Tràn dịch màng phổi

 

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Trình bày được các triệu chứng, nguyên nhân của tràn dịch màng phổi

Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi

Trình bày được các nguyên tắc điều trị tràn dịch màng phổi

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Màng phổi gồm hai lá thành và lá tạng, giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi. Bình thường trong khoang màng phổi có chứa vài ml dịch lỏng để hai lá trượt lên nhau dễ dàng, chất lỏng này vận động tự do giữa mạch máu và khoang gian bào. Trong trường hợp bệnh lý có tích đọng dịch trong khoang màng phổi gọi là tràn dịch màng phổi (TDMP).

1.2. Giải phẫu màng phổi

Về tổ chức học: màng phổi có cấu trúc như sau

–         Lớp trung sản (mésothélium) là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau (ung thư màng phổi nguyên phát hay xẩy ra ở lớp này).

–         Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang trong có tác dụng lưu thông với hệ bạch mạch với lớp dưới trung sản.

–         Lớp xơ chun nông.

–         Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch.

–         Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với thành ngực ở lá thành.

1.3. Cơ chế bệnh sinh của TDMP

Các cơ chế chính gây TDMP bao gồm

–         Thay đổi tính thấm của mao mạch.

–         Thay đổi áp lực keo trong huyết tương.

–         Thay đổi áp lực thuỷ tĩnh của mạch máu.

–         Thay đổi (cản trở) của lưu thông hệ bạch mạch

Dịch màng phổi được chia làm 2 loại: tràn dịch màng phổi dịch thấm và tràn dịch màng phổi dịch tiết

 

Dịch thấm chủ yếu do tăng áp lực thuỷ tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm prôtêin máu, áp lực khoang màng phổi cấp.

Dịch tiết chủ yếu do tăng tính thấm của mao mạch màng phổi, do giảm dẫn lưu của hệ bạch mạch hoặc do cả hai.

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng toàn thân

Có thể không có biểu hiện rõ rệt, có thể sốt nhẹ, sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột; mệt mỏi, có khi thể trạng suy sụp. 

2.2. Triệu chứng cơ năng

–         Đau ngực: là triệu chứng thường gặp, đau ở vùng màng phổi bị tổn thương, đau tăng lên khi ho và thở sâu. Một số trường hợp có đau ngực vùng nách, đau bụng. Đau ngực thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn viêm khi tràn dịch nhiều thì đỡ đau.

–         Khó thở: phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở khi nằm nghiêng về phía phổi lành, tràn dịch màng phổi nhiều khó thở khi nằm, tràn dịch màng phổi toàn bộ khó thở cả khi ngồi.

–         Ho: thường ho khan, ho khi thay đổi tư thế.

2.3. Triệu chứng thực thể

–         Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch vồng cao hơn, khoang liên sườn giãn rộng, giảm vận động khi thở.

–         Sờ: rung thanh giảm hoặc mất, có thể thấy phù nề trong tràn mủ màng phổi.

–         Gõ: đục bên phổi có tràn dịch.

–         Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất.

 2.4. Tràn dịch màng phổi khu trú

–         Tràn dịch màng phổi ở vùng nách: gõ đục lơ lửng ở vùng nách, nghe rì rào phế nang mất.

–         Tràn dịch màng phổi hoành: có thể có đau bụng cấp.

–         Tràn dịch vùng đỉnh: khó phát hiện  bằng lâm sàng

–         Tràn dịch rãnh liên thuỳ: có thể gõ thấy một đường đục lơ lửng nằm ngang chếch về phía nách.

Tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu phát hiện được nhờ chụp X quang phổi.

3. CẬN LÂM SÀNG

3.1. Chụp X quang phổi

–         Tràn dịch màng phổi tự do

+       Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành.

+       Tràn dịch màng phổi trung bình: mờ 2/3 phế trường, có thể thấy đường cong mà phía lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau).

+       Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ một bên phổi, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện.

–          Tràn dịch khu trú

+       Tràn dịch trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành.

+       Tràn dịch vùng nách: thấy một vùng mờ đều thường là hình thoi nằm sát vùng nách.

+       Tràn dịch có vách ngăn: có hình mờ xếp theo dọc vùng nách.

+       Tràn dịch rách liên thuỳ: hình mờ hình quả trám hoặc hình thoi treo lơ lửng.

 3.2. Siêu âm

Có vai trò rõ ràng trong một số trường hợp: dịch màng phổi ít, khu trú, vách hoá.

3.3. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Lợi ích của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:

–         Xác định được chính xác vị trí tràn dịch để chọc dò

–         Xác định các tổn thương kèm theo, đôi khi là nguyên nhân gây ra tràn dịch màng phổi, như u màng phổi, vôi hoá màng phổi, kén màng phổi, màng tim.

3.4. Chọc dò màng phổi

Xác định vị trí chọc dò dựa vào: khám lâm sàng, X quang phổi, những trường hợp khó có thể làm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Khi hút được dịch màng phổi cần nhận định màu sắc:

–         Dịch trong và vàng chanh

–         Dịch đục và mủ

–         Dịch màu hồng và màu thẫm.

–         Dịch trắng đục như những vo gạo.

 4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

–         Hội chứng tràn dịch màng phổi: gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất.

–         X quang: có hình ảnh tràn dịch màng phổi.

–         Chọc dò khoang màng phổi có dịch.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

–         Viêm phổi: vùng viêm phổi sát màng phổi có thể gây TDMP, dịch thường rút đi nhanh.

–         Viêm màng phổi dày dính: màng phổi dày, vôi hoá. Cần hỏi kỹ về tiền sử  bệnh lý màng phổi trước đó: TDMP do lao, viêm mủ màng phổi. Chọc dò không có dịch.

–         Xẹp phổi: X quang trung thất bị co kéo về bên xẹp, tuy nhiên một số trường hợp xẹp phổi do ung thư phế quản có thể có TDMP kèm theo.

–         Áp xe dưới cơ hoành: áp xe gan đẩy cơ hoành lên cao có khi một chỗ của vòm hoành đẩy lên rất cao. Cần bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành ra khỏi gan.

–         Vô sản phổi: bẩm sinh, một bên phổi không phát triển từ khi còn là bào thai. Chụp phế quản có cản quang chỉ thấy phế quản gốc và không có nhu mô phổi.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân TDMP

4.3.1. Tràn dịch màng phổi cần điều trị cấp cứu

–         Viêm mủ màng phổi: TDMP 1 bên, sốt cao. Chọc dò MP thấy dịch mủ: Chỉ định mở màng phổi ngay để hút dẫn lưu và bơm rửa màng phổi.

–         Tắc mạch phổi: Gây TDMP thấm hoặc tiết, đôi khi dịch màu hồng. Bệnh nhân thường có huyết khối tĩnh mạch kèm theo. Chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực hoặc chụp xạ hình phổi.

–         Tràn máu màng phổi: chọc dò MP thấy dịch máu, xét nghiệm thấy nồng độ hemoglobin trong dịch màng phổi ³ 50% nồng độ hemoglobin trong máu. Cần mở màng phổi dẫn lưu và theo dõi chảy máu, có thể phải phẫu thuật lồng ngực.

4.3.2. Dịch thấm

–         Suy tim

–         Hội chứng thận hư

–         Suy dinh dưỡng

–         Xơ gan cổ chướng

–         Hội chứng Demons Meigs

–         Do thầy thuốc gây nên như đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn vào MP

Thường có TDMP 2 bên, dịch trong, điều trị nguyên nhân gây tràn dịch, lượng dịch màng phổi bớt dần.

4.3.3. Dịch tiết

Có thể chia làm 4 nhóm lớn: Nhiễm trùng (30%), ung thư (30%), viêm (30%), các căn nguyên khác hoặc không tìm thấy căn nguyên (10%).

–         Do nhiễm trùng

+       TDMP do viêm phổi: xuất hiện trong bệnh cảnh viêm phổi do vi khuẩn, với hội chứng nhiễm trùng rõ.

+       TDMP do lao: dịch nhiều protid và bạch cầu lympho (>50%). Chẩn đoán xác định chủ yếu bằng sinh thiết màng phổi thấy hình ảnh nang lao. Các kỹ thuật khác giúp chẩn đoán xác định bao gồm: nuôi cấy tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) tìm gen vi khuẩn lao trong dịch màng phổi.

–         TDMP do ung thư

+       Ung thư nơi khác di căn đến màng phổi: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt…

+       Ung thư màng phổi nguyên phát.

–         TDMP ở các bệnh tạo keo

+       Viêm đa khớp dạng thấp

+       Luput ban đỏ hệ thống

+       Xơ cứng bì toàn thể

–         Các căn nguyên khác

+       Vỡ thực quản: thường xảy ra với bệnh cảnh cấp, nôn, đau vùng giữa ngực phía sau, pH dịch màng phổi » 6, chẩn đoán dựa vào soi thực quản.

+       Viêm tuỵ cấp hoặc mãn: thường TDMP bên trái, bệnh nhân có nghiện rượu với đau vùng thượng vị, amylase dịch màng phổi tăng cao.

+       Các bệnh lý gan – ổ bụng: áp xe gan do amip, kén sán chó ở gan, áp xe trong ổ bụng.

+       TDMP do nhiễm amiante: tiến triển tốt nhưng hay tái phát cùng bên hoặc đối bên, 20 – 30 năm sau khi tiếp xúc với amiante. Cần sinh thiết MP để loại trừ ung thư màng phổi.

+       TDMP sau tia xạ

+       TDMP do thuốc: thường có nhiều bạch cầu ái toan ở dịch màng phổi. Các thuốc có thể gây TDMP bao gồm: Amiodarone, Nitrofurantoine, Bleomycine, Methotrexate; Hydralazine, INH, Procainamide, Phenantoine… Nói chung ngừng thuốc sẽ làm hết tràn dịch. Cần hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc để phát hiện.

