VIÊM NỘI TÂM MẠC DO NHIỄM KHUẨN

  1. Đinh nghĩa.

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là tình trạng viêm màng trong tim có loét sùi, thường xảy ra trên người bị bênh tim bẩm sinh hoặc mắc phải từ trưóc.

Jaccoud (1882) và Osler (1885) là những người đầu tiên mô tả bảng lâm sàng của bênh này nên còn gọi là bênh Jaccoud – Osler.

  1. Nguyên nhân.

     

    1. Tác nhàn gày bệnh :

Tác nhân gây bênh có thể là vi khuẩn, ricketsia hoặc nấm.

  1. Vi khuẩn:

Là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp trong hầu hết các trường hợp.

–     Liên cầu khuẩn (Streptococci): chiếm 50% các trường hợp. Liên cầu khuẩn nhóm D (Streptococus fecalis) là loại hay gặp.

–      Tụ cầu khuẩn (Staphylococci) chiếm khoảng 30% các trường hợp.

–      Cầu khuẩn ruột (Enterococci).

–     Nhóm HACEK: bao gồm các loại vi khuẩn sau: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella.

–     Trực khuẩn Gram âm: chiếm khoảng 10% các truờng hợp gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.

–     Cầu khuẩn khác: tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây nên viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.

2.1.2.       Nấm:

Các chủng loại nấm gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hay gặp là: Candida albicans, Actinomycosis, Aspergillus.

  1. Đường vào của tắc nhân gây bệnh:

Có thể xuất phát từ :

–     Nhiễm khuẩn răng – miệng là một nguyên nhân hay gặp, nhất là khi can thiệp thủ thuật (nhu nhổ răng, giết tủy, lấy cao răng…), viêm lợi.

–      Nhiễm khuẩn ngoài da.

–      Nhiễm khuẩn đuờng tiêu hoá, tiết niêu-sinh dục.

–     Gần đây, tỉ lệ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có đuờng vào là tiêm chích ma túy tăng lên rõ rêt.

–     Không tìm thấy đuờng vào của tác nhân gây bệnh gặp ở trên 1/2 số bệnh nhân.

  1. Vai trò của bệnh tim có sẵn.

ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành. Thuờng bệnh xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thuơng tim từ truóc.

–     Có khoảng 50 – 80% bệnh nhân có tiền sử thấp tim gây bệnh van tim nhu: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc kết hợp.

–     Khoảng 10% viêm màng trong tim nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh nhu: còn ống động mạch, thông liên thất, tật ở van động mạch chủ hoặc van 2 lá, hẹp duói van động mạch chủ, tứ chứng Fallot…

–      ở nguôi đã thay van nhân tạo, đặt máy tạo nhịp tim.

–      Bênh có thể xảy ra trên những bênh nhân bị bênh cơ tim phì đại.

Bênh tim có sẵn tạo điều kiên hình thành các dòng xoáy và hiệu ứng dòng phụt dẫn đến dễ bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.

  1. Mô bênh học.

     

    1. Tổn thương ở tim:

–     Nốt sùi (vegetation) là tổn thương chủ yếu. Hay có nốt sùi ở van 2 lá, van động mạch chủ, vách liên thất gần lỗ thông…

–     Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tói các động mạch gây tắc mạch. Loét nông hay sâu tùy từng trường hợp. Loét sâu có thể gây thủng van, đứt dây chằng – cột cơ, thủng vách liên thất…

–     Về vi thể: có tăng sinh tế' bào và phù nề ở van tim. Trong các nốt sùi có những đám vi khuẩn được bao bọc xung quanh một lóp fibrin – bạch cầu.

–      Tổn thương ở nơi khác:

Thường có viêm cơ tim kẽ dưói màng trong tim và màng ngoài tim, thoái hoá thó cơ, viêm các tiểu động mạch và mao mạch. Có những đám thâm nhiễm do viêm quanh mạch máu ở màng ngoài tim.

Có thể có những ổ áp xe ở cơ tim và vòng van.

  1. Tổn thương ngoài tím:

–      Tắc hoặc giãn động mạch do viêm lan toả lóp nội mạc.

–     Viêm nội tâm mạc mạch máu gây xuất huyết dưói da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn.

–     Gan và lách thường to do phản ứng của hệ thống liên võng – nội mô. Đôi khi có các ổ nhồi máu ở gan và lách.

–     Thân: có viêm cầu thân bán cấp, xung huyết, xâm nhập nhiều hổng cầu, bạch cầu trong tổ chức kẽ.

  1. Tiiêu chứng.

     

    1. Lấm sàng:

Dưói đây là thể điển hình của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, có cấy máu (+), trên một bênh nhân có bênh tim cũ.

  1. Hoàn cảnh phát sinh bệnh:

–     Bênh khởi phát âm thầm, từ từ vói tình trạng sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.

–     Có khi bênh được phát hiên vì suy tim hay tắc mạch (ở não, chi, phủ tạng…) ở một bênh nhân đang có sốt.

  1. Khám lâm sàng:

Giai đoạn toàn phát, các triệu chứng rõ dần:

–      Sốt là triệu chứng hằng định, kéo dài.

–      Kèm theo sốt là toàn trạng sa sút.

–      Biểu hiên ở tim:

. Phát hiện được bệnh tim có sẵn từ trưóc. Thường gặp là: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, bênh van 2 lá – động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, tứ chứng Fallot…

. Các nốt sùi hay bong ra gây loét làm thủng van tim, đứt dây chằng cột cơ, thủng vách tim gây tiếng thổi thực thể mói (thường là thổi tâm thu của hở van 2 lá hoặc thổi tâm trương của hở van động mạch chủ).

–      Biểu hiện ở ngoài tim:

. Lách to gặp ở khoảng 50% các trường hợp.

. ở da, niêm mạc: có thể có chín mé giả.

Xuất huyết dưới da và niêm mạc. Có thể có những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay, gan bàn chân gọi là dấu hiệu Janeway.

Soi đáy mắt có thể thấy xuất huyết với hình ảnh là những vết trắng nhạt của Roth.

. Móng tay khum, ngón tay dùi trống là triệu chứng xuất hiện muộn.

. ở mạch máu: phình động mạch và tắc động mạch.

– Tìm đường vào của tác nhân gây bệnh: nhiễm khuẩn răng-miêng, tai-mũi- họng, đường tiết niêu-sinh dục, nhiễm khuẩn ngoài da, do bác sĩ gây ra khi làm thủ thuật, tiêm chích ma túy…

  1. Cận lâm sàng.

     

    1. Xét nghiệm máu:

+ Cấy máu:

Là phương pháp chính cho phép khẳng định chẩn đoán và có giá trị hưóng dẫn điều trị qua kháng sinh đổ. Cấy máu dương tính là khẳng định được chẩn đoán, tuy nhiên cấy máu không mọc vi khuẩn cũng chưa loại trừ được chẩn đoán.

+ Các xét nghiêm máu khác:

–      Tốc độ máu lắng luôn luôn tăng cao.

–      Thiếu máu: số lượng hổng cầu và Hb giảm.

–      Bạch cầu thường tăng, nhất là tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

–      Anpha 2 và gama globulin tăng.

–     Có sự xuất hiên các phức hợp miễn dịch lưu hành; bổ thể trong huyết thanh giảm, cryoglobulin (+).

  1. Siêu âm tim:

Siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản.

–      Phát hiên các nốt sùi trên van: bám vào van hoặc thành thất.

Phát hiên được các biến chứng loét thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách tim do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.

–     Siêu âm còn có giá trị xác định bênh tim có sẵn từ trưóc, đánh giá các rối loạn huyết động, tình trạng giãn các buổng tim, phì đại thành thất, đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương.

  1. Các xét nghiêm khác:

–     Protein niêu (+) do viêm cầu thân bán cấp. Có thể đái máu vi thể (phát hiên bằng xét nghiêm cặn Addis).

  1. Chẩn đoán.

51. Chẩn đoán xác đinh:

A. Tiêu chuẩn chính:

 




Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Duke:

1.  Cấy máu dương tính: trong hai lần cấy máu riêng biệt, phân lập được vi khuẩn như: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus hay Enterococcus.

2.   Có bằng chứng của tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim:

Hình ảnh mảnh sùi di động trên van tim hay các cấu trúc cạnh van. Hình ảnh ổ áp xe. Sự bong ròi của một phần van nhân tạo. Hở van tim mói xảy ra.

B. Tiêu chuẩn phụ:

1.  Có bênh tim từ trưóc (đã biết) hoặc có tiêm chích ma túy.

2.   Sốt.

3.  Biểu hiên ở mạch máu: có một trong các biểu hiên như tắc mạch não, nhồi máu phổi, phình mạch dạng nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, dấu hiệu Janeway.

4.  Miễn dịch: có một trong các biểu hiên như: viêm cầu thân, hạt Osler, dấu hiệu Roth, yếu tố dạng thấp (+).

5.  Bằng chứng vi khuẩn: cấy máu (+) nhưng không đáp ứng đúng tiêu chuẩn chính nói trên hoặc có bằng chứng huyết thanh về một nhiễm khuẩn đang tiến triển do một vi khuẩn thường gặp của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.

6.  Siêu âm tim: hình ảnh của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nhưng không đáp ứng đủ như phần tiêu chuẩn chính đã nêu trên.

Chẩn đoán chắc chắn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn:

1.  Tiêu chuẩn vi khuẩn, mô bệnh học:

– Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ nuôi cấy hoặc xét nghiệm nốt sùi ở trong tim, nốt sùi làm tắc mạch hay áp xe cơ tim.

–  Tổn thương giải phẫu bệnh: có nốt sùi hay áp xe cơ tim.

2.  Tiêu chuẩn lâm sàng:

–     2 tiêu chuẩn chính.

–    Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ.

–    Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.

Có thể bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi:

Có những dấu hiệu phù hợp vói viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, tuy chưa đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không bị loại trừ.

Loại trừ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi:

–  Đã tìm được một chẩn đoán chắc chắn khác giải thích được các triệu chứng (mà trưóc đây nghi là do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn).

–  Hoặc mói điều trị kháng sinh 4 ngày các triệu chứng đã hết.

–  Hoặc không tìm thấy bằng chứng tổn thương của viêm màng trong tim khi phẫu thuật hay mổ tử thi sau khi điều trị kháng sinh 4 ngày.

  • Đối vói bênh nhân có sốt: phải loại các nguyên nhân gây sốt do nhiễm virus (cúm, xuất huyết…), thương hàn, bệnh hạch ác tính, ổ mủ ở sâu, bệnh lao, bệnh hê thống…
  • Bênh nhân có bênh tim, có sốt:

. Thấp tim hoạt động.

. Viêm màng trong tim Libman – Sachs.

  • Sau mổ tim: do viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, viêm xương ức.

1.      Biến chứng.

Chẩn đoán và điều trị càng muộn thì tỉ lệ biến chứng càng cao.

  1. Biến chứng tim:

Là biến chứng thường gặp và nặng nhất, hay gây tử vong.

  • Suy tim do tổn thương van tim: gặp 50% các trường hợp. Tổn thương van tim thường là hở van 2 lá, hở van động mạch chủ do thủng loét lá van, đứt dây chằng – cột cơ. Đôi khi có suy tim cấp gây phù phổi cấp, hen tim, sốc tim.

Tổn thương van 3 lá thường do viêm màng trong tim mà tác nhân gây bênh là tụ cầu vàng; hay gặp ở người tiêm chích ma túy, sau nạo phá thai hoặc do bác sĩ gây ra sau thủ thuật. Hay có biến chứng tắc mạch phổi, suy thất phải cấp.

  • áp xe vòng van, hay gặp ở van động mạch chủ.
  • Tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim.
  • Thủng vách liên thất.
  • Viêm màng ngoài tim và cơ tim.
  • Rối loạn nhịp tim.

     

    1. Biến chứng mạch mẩu:
  • Tắc mạch các nơi: não, lách, chi, thân, mạc treo…
  • Phình động mạch.

     

    1. Biến chứng thần kinh:
  • Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có thể gây tắc động mạch não (do các cục sùi bong ra), chảy máu não do vỡ túi phình gây ra hội chứng tổn thuơng thần kinh khu trú.
  • áp xe não.

     

    1. Biến chứng thận:
  • Viêm cầu thân khu trú: đái ra máu, protein niêu do kết tụ các phức hợp miễn dịch ở cầu thân. Tiên luợng tốt.
  • Viêm cầu thân lan toả ít gặp hơn.
  • Nhồi máu thân: bênh nhân đau thắt lung, đái ra máu.
  • áp xe thân: đau thắt lung, phát hiên bằng siêu âm thân.
  • Suy thân do tổn thuơng thân, do suy tim hoặc do độc của kháng sinh dùng trong quá trình điều trị.

     

    1. Biến chứng khớp:
  • Viêm khóp phản ứng.
  • Mủ khóp.

2.      Điều trị.

Điều trị kết hợp điều trị nhiễm trùng và điều trị bênh van tim.

  1. Nguyên tắc điều trị:
  • Dùng kháng sinh sớm, kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn; dùng liều cao, kéo dài 4 – 6 tuần (riêng với nhóm aminoside, không nên dùng quá 2 tuần), phối hợp kháng sinh, chia đều liều trong ngày; bằng đuờng tĩnh mạch (đuờng tiêm bắp thịt có thể đuợc dùng vói kháng sinh loại aminoside.

Theo dõi:

. Chức năng thân.

. Kết quả điều trị bằng lâm sàng và cấy máu.

  • Điều trị sớm các biến chứng.

     

    1. Điều trị nội khoa:

2.2.1.       Kháng sinh:

* Điều trị kháng sinh đặc hiệu theo từng chủng vi khuẩn:

+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin G có nồng độ ức chế' tối thiểu (MIC: minimum inhibitory concentration) < 0,1g/ml:

  • Phác đồ A:

Penicillin G 12-18 triệu đơn vị/ngày. Liều luợng này đuợc chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch. Điều trị trong 4 tuần.

– Phác đổ B:

. Penicillin G nhu phác đổ A, kết hợp vói:

. Gentamycin vói liều 3mg/kg/ngày. Liều luợng này chia đều tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần.

Thời gian điều trị 2 loại thuốc trên trong 2 tuần.

– Phác đổ C:

. Ceftriaxone 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thịt một lần trong ngày, điều trị trong 4 tuần.

– Phác đổ D:

. Vancomycin, vói liều 30mg/kg/ngày. Liều luợng này chia ra tiêm tĩnh mạch cứ 12 giờ/lần, điều trị trong 4 tuần.

+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm vói penicillin có: 0,1g/ml < MIC < 0,5g/ml:

– Phác đổ E:

. Penicillin G 18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này chia ra cách 4 giò/lần, tiêm tĩnh mạch, điều trị trong 4 tuần. Phối hợp với:

. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng này được chia ra tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần, điều trị thuốc này trong 2 tuần đầu.

Nếu bênh nhân dị ứng với penicillin thì dùng phác đổ D.

+ Cầu khuẩn ruột (Enterococci) hoặc liên cầu (Streptococci) kém nhạy cảm với penicillin có MIC > 0,5g/ml hoặc Streptococci viridans đã biến thể dinh d­ưỡng.

– Phác đổ F:

. Penicillin G 18-30 triệu đơn vị/ngày, hoặc ampicilin 12 g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giò/lần. Phối hợp vói:

. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giò/lần.

Cả hai thuốc này đều dùng trong 4-6 tuần.

– Phác đổ G:

. Vancomycin 30mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giò/lần. Phối hợp vói:

. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giò/lần.

Cả hai thuốc này đều dùng trong 4 – 6 tuần.

+ Tụ cầu (Staphylococci) còn nhạy cảm vói methicillin ở bênh nhân van tự nhiên:

– Phác đổ H:

. Nafcillin hoặc oxacillin 12g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giò/lần, trong 4 – 6 tuần, có phối hợp hoặc không phối hợp vói:

. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giò/lần, trong 3 – 5 ngày đầu.

– Phác đổ I:

. Cefazolin 6g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, có phối hợp hoặc không phối hợp vói:

. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3 – 5 ngày đầu.

– Phác đổ J:

. Vancomycin 30mg/kg/ngày Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần, trong 4 – 6 tuần có phối hợp hoặc không phối hợp với:

. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3 – 5 ngày đầu.

+ Tụ cầu (Staphylococci) kháng với methicillin hoặc Corynebacterium.

– Phác đổ K:

Giống như phác đổ J đối vói tụ cầu. Vói Corynebacterium thì điều trị như phác đổ J nhưng gentamycin dùng 4 – 6 tuần.

* ở bênh nhân có van tim nhân tạo:

+ Đối vói liên cầu (Streptococci):

Penicillin hoặc vancomycin dùng trong 6 tuần, kết họp vói gentamycin trong 2 – 6 tuần.

+ Cầu khuẩn ruột (Enterococci):

Penicillin hoặc vancomycin phối họp vói một loại aminoglycoside trong 6 – 8 tuần.

+ Tụ cầu còn nhạy cảm vói methicillin:

Phác đổ H, I hoặc J trong 6 – 8 tuần, kết họp vói gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine 1200mg/ngày, uống, chia đều 8 giờ/lần, uống trong cả liêu trình điều trị.

+ Tụ cầu kháng vói methicillin:

Phác đổ J trong 6 – 8 tuần, phối hợp vói gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine uống 1200mg/ngày, chia đều 8 giờ/lần, uống trong cả liêu trình điều trị.

* Với vi khuẩn nhóm HACEK:

Dùng giống phác đổ C: ceftriaxone 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thịt một lần trong ngày, điều trị trong 4 tuần.

  • Vói vi khuẩn Gram (-):

Có thể lựa chọn một trong các phác đổ sau:

. Ampicillin 12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.

. Piperacillin 18 gam/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.

. Cefotaxime 8-12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.

. Ceftazidime 8g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.

Kết hợp vói gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.

  • Vói viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm:

Amphotericin B 0,5 – 1,2mg/kg/ngày hay imidazole (fluconazole), có thể phối hợp vói 5- theorocytosin (ancotil). Tỉ lê điều trị thành công rất thấp nên cần phải phối hợp vói phẫu thuật thay van.

  • Lựa chọn kháng sinh khi ch-a có kết quả cấy máu:
  • Không có van tim nhân tạo: dùng phác đổ F hoặc G (giống nh- điều trị Streptococci hay Enterococci).
  • Có van tim nhân tạo: dùng kháng sinh nhu điều trị tụ cầu kháng methicillin ở trên.
  • ở nguời có tiêm chích ma túy: dùng phác đổ J.
  • Truờng hợp kết quả cấy máu (-):
  • Điều trị kháng sinh nhu chua có kết quả cấy máu, nếu đáp ứng lâm sàng tốt thì tiếp tục điều trị nhu trên.
  • Điều trị kháng sinh nhu chua có kết quả cấy máu, nếu không đáp ứng trên lâm sàng sau khi điều trị 7 – 10 ngày thì phải tiến hành một số biên pháp làm nhu sau:

. Cấy máu trên môi truờng giàu L.cystein hoặc vitamin B6.

. Dùng một số kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt: Bactec, Isolator.

. Theo dõi môi truờng nuôi cấy dài hơn (> 10 ngày).

. Xét nghiêm huyết thanh chẩn đoán Brucella, Legionella, Clamydia, Rickettsia, nấm…

. áp dụng phác đổ điều trị riêng biệt vói thể cấy máu (-): phác đổ phối hợp cả 3 loại kháng sinh vancomycin + gentamycin + rifampicine như trường hợp tụ cầu kháng methicillin ở bệnh nhân có van tim nhân tạo.

. Nếu triệu chứng lâm sàng còn kéo dài > 3 tuần mà các kết quả cấy máu vẫn (-) thì cần ngừng kháng sinh và xem xét lại các dữ liệu chẩn đoán.

Chú ý:

  • Streptomycin cũng có thể thay thế' cho gentamycin ở các phác đổ P, E, F, G vói liều lượng là 15mg/kg/ngày, chia ra tiêm bắp thịt 12 giờ/lần.
  • Liều tối đa của vancomycin là 1g mỗi 12 giờ.

2.2.2.       Các biên pháp điều trị nội khoa khác:

  • Triệt các đường vào của tác nhân gây bệnh chích tháo mủ, dẫn lưu ổ áp xe, thay băng vết thương, kháng sinh tiết niệu…
  • Điều trị các biến chứng như: suy tim, loạn nhịp, suy thân… (nếu có).

     

    1. Điều trị ngoại khoa:

Mục đích để sửa chữa tổn thương hoặc thay van, loại bỏ những ổ nhiễm khuẩn.

* Chỉ định điều trị ngoại khoa.

  • Bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng nề, suy tim tiến triển do van bị tổn thương nhanh và nặng mà điều trị nội khoa không kết quả.
  • Viêm màng trong tim do vi khuẩn kháng thuốc mạnh, điều trị tích cực sau một tuần không kết quả, cấy máu vẫn (+) hoặc tác nhân gây bệnh là nấm.
  • áp xe vòng van, cơ tim hoặc vách tim; hở van nặng (dù có hoặc không có suy tim).
  • Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có van tim nhân tạo, van nhân tạo không ổn định.
  • Nguy cơ thuyên tắc mạch cao; nốt sùi có kích thưóc lón > 10 mm. Tắc mạch tái phát.

     

    1. Dự phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bẩn cấp:

2.4.1.       Nguyên tắc:

  • Theo dõi chặt chẽ, phải dùng kháng sinh dự phòng, nhất là khi làm các thủ thuật cho các bênh nhân có nguy cơ cao đối với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn (đó là những đối tượng có van tim nhân tạo, có bênh tim bẩm sinh, có bênh van tim do thấp, bênh cơ tim tắc nghẽn, có sa van 2 lá, trong tiền sử đã có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
  • Điều trị các ổ nhiễm khuẩn, dù nhỏ ở mọi nơi trên cơ thể.
  • Phẫu thuật sớm cho bênh nhân tim bẩm sinh, nhất là trường họp còn ống động mạch.
  • Giáo dục tốt cho bênh nhân hiểu nguy cơ mắc bênh này, đặc biệt là người đã có bênh tim từ trước hoặc người có mang máy tạo nhịp, van giả.

2.4.2.       Các thủ thuật có nguy cơ cao gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn:

  • Các thủ thuật răng miêng, họng và thanh quản như nhổ răng, lấy cao răng, cắt amidan, nạo VA, soi thanh quản…
  • Các thủ thuật trên đường tiêu hoá như phẫu thuật đụng chạm đến niêm mạc ruột, thủ thuật gây xơ tĩnh mạch thực quản, phẫu thuật và nội soi đường mật.
  • Các thủ thuật trên đường tiết niêu như soi bàng quang, nong niêu đạo, cắt u tiền liêt tuyến.
  • Các thủ thuật khác như chích rạch, dẫn lưu các ổ áp xe.

2.4.3.     Cách phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trong một số thủ thuật:

  • Với thủ thuật răng miêng, đường hô hấp và thực quản:

. Amoxilin 2g uống trước khi làm thủ thuật 1 – 2 giờ.

. Ampixilin 2g tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch trước khi làm thủ thuật 30 phút (nếu bênh nhân không uống được).

. Nếu dị ứng với các thuốc trên thì dùng: cephalexin 2g uống trước thủ thuật 1 giờ hoặc azithromycin 500mg uống 1 giờ trước khi làm thủ thuật.

  • Với thủ thuật trên đường tiết niêu, sinh dục, tiêu hoá:

. Ampixilin 2g tiêm bắp kết họp vói gentamycin 1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp trước thủ thuật 30 phút.

. Nếu dị ứng vói penixilin thì dùng vancomycin 1g truyền tĩnh mạch trong 1 – 2 giờ kết họp vói gentamycin 1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp trnóc thủ thuật 30 phút.

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Có thể bạn quan tâm