091 44 88 012

[email protected]

tan soi noi soi

Phương pháp nội soi tán sỏi niệu quản

Phương pháp nội soi tán sỏi niệu quản

Phương pháp nội soi tán sỏi niệu quản là một phương pháp hiện đại trong điều trị sỏi niệu quản, đây là phương pháp điều trị sỏi đi theo đường tự nhiên ( đưa máy đi theo đường tiểu ) để tiếp cận sỏi, phá vỡ sỏi, tái lập lưu thông bể thận – niệu quản – bàng quang. 

  • Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng cách dùng một máy soi bàng quang đưa vào một miệng niệu quản bị dãn nỡ do trào ngược ở một bệnh nhân valve niệu đạo sau.
  • Năm 1964, Victor F. Marshall bắt đầu soi niệu quản bằng máy soi mềm, sau đó Lyon và Goodman lần lượt công bố những công trình đầu tiên về soi niệu quản chẩn đoán với máy soi cứng.
  • Năm  1980,  Perez Castro và Martinez Piniero là hai tác giả đầu tiên soi niệu quản lấy máy soi niệu quản cứng 11F của hãng Karl – Storz.

CÁC CHỈ ĐỊNH TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

  • Đoạn 1/3 trên:

     

     

     

    • Khả năng điều trị thành công của ESWL là 100%. Nếu sỏi bám gây dính tắc nghẽn niệu quản thì có thể tiếp cận tán sỏi xuôi dòng bằng đường hầm qua da vào đài thận trên hoặc soi ngược dòng với ống soi niệu quản mềm.
  • Đoạn 1/3 giữa:

     

     

     

    • Tỷ lệ sạch sỏi với ESWL khá thấp, chỉ khoảng 70%. Điều trị được lựa chọn hàng đầu là tán sỏi nội soi với ống soi niệu quản cứng hoặc mềm. tỷ lệ sạch sỏi đạt 80 – 95%
  • Đoạn 1/3 dưới

     

     

     

    • Nội soi niệu quản với máy soi cứng là phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu với tỷ lệ sạch sỏi 90 – 99%

CÁC LOẠI ỐNG SOI NIỆU QUẢN

ỐNG SOI CỨNG

  • Ống soi cứng có kích thước từ 10.5 – 13 F, có thể soi lên đến niệu quản đoạn lưng, thậm chí lên đến bể thận.
  • Góc quan sát của kính soi thay đổi từ 0 – 6.5 độ.
  • Ưu điểm của máy soi cứng là kênh thao tác rộng, nước lưu tthông tốt và thị trường quan sát rất rõ: nhưng vì kích thước lớn nên trong một số trường hợp khi đưa máy soi vào niệu quản phải nong miệng niệu quản. Tỷ lệ hẹp niệu quản tăng dần theo kích thước của ống soi.

Hình: máy soi niệu quản cứng

ỐNG SOI BÁN CỨNG

  • Ống soi bán cứng được cấu tạo bằng các sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ cong nhưng không làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh.
  • Kích thước của ống soi thay đổi từ 6 – 10 F ở phần đỉnh ống. phần thân ống to dần từ 7.8 – 14.5 F. Cấu tạo này giúp cho ống soi vững chắc và có tác dụng nong dẩn niệu quản khi soi lên cao.
  • Chiếu dài thông thường khoảng 31 mm, đủ để soi đến bể thận ở người phụ nữ.
  • Vể nguyên tắc các máy soi bán cứng ít nhất phải có 1 kênh thao tác 3.4F, đủ để phẩu thuật viên đưa mọi dụng cụ nội soi (luôn có kích thước nhỏ hơn 3 F) vào mà không làm ảnh hưởng đến dòng nước chảy qua ống. Hiện nay đa số máy soi bán cứng có 2 kênh thao tác: một kênh 3.4 và một kênh từ 2.1 đến 2.4 F. Trong lúc thao tác một kênh dùng cho dụng cụ, một kênh còn lại để tưới rữa liên tục.

ỐNG SOI MỀM

  • Kích thước ống soi thay đổi từ 4.9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống. Phần thân ống to dần từ 5.8 – 11 F. Chiều dài ống thay đổi từ 54 – 70 cm
  • Đa số ống soi chỉ có một kênh thao tác 1.5 đến 4.5 F.
  • Đầu ống soi có 2 cơ chế bẻ cong: chủ động và thụ động, với góc hoạt động tư 120 – 270 độ.

Hình: máy soi niệu quản bán cứng và máy soi mềm

 

CÁC LOẠI DÂY DẪN ĐƯỜNG

  • Dây dẫn đường giúp: (1) mở rộng miệng niệu quản khi đẩy ống soi qua, (2) làm thẳng góc giữa niệu quản và bàng quang để dễ đưa ống soi vào niệu quản, (3) làm thẳng đường đi của niệu quản trong lúc soi, (4) hạn chế khả năng ống soi đi lạc đường vì không thấy được lóng niệu quản.

 

  • Dây dẫn đường có các đặc tính:

     

     

     

    • Kích thước: đường kính từ 0.018 inch (1.4 F) đến 0.038 inch (2.9 F). Chiều dài từ 145 cm đến 180 cm.
    • Phần đầu dây dẫn: 3 cm đầu của dây dẫn được cấu tạo rất mềm để dễ đưa vào niệu quản và tránh tổn thương niệu quản. Các loại dây dẫn kah1c nhau ở hình dạng đoạn đấu.
    • Chất liệu bọc bên ngoài dây dẫn: để giảm sự cọ sát với thành niệu quản, dây dẫn được bọc với PTFE hoặc nhựa polymer ưa nước.

 

 

Hình: các loại guidewire khác nhau và cấu tạo

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI SOI

  • Kháng sinh tĩnh mạch: nên dùng kết hợp Cephalosporin thế hệ 2 và Aminoglycoside.
  • Vô cảm: tốt nhất là vô cảm toàn thân, vô cảm vùng chỉ sử dụng để soi niệu quản đoạn chậu mà thôi. Khi soi lên cao, phải đảm bảo bệnh nhân nằm thật yên, tránh mọi cử động. Đôi khi nếu bệnh nhân ho cũng có thể làm thủng niệu quản.
  • Xem lại hình ảnh UIV hoặc hình chụp niệu quản ngược dòng để biết đường đi của niệu quản cũng như vị trí hẹp hoặc khúc gấp niệu quản.
  • Nên sử dụng màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm) nhất là trong những trường hợp đường đi của niệu quản phức tạp.
  • Các yếu tố dự đoán khả năng soi niệu quản khó khăn:

     

     

     

    • Bệnh nhân có tiền sử:

       

       

       

      • Phẩu thuật vùng chậu (cắt tuyến tiền liệt tận gốc, cắt tử cung…)
      • Phẩu thuật ở niệu quản (phẩu thuật lấy sỏi, cắm lại niệu quản vào bàng quang…)
      • Hẹp niệu quản.
      • Xạ trị vùng chậu
    • Bệnh nhân có phì đại tuyến tiền liệt.

NGUYÊN TẮC SOI NIỆU QUẢN

  • Phải thấy rõ lòng niệu quản, không thao tác khi thị trường không rõ ràng.
  • Mọi thao tác phải nhẹ nhàng, không cố gắng dùng sức để đẩy ống soi hoặc các dụng cụ soi.
  • Khi nghi ngờ tổn thương niệu quản phải lập tức ngưng thao tác. Chụp niệu quản ngược dòng để xác định vị trí và mức độ thương tổn.

     

     

     

    • Nên bắt đầu soi niệu quản bằng động tác soi bàng quang. Soi bang quang nhằm mục đích: (1) quan sát hai miệng niệu quản, (2) đưa dây dẫn đường vào niệu quản.
    • Trong trường hợp khó, phải kiểm tra đường đi và vị trí dây dẫn đường, tránh hiện tượng dây dẫn đường xuyên thành niệu quản. Nếu thấy cản trở không nên cố gắng đẩy dây dẫn vì có thể dây dẫn xuyên dưới lớp niêm mạc niệu quản.
    • Khi không đẩy lên được dây dẫn đường vào niệu quản dễ dàng thì có thể nên sử dụng một trong những biện pháp sau:

       

       

       

      • Chụp UPR để thấy rõ đường đi của niệu quản.
      • Dùng dây dẫn loại ái nước (hydrophilic).
      • Sử dụng thêm một thông nòng niệu quản và xoay dây dẫn.
    • Khi đẩy ống soi niệu quản nên xoay ống 180 độ để ống vào dễ dàng hơn.
    • Trong trường hợp khó khăn, nên sử dụng hai dây dẫn cùng một lúc (một dây dẫn bên ngoài máy soi, một dây dẫn bên trong máy soi). Nếu vẫn không qua được thì phải nong miệng niệu quản bằng bóng.
    • Khi thị trường không rõ, nên nâng cao chai nước tươi rữa hoặc người phụ dùng ống bơm bơm trực tiếp vào mày soi.

BIẾN CHỨNG

  • Thủng niệu quản:

     

     

     

    • Hiện nay tỷ lệ biến chứng này đã giảm do sự xuất hiện của những máy soi mềm và nhỏ hơn cũng như kinh nghiệm của phẩu thuật viên được nâng cao. Tuy nhiên thủng niệu quản vẫn là 1 biến chứng phức tạp và có nguy cơ gây ra hẹp niệu quản về sau.
    • Tỷ lệ thủng niệu quản cao nhất ở EHL.
    • Điều trị bằng cách đặt ngay nòng niệu quản, lưu 2 – 4 tuần và tiếp tục theo dõi kỹ để chắc chắn sẹo hẹp không hình thành.

 

  • Hẹp niệu quản:

     

     

     

    • Là thương tổn thứ phát gây nên do sỏi hoặc do thầy thuốc gây nên, hoặc do mảnh sỏi vỡ còn lại ỏ thành niệu quản sau điều trị.
    • Sỏi chêm vào thành niệu quản và thủng niệu quản được xem là yếu tố nguy cơ của hẹp niệu quản
    • Đặt stent niệu quản lâu ngày (4 – 6 tuần)  có thể ngăn chặn hẹp niệu quản nếu thấy có tổn thương niêm mạc niệu quản trong quá trình soi niệu quản.
    • Nếu hẹp niệu quản xãy ra, căt (với dao lạnh, đốt, hoặc laser) và đặt stent niệu quản, chỉ mở cắt bỏ đoạn hẹp nếu điều trị qua nội soi thất bại.

 

  • Sỏi dưới niêm mạc:

     

     

     

    • Sỏi đi vào trong thành niệu quản do người thầy thuốc gây nên trong quá trình soi niệu quản, đây là một biến chứng phổ biến. Lấy sỏi này rất khó khăn, thủng niệu quản và u nang nước tiểu có thể xãy ra, xơ hẹp có thể xãy ra. Nếu xãy ra sỏi dưới niêm mạc nên cắt bằng laser và đặt thông niệu quản kéo dài. Nếu cắt laser thất bại sẽ mở cắt đoạn niệu quản.

 

  • Mất sỏi:

     

     

     

    • Sỏi bị ra ngoài niệu quản, trường hợp này thường vô hại và không cần phải điều trị gì hơn. Thao tác làm viên sỏi ra khỏi niệu quản (thường là thủng) có thể tạo nên biến chứng hẹp. Nếu sỏi có nhiễm trùng có thể  dẫn đến abscess quanh phúc mạc.

 

  • Đứt niệu quản:

     

     

     

    • Đây là biến chứng nghiêm trọng nhất. Thường xãy ra khi lấy sỏi ra ngoài nhât là những mảnh sỏi to khi qua những đoạn niệu quản hẹp.
    • Khi gặp trường hợp này cần phải mở tái tạo niệu quản. Nếu còn guide wire và có thể đặt stent niệu quản được có thể điều trị thử bằng cách đặt stent niệu quản trong vài tháng, nhưng đa số các trường hợp sẽ dẫn đến hẹp niệu quản về sau.

VIDEO

Đây là video mô phỏng và video ghi lại một case nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Laser, giúp các bạn hình dung rõ hơn về phương pháp này. 

 



 


Tư vấn miễn phí, hỗ trợ khám và điều trị các bệnh lý sỏi tiết niệu, sỏi thận, bệnh lý hệ sinh dục, nam khoa tại Vĩnh Phúc, Hà Nội…
Thông tin liên hệ: 

Bs Mai Văn Lực – Hotline: 091.44.88.012 – 0984.260.391

Email: [email protected] – [email protected]

Fanpage: Bác sĩ Lực – Tiết niệu, nam khoa : https://www.facebook.com/bsmaivanluc

Website: https://www.bacsiluc.com

 

 

Website Bacsiluc.com được xây dựng và quản lý bởi Bs Mai Văn Lực. Chúng tôi hỗ trợ khám và điều trị các bệnh lý Ngoại khoa tiết niệu tại các bệnh viện uy tín do các bác sĩ giỏi, giáo sư đầu ngành trực tiếp khám và điều trị. 

Liên hệ:   0984 260 391 -   091 44 88 012

 

bacsiluc

Bác sĩ Mai Văn Lực - Chuyên khoa Tiết niệu - Nam học: Tư vấn, khám và điều trị các bệnh lý thuộc hệ tiết niệu - sinh dục như: Sỏi tiết niệu; u phì đại tuyến tiền liệt; giãn tĩnh mạch thừng tinh; xuất tinh sớm; rối loạn cương dương... Hotline: 091.44.88.012 - Email: [email protected]

Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *