Tiếp cận một bệnh nhân đau ngực

Trong mọi trường hợp khi tiếp cận với một bệnh nhân các bạn cũng cần lưu ý thăm khám, đảm bảo không bỏ xót các dấu hiệu cấp tính, cần xử trí sớm kịp thời trước khi tham khám kỹ các phần khác.

Đánh giá một bệnh nhân đau ngực cũng vậy, cũng cần đánh giá nhanh các tình trạng cấp tính, phải đảm bảo hai mục tiêu: xác định chẩn đoán, và đánh giá sự an toàn của kế hoạch kiểm soát ngay lập tức. Vấn đề thứ hai thường chiếm ưu thế khi bệnh nhân có cơn đau ngực cấp tính, chẳng hạn bệnh nhân trong khoa cấp cứu. Trong các trường hợp như vậy, trước tiên các bác sĩ phải tập trung vào việc xác định bệnh nhân cần can thiệp tích cực để chẩn đoán hoặc kiểm soát các tình trạng bệnh lý có khả năng đe dọa tính mạng, bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính, bóc tách động mạch chủ cấp tính, tắc mạch phổi, và tràn khí màng phổi dưới áp lực. Nếu ít có khả năng là các tình trạng bệnh lý như trên, các bác sĩ phải giải quyết các vấn đề như mức độ an toàn nếu cho về nhà, cho nhập viện ở các đơn vị chăm sóc không phải mạch vành, hoặc các xét nghiệm thực hiện ngay lập tức.

Cân nhắc trong đánh giá một bệnh nhân đau ngực:

1. Đau ngực cấp tính:

Ở những bệnh nhân đau ngực cấp, trước tiên bác sĩ phải đánh giá hô hấp và tình trạng huyết động của bệnh nhân. Nếu một trong hai bị tổn thương, kiểm soát bước đầu nên tập trung vào ổn định bệnh nhân trước khi tiếp tục đánh giá chẩn đoán. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không cần can thiệp cấp cứu, cần tập trung khai thác tiền sử, khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm để đánh giá nguy cơ đe dọa tính mạng của bệnh nhân.

Các bác sĩ khi gặp bệnh nhân ở phòng khám không nên cho rằng họ không có bệnh tim thiếu máu cục bộ ngay cả khi tỷ lệ hiện hành có thể thấp hơn. Những vụ kiện do sơ suất trong quá trình chữa bệnh liên quan đến các trường hợp nhồi máu cơ tim bị bỏ lỡ trong quá trình đánh giá tại phòng khám ngày càng phổ biến, và ECG đã không được thực hiện trong các trường hợp đó. Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tại phòng khám ngày có thể ngày càng tăng do tình trạng quá tải tại phòng cấp cứu.

Trong cả hai trường hợp, khai thác tiền sử nên bao gồm các câu hỏi về tính chất và vị trí cơn đau (Bảng 12-2). Bệnh nhân nên được hỏi về tính chất sự khởi phát cơn đau và thời gian của nó. Thiếu máu cơ tim cục bộ thường gắn liền với sự tăng dần các triệu chứng trong vài phút. Cơn đau thoáng qua hoặc kéo dài hàng giờ mà không kết hợp với các thay đổi điện tâm đồ ít khả năng do thiếu máu cục bộ. Mặc dù sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành có thể nâng cao mối quan tâm đối với chẩn đoán này, sự vắng mặt của các yếu tố nguy cơ này không làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim đủ để biện minh cho quyết định cho bệnh nhân ra viện.

Sự lan rộng của đau ngực làm tăng khả năng cơn đau đó do nhồi máu cơ tim. Hướng lan của đau ngực đến tay trái thường phổ biến với bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhưng đau ngực lan lên tay phải cũng phù hợp với chẩn đoán này.

Tác động của đặc điểm đau ngực trên tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tính

Đau vai phải cũng phổ biến với viêm túi mật cấp, nhưng hội chứng này thường đi kèm cơn đau ở bụng chứ không phải ở ngực. Đau ngực lan ra giữa hai xương bả vai đặt ra khả năng đây là cơn đau do bóc tách động mạch chủ.

Khám thực thể nên bao gồm đo huyết áp ở cả hai tay và đếm mạch ở cả hai chân. Tưới máu kém ở một chi có thể do bóc tách động mạch chủ làm ảnh hưởng đến dòng chảy của nhánh động mạch tách ra từ động mạch chủ. Nghe ở ngực có thể phát hiện âm thở giảm; tiếng cọ màng phổi; hoặc bằng chứng tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi hoặc viêm màng phổi. Tràn khí màng phổi dưới áp lực có thể dẫn đến sự thay đổi trong khí quản từ đường giữa, đi từ phía bên tràn khí. Khi khám tim nên tìm tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng thổi tâm thu và tiếng thổi tâm trương, tiếng T3 hoặc T4. Áp lực trên thành ngực có thể làm xuất hiện lại các triệu chứng ở bệnh nhân đau ngực có nguyên nhân thần kinh- cơ; điều quan trọng là các bác sĩ cần hỏi bệnh nhân xem các triệu chứng đau ngực có được mô phỏng lại hoàn toàn trước khi đảm bảo rằng không có các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn nghiêm trọng.

ECG là cần thiết ở một bệnh nhận người lớn có đau ngực không do chấn thương. Ở những bệnh nhân này, sự hiện diện của những thay đổi điện tâm đồ phù hợp với thiếu máu cục bộ hay nhồi máu (chương 228) có liên quan đến nguy cơ cao về nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định (Bảng 12-4); những bệnh nhân này nên được nhận vào một đơn vị có máy theo dõi điện tâm đồ và khả năng xử trí với tình trạng ngừng tim. Sự vắng mặt của những thay đổi đó không loại trừ bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính, nhưng nguy cơ biến chứng đe dọa tính mạng là thấp đối với những bệnh nhân có điện tâm đồ bình thường hoặc chỉ thay đổi ST-T không đặc hiệu. Nếu những bệnh nhân này không thể cho về nhà ngay, họ cần làm thử nghiệm gắng sức sớm hoặc ngay lập tức.

Tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ giữa các phân nhóm bệnh nhân với triệu chứng đau ngực

Dấu hiệu của tổn thương cơ tim thường thu được trong đánh giá đau ngực cấp tại khoa cấp cứu. Trong những năm gần đây, troponin tim (I và T) đã thay thế creatinin kinase (CK) và CK- MB như là dấu hiệu được lựa chọn để phát hiện tổn thương cơ tim. Một số dữ liệu ủng hộ việc sử dụng các dấu hiệu khác, chẳng hạn như myeloperoxidase và BNP, nhưng vai trò của chúng trong việc chăm sóc định kỳ đã không được xác minh. Giá trị riêng lẻ của bất kỳ dấu hiệu nào cũng không có sự nhạy cảm cao đối với NMCT hoặc dự đoán các biến chứng. Do đó, quyết định để bệnh nhân xuất viện không nên được thực hiện trên cơ sở giá trị âm tính của riêng 1 thử nghiệm nào, bao gồm cả troponin tim.

Thử nghiệm kích thích đối với bệnh mạch vành là không phù hợp với những bệnh nhân đau ngực liên tục. Ở những bệnh nhân này, chụp nhấp nháy tưới máu cơ tim khi nghỉ ngơi có thể được xem xét; một nhấp nháy đồ bình thường làm giảm khả năng bệnh mạch vành và có thể giúp tránh nhập viện những bệnh nhân có nguy cơ thấp. Chụp cắt lớp vi tính động mạch (CTA) ang nổi lên như một chiến lược chẩn đoán thay thế cho những bệnh nhân mà khả năng của bệnh mạch vành là không rõ ràng.

Các bác sĩ thường xuyên sử dụng các điều trị thử nghiêm với Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc kháng acid, hoặc thuốc ức chế bơm proton ở những bệnh nhân ổn định gặp ở bệnh phòng. Một lỗi phổ biến là cho rằng một đáp ứng với bất kỳ các biện pháp can thiệp làm rõ chẩn đoán. Mặc dù những thông tin này thường hữu ích, đáp ứng của bệnh nhân có thể do hiệu ứng giả dược. Do đó, không bao giờ loại trừ thiếu máu cơ tim cục bộ chỉ vì bệnh nhân đáp ứng với thuốc kháng acid. Tương tự như vậy, sử dụng Nitroglycerin để giảm đau thất bại không giúp loại trừ chẩn đoán bệnh mạch vành.

Nếu tiền sử và thăm khám bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán bóc tách động mạch chủ, chẩn đoán hình ảnh đánh giá động mạch chủ phải được thực hiện ngay vì nguy cơ cao bị biến chứng nghiêm trọng với tình trạng này. Các thử nghiệm thích hợp bao gồm chụp CT scan với chất cản quang, MRI, hoặc siêu âm tim qua thực quản. Những dữ liệu hiện hành cho thấy rằng mức độ d-dimer cao làm tăng khả năng bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ.

Thuyên tắc phổi cấp tính cần được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng về đường hô hấp, đau ngực kiểu màng phổi, ho ra máu, hoặc có tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc bất thường đông máu. Các thử nghiệm ban đầu thường gồm chụp cắt lớp vi tính động mạch hoặc chụp nhấp nháy phổi, đôi khi kết hợp với siêu âm tĩnh mạch chi dưới hoặc thử nghiệm D-dimer.

Nếu bệnh nhân đau ngực cấp không có các bằng chứng của tình trạng bệnh lý có đe dọa tính mạng, các bác sĩ sẽ tập trung vào các bệnh mạn tính nghiêm trọng có khả năng gây ra các biến chứng nguy hiểm, phổ biến nhất trong số đó là cơn đau thắt ngực ổn định. Hiện nay, sử dụng sớm ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức hoặc chẩn đoán hình ảnh tưới máu gắng sức ở những bệnh nhân này là chiến lược kiểm soát được chấp nhận ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, cho dù tại bệnh phòng hay tại khoa cấp cứu. Tuy nhiên, thử nghiệm gắng sức là không phù hợp ở những bệnh nhân đau ngực khi nghỉ ngơi được cho là do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc có những thay đổi trên ECG phù hợp với thiếu máu cục bộ.

Bệnh nhân đau ngực kéo dài không có nguy cơ đe dọa tính mạng nên được đánh giá những bằng chứng của tình trạng bệnh lý có khả năng được hưởng lợi từ điều trị cấp (Bảng 12-3). Viêm màng ngoài tim có thể được gợi ý từ tiền sử, khám lâm sàng và điện tâm đồ (Bảng 12- 2). Các bác sĩ nên đánh giá cẩn thận mẫu huyết áp và cân nhắc siêu âm tim ở những bệnh nhân như vậy để phát hiện bằng chứng về sự sắp xảy ra chèn ép màng ngoài tim. Chụp x-quang có thể được sử dụng để đánh giá khả năng bệnh phổi.

Hướng dẫn và kế hoạch kiểm soát đau ngực cấp

Hướng dẫn đánh giá ban đầu bệnh nhân đau ngực cấp tính đã được phát triển bởi Trường môn tim mạch Mỹ (ACC), Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA), và các tổ chức khác. Những hướng dẫn này khuyến cáo thực hiện ECG ở hầu hết các bệnh nhân đau ngực không có nguyên nhân không do tim rõ ràng, và chụp X-quang cho những bệnh nhân với các triệu chứng và dấu chứng phù hợp với suy tim sung huyết, bệnh van tim, bệnh màng tim, hoặc bóc tách động mạch chủ hoặc chứng phình mạch.

ACC/AHA khuyến cáo thực hiện các thử nghiệm gắng sức trên những bệnh nhân có nguy cơ thấp tại khoa cấp cứu, cũng như những bệnh nhân có nguy cơ trung bình được lựa chọn. Tuy nhiên, những hướng dẫn này cũng nhấn mạnh rằng các thử nghiệm gắng sức chỉ nên được thực hiện sau khi đã sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc các dấu hiệu khác phải nhập viện.

Một số trung tâm y tế đã áp dụng kế hoạch kiểm soát và các hình thức khác của hướng dẫn để nâng cao hiệu quả và đẩy nhanh việc điều trị những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ nguy cơ cao. Những hướng dẫn này nhấn mạnh các chiến lược sau:

Xác định nhanh chóng và điều trị các bệnh nhân mà điều trị tái tưới máu cấp cứu, hoặc thông qua các can thiệp mạch vành qua da hoặc các chất tan huyết khối, có khả năng dẫn đến kết quả cải thiện.

Phân loại bệnh nhân vào đơn vị chăm sóc không phải mạch vành như các đơn vị chăm sóc trung gian hoặc đơn vị đau ngực đối với những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng thấp, chẳng hạn bệnh nhân không có biến đổi thiếu máu cục bộ trên ECG và không có đau ngực liên tục. những bệnh nhân này thường được quan sát một cách thận trọng ở những đơn vị chăm sóc không phải mạch vành, trải qua các thử nghiệm gắng sức sớm, hoặc được xuất viện.

Rút ngắn thời gian lưu trú tại các đơn vị mạch vành và bệnh viện. Khuyến nghị về thời gian tối thiểu nằm tại giường giám sát đối với một bệnh nhân không có các triệu chứng tăng thêm trong những năm gần đây đã giảm xuống còn 12h hoặc ít hơn nếu có các thử nghiệm gắng sức hoặc kỹ thuật phân tầng nguy cơ khác.

2.  Đau ngực không cấp tính:

Việc quản lý bệnh nhân không cần nhập viện hoặc những người không cần quan sát nội trú thêm nên cố gắng xác định nguyên nhân của các triệu chứng và khả năng xảy ra các biến chứng nguy hiểm. Những thử nghiệm bệnh mạch vành không xâm lấn giúp chẩn đoán tình trạng bệnh lý này và xác định bệnh nhân có nguy cơ cao của bệnh mạch vành được lợi từ việc tái lưu thông máu. Nguyên nhân tiêu hóa của đau ngực có thể được đánh giá thông qua nội soi hoặc X-quang, hoặc với điều trị thử. Tình trạng bệnh lý tình cảm và tâm thần cần được đánh giá và điều trị thích hợp, dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng trị liệu nhận thức và can thiệp nhóm làm giảm các triệu chứng ở những bệnh nhân này.

– Đây là bản dịch trong chương 12 Harrison 18th do bạn Kim Trúc – Y Dược Huế đóng góp, các số liệu nghiên cứu theo nguồn số liệu Harrison 18th cung cấp, mình sẽ cố gắng tổng hợp lại một bài tiếp cận chi tiết hơn dựa trên nguồn tài liệu của Y Hà Nội và một số nguồn tài liệu khác, số liệu có thể thay đổi một chút dựa trên các nghiên cứu của Việt Nam.

Các bạn lưu ý rằng: Thực tế trên lâm sàng không có chuyện bạn tiếp cận một bệnh nhân cụ thể như thế nào. Việc tiếp cận một bệnh nhân và khai thác các triệu chứng cần thực hiện một cách tổng thể, toàn thân. Ở đây mình đưa ra một bài tổng hợp giúp các bạn có cái nhìn tổng quát hơn khi khai thác một bệnh nhân với triệu chứng đau ngực. Ngoài ra chúng ta cũng cần thăm khám, khai thác các triệu chứng khác.

Xem thêm Test đau ngực

– Các bạn quan tâm có thể tham khảo thêm các bài viết tương tự:

1. Cách tiếp cận một bệnh nhân thông qua các triệu chứng tại Đây

2. Cách tiếp cận một bệnh nhân với triệu chứng khó thở tại Đây