+       Tràn dưỡng chấp màng phổi: tắc mạch bạch huyết trung thất, chủ yếu là ống ngực do ung thư, hoặc vỡ ống ngực do chấn thương.

 

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. TDMP dịch thấm

Điều trị bệnh nguyên phát (suy tim, suy thận, suy gan), một số trường hợp TDMP quá nhiều thì có thể chọc tháo dịch màng phổi.

5.2. Điều trị TDMP do viêm

Cần tháo hết dịch màng phổi càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ dính màng phổi. Mỗi lần chọc dịch không quá 1,5 lít.

–         Tràn mủ màng phổi

+       Kháng sinh:

Tốt nhất là nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh. Nếu chưa có kháng sinh đồ thì kháng sinh nên chọn là nhóm Betalactam + acide clavulanic (Augmentin 2g / ngày, tiêm tĩnh mạch), kết hợp với nhóm aminoglycodide (gentamycin 80 – 120mg/ngày, tiêm bắp). Hoặc Cephalosporin thế hệ 3 (Claforan 1g x 3-4 lọ / ngày), có hoặc không kết hợp với nhóm aminoglycodide hoặc quinolon. Hầu hết các trường hợp tràn dịch màng phổi tự thoái lui khi viêm phổi được điều trị hiệu quả. Rất hiếm khi phải chọc tháo dịch màng phổi..

+       Điều trị tại chỗ bằng chọc rửa hàng ngày với NaCl 0,9% ± Betadine, dẫn lưu dịch MP. Có thể bơm vào khoang màng phổi các thuốc streptokinase hoặc urokinase để làm tiêu sợi huyết, mủ (lưu ý các chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết).

+       Phục hồi chức năng: Tập thở sớm và kéo dài.

+       Điều trị các bệnh toàn thân, các ổ nhiễm trùng nguyên phát.

–         Tràn dịch màng phổi do lao

+       Chọc tháo dịch hết sớm là biện pháp tốt nhất để chống dính màng phổi. Trường hợp tràn dịch màng phổi dính, vách hoá nhiều có thể bơm vào khoang màng phổi các thuốc streptokinase hoặc urokinase để làm tiêu sợi huyết chống dính màng phổi (lưu ý các chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết).

+       Thuốc chống lao: với những bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao mới phát hiện và điều trị lao lần đầu, thường dùng 4 thuốc chống lao trong 2 tháng đầu: Rifampicin 10 mg/kg/ ngày, INH: 5 mg/kg/ngày, Pyrazinamide 25 -30 mg/kg/ngày, Ethambutol: 20/mg/kg/ngày. Hai thuốc trong 4 tháng sau: Rifampicin 10 mg/kg/ ngày và INH: 5 mg/kg/ngày. Các thuốc uống khi đói vào 1 lần duy nhất trong ngày, thường uống trước bữa ăn một giờ. Có một số phác đồ điều trị khác với cùng nguyên tắc như kết hợp 5 thứ thuốc đối với những trường hợp lao tái phát, hoặc 3 thứ thuốc ở những bệnh nhân có cơ địa đặc biệt.

+       Phục hồi chức năng: Tập thở sớm và kéo dài

–         TDMP do nhiễm nấm

Amphotericine B 50 mg/ ngày. Tổng liều không quá 2g.

–         Do nhiễm vi rút, Mycoplasma pneumoniae

Tràn dịch do vi rút và  Mycoplasma pneumoniae gặp với tỷ lệ khá cao (20% tổng số tràn dịch màng phổi), dịch tiết, thường số lượng ít. Dịch thường tự hết sau 7-10 ngày không cần điều trị.

–         Do nhiễm ký sinh trùng

Tràn dịch màng phổi trong hội chứng Loffler, dịch thường ít và tự khỏi.

 5.3. Điều trị TDMP do ung thư

Chọc tháo dịch màng phổi khi tràn dịch nhiều gây khó thở. Dịch tái phát nhanh có thể gây dính khoang màng phổi bằng hoá chất qua soi màng phổi (là phương pháp làm mất khoang màng phổi do đó ngăn ngừa tiết dịch). Các hoá chất thường dùng là: bột talc, bleomycin, tetracyclin. Khi ung thư đã có di căn màng phổi thì không còn chỉ định phẫu thuật, có thể dùng hoá học trị liệu nhưng kết quả không đáng kể.

5.4. Điều trị ngoại khoa

–         Trường hợp viêm mủ màng phổi đóng cặn sau một tháng điều trị nội khoa tích cực không giải quyết được ổ cặn mủ màng phổi thì phải điều trị ngoại khoa để bóc ổ cặn màng phổi.

–         Hội chứng Demon-Meigs: cắt bỏ u nang buồng trứng.

–         Do dị vật như mảnh đạn nằm cạnh màng phổi.

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm