ở phụ nữ cần phân biệt.

–> GEU vỡ:

–         Tiền sử chậm kinh, HCG (+)

–         Đau đột ngột dữ dội 1 bên HCF.

–         HC chảy máu trong ổ bụng.

–         Thăm ÂĐ có máu theo tay.

–         SÂ: khối cạnh TC, dịch máu trong ổ bụng,

–> U nang buồng trứng xoắn.

–    Đau bên hố chậu có khối u nang: đau âm ỉ hoặc đột ngột, liên tục, ko thành cơn.

–    Cảm giác căng tức ở hố chậu, BN có thể sờ thấy khối, di động.

–    Không có chậm kinh…

–    SÂ: khối cạnh tử cung.

–    XQ không có liềm hơi.

7- Các bệnh nội khoa khác:

–> Nhồi máu cơ tim.

–> viêm phổi thuỳ đáy.

 

IV- Điều trị.

–> Nguyên tắc:

–         Điều trị ngoại khoa là chủ yếu.

–         Cần mổ càng sớm càng tốt, tốt nhất là trước 6 giờ, tỷ lệ tử vong thấp

  • Nếu để sau 48h, tỷ lệ tử vong cao do nhiễm trùng nhiễm độc.

1- Điều trị bảo tồn = PP Taylor.

–> Điều kiện:

–         Chẩn đoán chắc chắn 100% thủng DD, chứ ko phải do nguyên nhân nào khác

–         BN đến sớm.

–> Chỉ định:

–         Thủng bít.

–         Thủng trên DD rỗng, sạch (xa bữa ăn), ổ bụng ít nước.

–         Tình trạng BN nặng, không mổ được

–         Chờ chuẩn bị mổ.

–> Kỹ thuật:

–         Giảm đau: Mocphin, Dolagan…

–         Kháng sinh toàn thân.

–         Nuôi dưỡng qua đường TM, nhịn ăn uống.

–         Đặt Sonde DD loại to đặt vào đúng hang vị, hút liên tục bằng tay or bằng máy với áp lực thấp. Cứ 15 – 30 phút hút 1 lần.

–         Diễn biến:

  • Hút có kết quả: Bn đỡ đau, đỡ chướng bụng, hiện tượng co cứng thành bụng giảm, hơi trong bụng, nước trong DD bớt đi.

    • Hút cho đến khi nhu động ruột trở lại
  • Sau vài giờ Triệu chứng ko giảm, đau tăng lên ->biểu hiện nhiễm trung -> Mổ cấp cứu.

–> Ưu điểm:

–         Đơn giản, tránh phẫu thuật cho BN.

–         Có thời gian chuẩn bị mổ.

–> Nhược điểm:

–         Nguy hiểm nếu không đánh giá đúng mức độ tổn thương.

–         Nếu thất bại sẽ mất thời cơ xử lý sớm tổn thương.

–         Không giải quyết được nguyên nhân gây loét.

        Phần lớn hiện nay không dùng PP này.

 

2- Điều trị phẫu thuật.

–> Chuẩn bị BN:

–         Có thể Use PP Taylor để chuẩn bị trước khi mổ.

–         KS, truyền dịch điện giải.

–> Các bước của cuộc Phẫu thuật:

–         Gây mê NKQ.

–         Đường mổ: Trắng giữa trên và dưới rốn.

–         Đánh giá thăm dò tổn thương:

  • Tình trạng ổ bụng: Có VFM hay ko??
  • Tình trạng ổ loét: ở DD or TT, ở mặt trước or mặt sau.
  • Các tổn thương phối hợp: HMV, K DD…

–         Xử trí tổn thương tuỳ từng trường hợp.

–         Lau rửa sạch ôt bụng.

–         Dẫn lưu ổ bụng nếu cần.

–         Đóng bụng theo các lớp giải phẫu, or 1 lớp da hở nếu VFM.

Các PP cụ thể:

–> Khâu lỗ thủng đơn thuần:

–         Chỉ định:     Lỗ thủng nhỏ, loét non.

–         Kỹ thuật:

  • Lỗ thủng nhỏ: chỉ cần khâu mũi chữ X or khâu theo trục của DD, có thể phủ mạc nối lớn hay ko.
  • Lỗ thủng ở lỗ môn vị: khâu lỗ thủng + tạo hình môn vị or nối DD-hỗng tràng.
  • Ổ loét xơ trai: Khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp.
  • Ổ loét ở BCN: cần làm sinh thiết nhanh ngay trong mổ, nếu là ung thư thì cần mổ lại sớm: cắt DD.

–         Ưu điểm:

  • Đơn giản, dễ làm, cần ít thời gian, ít nguy hiểm.

–         Nhược điểm:

  • Chỉ điều trị biến chứng thủng của ổ loét chứ ko điều trị triệt để loại bỏ ổ loét -> BN có thể đau lại + Mổ lại cắt DD.

–    Ngày nay hay áp dụng phác đồ:       Khâu lỗ thủng + điều trị nội ( KS diệt HP + Omeprazol 20mg + thuốc bọc niêm mạc: gastropulgite,) -> khoảng 80% BN khỏi hẳn.

–> Cắt DD bán phần cấp cứu.

–         Chỉ định:

  • Lổ thủng dễ mủn, khó khâu, khâu dễ bục (ổ loét mạn tính)
  • Ổ loét thủng lần thứ 2, đã có nhiều lần chảy máu or có HMV.
  • Loét trên BN K DD.

–         Điều kiện:

  • Tình trạng sức khoẻ toàn thân tốt.
  • BN đến sớm trước 12 giờ, chưa có VFM.
  • Trang thiết bị kỹ thuật tốt, PTV có kinh nghiệm, GMHS tốt.

–         Tuỳ theo yêu cầu tổn thưởng mà cắt 2/3 or ¾ DD/

–         Cắt 2/3 DD:

  • Mốc cắt:

    • Dưới môn vị 2 – 3cm.
    • Trên: BCN: chỗ ĐM vị trái gặp BCN.

      • BCL: chỗ gặp nhau  ĐM vị mạc nối (P) và (T)
  • Lập lại lưu thông theo kiểu Billroth I, II.

–         Ưu: vừa giải quyết được nguyên nhân,, vừa giải quyết được biến chứng

–         Nhược điểm: Là 1 Đại phẫu, đòi hỏi PTV có kinh nghiệm.

 

–> Khâu lỗ thủng và cắt dây X:

–         Chỉ định:

  • Chỉ dùng cho ổ loét ở Tá tràng, ko dùng cho ổ loét DD thủng.
  • Ổ bụng tương đối sạch, chưa có VFM.

–         Đã cắt dây X thì phải có phẫu thuật dẫn lưu phối hợp:

  • Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + nối vị tràng.
  • Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + tạo hình môn vị.

 

–>Phẫu thuật Newman.

–         Chỉ định:

  • Lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ mủn, dễ bục chỉ.
  • VFM và toàn trạng BN yếu, chưa thể cắt DD được.

–         Kỹ thuật: Khi mổ đặt 1 ống thông cao su Petze or Kehr quấn mạc nối xung quanh và đính vào thành bụng. Thường bất đắc dĩ mới dùng PP này.

 

3- Chăm sóc sau mổ:

–        Dinh dưỡng tốt bằng đường uống or TM.

–        Kháng sinh toàn thân.

–        Chăm sóc vết mổ.

–        Đề phòng và phát hiện sớm các biến chứng.

 

Xem thêm bài test về thủng ổ loét dạ dày – tá tràng tại: Đây

2 thoughts on “Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng”

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm