KỸ THUẬT CHỤP CT BỤNG
PHAN VĂN MINH – KHOA CĐHA-BV CHỢ RẨY
DẨN NHẬP
Ngày nay các chuyên viên X quang phải là một nhà cơ thể học thực hành. Để công việc có hiệu quả, họ phải hiểu rỏ những thông tin giải phẩu cơ thể thông qua việc mổ xẽ.. Tuy nhiên những thông tin đó vẫn không đủ để giải thích những thay đổi của giải phẩu động (dynamic anatomic changes ) nhìn dưới khía cạnh những điều kiện bệnh học. Trong một phần tư thế kỹ qua,bác sĩ CĐHA đã bắt đầu làm giàu thêm những kiến thức về hình ảnh giải phẩu và sữa đổi những khái niệm căn bản về những cấu trúc ổ bụng và vùng chậu. Những hình mẩu quan trọng của việc cho thấy những hình ảnh giải phẩu rỏ ràng đã được đề cập nhiều trong những bài viết gần đây. Những thay đổi đường kính những tĩnh mạch nhỏ của tụy tá tràng có thể báo trước ung thư tụy mà rất khó phát hiện; những lớp cân mỏng, không thể nhìn thấy được xác định rỏ bởi sự phân bố dịch tụ trong khoang sau phúc mạc. Điều quan trọng trong việc hiểu thấu đáu giải phẩu người đã vô cùng phát triển vì khả năng tạo ra hình ảnh giải phẩu ngày càng được cải tiến một cách tinh tế.
Một trong những hình ảnh x quang thực hành chính đầu tiên là trước tiên người ta phải nhận ra những cấu trúc bình thường, và những thay đổi bình thường của nó, trước kia người ta có thể tự tin chẩn đoán dựa trên những bất thường. Ngày nay, kỹ thuật hình ảnh của chúng ta tiến bộ đến hướng mà chúng ta có thể giải quyết và cho hiển thị ra những chi tiết giải phẩu khó nhận ra, chúng ta phải biết nhận ra chúng và hiểu rõ chúng về mặt sinh lý bình thường và sinh lý bệnh.
Kỹ thuật CT xoắn ốc đã làm nổi bậc vai trò của CĐHA trong việc cho thấy rõ những bất thường ở ổ bụng và vùng chậu. Hơn nữa CT là phương tiện chẩn đoán sẳn có, rẽ tiền và phổ biến hơn so với MRI.
Khảo sát bụng bằng CT đòi hỏi phải có sự chuẩn bị bệnh nhân thật kỷ lưởng, chú ý đến phần kỹ thuật khám và chỉ định rỏ. Để cuộc khám thành công, bác sĩ X quang phải có mặt để xem xét về phương diện lâm sàng bệnh nhân , đánh giá bản chất khó khăn của hình ảnh và giải quyết vấn đề
CHUẨN BỊ
Khi bệnh nhân đến khám CT bụng, chuyên viên X quang nên đánh giá vấn đề lâm sàng bằng cách hỏi bệnh sử và xem lại tất cả những thông tin hình ảnh trước đó của bệnh nhân nếu có. Bệnh sử quan trọng cho việc khám CT bao gồm: Chỉ định rỏ vùng khám, có dị ứng thuốc cản quang không, chức năng tuần hoàn và hệ niệu hoạt động tốt không, có phẩu thuật vùng bụng không, có bệnh ác tính hoặc điều trị bằng tia xạ chưa và những phim ảnh đã có trước kia.
Mổi một cuộc khám có những trình tự thực hiện tùy theo từng bệnh nhân bao gồm:
1. Dùng chất cản quang: tiêm TM, uống, đưa theo đường trực tràng, âm đạo .
2. Tỉ lệ thuốc cản quang, phương pháp đưa thuôc cản quang vào cơ thể và thời gian chụp.
3. Vùng khảo sát.
4. Độ dày lớp cắt
5. Nếu chụp xoắn ốc thì chú ý đến pitch, thời gian nín thở tối đa, thời gian quét, ma trận tái tạo hình ảnh.
Chuyên viên X quang nên xem lại hình ảnh CT đã được chụp trước khi bệnh nhân rời khỏi máy CT để đảm bảo cuộc khám thành công. Nếu có bất cứ vùng nghi ngờ nào cũng nên xem xét lại.
Khi chụp CT vùng chậu cho phụ nữ đặc biệt là khảo sát cơ quan sinh dục. Bệnh nhân được yêu cầu đặt một miếng bông băng vào âm đạo và miếng bông băng này hiện lên như một hình trụ có đậm độ khí ở trong âm đạo.
CHẤT TƯƠNG PHẢN ỐNG TIÊU HÓA
Hầu hết chụp CT bụng đều đòi hỏi phải có cản quang đường tiêu hóa nhằm mục đích làm hiện rỏ chúng lên để có thể phân biệt tổn thương nằm trong ống tiêu hóa hay ở ngoài . Chất cản quang thường dùng trong CT là iode tan trong nước có sẳn trên thị trường như Te1le1brix, Haxabrix, Urografine, Ultravist,…Đối với chụp CT bụng, chất cản quang dùng cho đường uống phải được pha loảng theo tỉ lệ 5ml/iode40-60% : 100ml/nước. Một số trường hợp chụp CT bụng người ta dùng nước như một chất tương phản, như chụp CT dạ dày, nó rất có lợi trong việc chống gây xảo ảnh và cho thấy rỏ thành dạ dày.
Để chuẩn bị phần ruột thật sạch, bệnh nhân phải được thông khoang sạch đường ruột hoặc cho uống thuốc xổ trước lúc chụp 6 – 8 giờ.
Liều dùng cho toàn bộ đại tràng là 400ml hổn hợp chất cản quang và nước chia đều làm 4 lần uống: 10 giờ đêm hôm trước, 2 giờ trước khi chụp, 30 phút trước khi chụp và uống ngay lúc bắt đầu chụp. Với liều này chúng ta có thể thấy được toàn bộ đại tràng và trực tràng.
Liều dùng cho phần ống tiêu hóa trên như dạ dày ruột non là 200ml hổn hợp chất cản quang và nước, uống trước 30 – 40 phút trước khi chụp.
Ngoài nước và thuốc cản quang, người ta có thể dùng hơi để làm chất tương phản cho phần ruột. Để tạo ra sự căng phồng các quai ruột đại tràng người ta dùng máy bơm hoặc bóng bóp bằng cao su. Đối với dạ dày và ruột non người ta dùng thuốc sinh hơi bằng đường uống.
CHẤT TƯƠNG PHẢN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Chất cản quang đường tỉnh mạch dùng cho CT bụng nhằm cải thiện chất lương hìng ảnh CT bụng bằng cách làm tăng đậm độ mạch máu của các cơ quan trong ổ bụng. Tạo sự tương phản khác biệt về hình ảnh giửa cấu trúc bình thương và bệnh lý. Khi cản quang được xử dụng chính xác thì nó làm tăng khả năng phát hiện tiến trình bệnh lý. Tiêm thuốc cản quang bằng máy bơm tự động có ưu điểm hơn là bơm bằng tay hoặc truyền vì nó tạo ra độ tương phản đồng nhất.
Liều lượng thuốc cản quang thay đổi tùy theo từng cá nhân, thông thường là 1,5ml/kg . Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào từng kiểu khảo sát. Thông thường 1,5 – 2 ml/giây và thời gian chụp sau khi tiêm thuốc là 40 – 60 giây . Trường hợp khảo sát đặc biệt như chụp CT mạch máu hoặc chụp dynamic tốc độ có thể lên đến 3 – 4ml/giây.
Thuốc cản quang tiêm tỉnh mạch dùng cho CT bụng bao gồm các loại thuốc iode tan trong nước và có ion (Télébrix, Haxabrix,Urografin…) hoặc không có ion (Ultravist). Hiện nay thuốc cản quang không có ion được ưa chuộng vì nó ít cho cảm giác nóng và ít có tác dụng phụ(buồn nôn, ói mửa, nổi mề đai và nếu nặng hơn có thể gây sốc phản vệ) hơn là loại thuốc cản quang có ion. Việc bắt buộc sử dụng loại thuốc cản quang không có ion trong những trương hợp sau đây:
1. Tiền sử bị phản ứng thuốc cản quang bao gồm cao huyết áp, co thắt phế quản
2. Tiền sử bị hen suyển và dị ứng
3. Suy tim nặng
4. Đa u tủy
5. Trẻ em dưới 1 tuổi
6. Chức năng thận xấu với creatinine > 2mg/dl
7. Chụp CT mạch máu.
Mục đích của việc chụp cản quang là chụp trong lúc thuốc cản quang tập trung cực đại ở các cơ quan mà chúng ta khảo sát nhằm tạo sự tương phản giửa cấu trúc bình thường và tổn thương. Và lúc đó tổn thương sẽ hiện rỏ lên và dể bị phát hiện. Ngược lại nếu chúng ta chụp hình vào lúc sự tăng quang của thuốc cản quang ở trạng thái cân bằng (độ tăng quang giửa mô bình thường và tổn thương bằng nhau) thì tổn thương khó phát hiện vì lúc đó đậm độ giửa mô bình thường và tổn thương bằng nhau. Thời gian chất tương phản đạt trạng thái cân bằng khoảng 1.5 – 2 giây sau khi tiêm thuốc.
KỸ THUẬT
CT XOẮN ỐC(HELICAL, SPIRAL CT )
CT Xoắn ốc được thực hiện bằng cách di chuyển bàn liên tục qua khung máy (gantry) cùng lúc đầu đèn phát tia X và xoay quanh bệnh nhân liên tục. Một số lượng lớn thộng tin sẽ được thu nhận qua hệ thống đầu dò và chuyển đến máy tính trung tâm (CPU) xử lý và tái tạo ra hình ảnh CT hiển thị trên màng hình với những cấu trúc giải phẩu cắt ngang. Kỹ thuật này ngày càng được cải thiện về tốc độ chụp cũng như tốc độ xử lý tạo hình ảnh, hiện nay nhiều hảng đãchế tạo ra kỹ thuật CT xoắn ốc mới với nhiều bộ thu nhận dử liệu (multislices hoặc multi-detectors) tốc độ chụp và xử lý hình ảnh rất nhanh, tạo ra những hình ảnh thật chi tiết gần giống là hình ảnh giải phẩu. Nhờ tốc độ chụp nhanh nên bệnh nhân có thể nín thở cho một lần cho một lần quét. Do đó có thể phát hiện những tổn thương nhỏ khó phát hiện so với kỹ thuật CT thông thường do sự chuyển động bệnh nhân thở. Ngoài ra nhờ vào kỹ thuật xoắn ốc hình ảnh tái tạo 3 chiều trở nên rỏ ràng hơn và chi tiết hơn có giá trị chẩn đoán cao. Sau đây là thông số kỹ thuật áp dụng cho chụp CT bụng:
1. Độ dày lớp cắt (slice thickness): Ổ bụng bao gồm nhiều cơ quan có kích thước lớn nhỏ khác nhau. Do đó tùy theo cơ quan bộ phận được khảo sát mà chúng ta có những lựa chọn lớp cắt khác nhau cho phù hợp nhằm phát hiện tổn thương mà không bỏ sót. Thông thường độ dày lớp cắt dùng cho CT bụng là 7mm. Đối tụy, độ dày lớp cắt thường dùng là 5mm.
2. Khoảng cách tái tạo hình (Reconstruction pitch): Là độ dày tái tạo hình ảnh, có thể đặt trước khi chụp hoặc sau khi chụp . Thông thường độ dày lớp cắt và khoảng cách tái tạo hình bằng nhau. Nhưng để cho hình ảnh tổn thương nhỏ không bị bỏ sót , chúng ta thường dùng kỹ thuật tái tạo chồng hình (ví dụ: lớp cắt là 7mm, lớp tái tạo hình là 3mm hoặc 5mm). Đối với CT mạch máu và tái tạo hình ảnh 3 chiều ( three dimention) đòi hỏi phải dựng hình ảnh chồng lớn hơn nhằm tạo hình ảnh tốt nhất (ví dụ: lớp cắt 5mm, khoảng cách dựng hình là 1mm).
Trường hợp muốn có thêm nhiều lớp cắt mà bệnh nhân không phải chịu thêm liều nhiểm xạ nào, chúng ta tái tạo lại hình ảnh dựa trên những dử liệu thô (raw data) được lưu trử mà hầu hết máy CT nào cũng có với khoảng cách dựnh hình nhỏ hơn độ dày lớp cắt. Khoảng cách tái tạo hình càng nhỏ hơn độ dày lớp cắt thì càng có nhiều hình ảnh được tái tạo.
3. Thời gian đầu đèn xoay 360 ¨ (scan time) dùng cho chụp CT xoắn ốc là 1 giây hoặc nhỏ hơn.
4. Pitch , dùng cho CT xoắn ốc, là tỉ số giửa tốc độ di chuyển bàn chụp hình (table movement) trong một lần xoay 360 ¨ với độ dày lớp cắt (slice thickness).
Pitch = ( Tốc độ di chuyển bàn / đầu đèn xoay 360 độ ) / ( Độ dày lớp cắt )
Với tốc độ di chuyển của bàn là 7mm/ 1giây và độ dày lớp cắt là 7mm , pitch sẽ là 1. Với tốc độ di chuyển bàn là 10.5mm/giây, thời gian quét là 1 giây, độ dày lớp cắt là 7mm, pitch sẽ là 1.5.
Hiện nay hầu hết CT bụng sử dụng pitch = 1 – 1.5 . Pitch càng lớn tổng thời gian chụp càng nhanh nhưng nếu pitch lớn hơn 1.5 chất lượng hình ảnh càng không đạt chất lượng.
5. Tổng thời gian quét và khối lượng phần cơ thể được quét (Total scanning time and scanned patientvolume) bị hạn chế chủ yếu bởi khả năng nín thở của bệnh nhân. Những máy CT xoắn ốc hiện nay, với lớp cắt là 7mm, thời gian quét là 1 giây và pitch =1, thời gian quét cho toàn bộ gan là 30 giây và đây là thời gian mà đa số bệnh nhân có khả năng nín thở được. Đối với những bệnh nhân khả năng nín thở kém , thời gian nín thở ngắn hơn, chúng ta có thể chia ra nhiều lần chụp với thời gian ngắn hơn cho phù hợp với khả năng của bệnh nhân.
6. Thời gian chờ (Delay time hoặc scan delay) là thời gian giửa lần bắt đầu tiêm thuốc cản quang và thời gian bắt đầu chụp. Thông thường, khảo sát bụng tổng quát , thời gian bắt đầu chụp sau khi bơm thuốc cản quang là 60 – 70 giây. Tại thời điểm này thuốc cản quang tăng quang cực đại của nhu mô gan, tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch gan. Với thế hệ máy chụp xoắn ốc cho phép gan có thể được quét 2 lần của các thì sớm và thì muộn (động mạch vàtĩnh mạch cửa), các giai đoạn mà sự tăng quang ở thì tĩnh mạch cửa và nhu mô chưa ở trạng thái cân bằng , ở các thì này dể phát hiện tổn thương.
7. Ma trận và trường nhìn: Để tạo độ ly giải không gian hình ảnh tót, trường nhìn tái tạo phải thích hợp với vùng cắt ngang của bệnh nhân. Trường nhìn nhỏ thì cho độ ly giải không gian tốt hơn. Ma trận hìng ảnh đã được lựa chọn xác định số lượng ảnh điểm (pixel hay còn gọi là đơn vị ảnh ) mà đã dựng nên hình ảnh CT. Đối với CT bụng, hình ảnh với ma trận 512×512 thường được sử dụng. Ma trận này cung cấp 262.144 ảnh điểm cho mổi hình CT.
CT THƯỜNG QUI (CONVENTIONAL CT)
CT thường qui cho ra hình ảnh của từng lớp cắt tại một thời điểm nhất định , có thể diễn đạt theo trình tự sau: bệnh nhân nín thở, máy quét một lớp cắt , bệnh nhân thở lại, bàn di chuyển một khoảng cách đã đặt sẳn trước đó và cứ thế lập lại cho đến lớp cuối cùng. Kỹ thuật này đòi hỏi mất thời gian 2 đến 3 lần so với kỹ thuật chụp xoắn ốc và độ tập trung thuốc cản quang khó đạt cực đại.
Những thông số sau thường được sử dụng cho CT thường qui.
1. Lớp cắt: 8 – 10mm
2. Bước bàn hay khoảng cách giửa các lớp cắt (slice interval): thường bằng với độ dày lớp cắt.
3. Thời gian đầu đèn quay: 1 – 2 giây . Nếu thời gian này lớn hơn có thể gây ra xảo ảnh do sự nhu động của ruột, sự co bóp của tim , nhịp đập của mạch máu và sự di động của bệnh nhân.
4. Thời gian bàn di chuyển: là thời gian để cho bàn chụp bệnh nhân di chuyển từ lớp cắt này đến lớp cắt kế tiếp. Thời gian bàn di chuyển thường bằng với thời gian đầu đèn quét một vòng. Vì vậy một lớp cắt đơn có thể mất 4 giây: trong đó 2 giây cho đầu đèn quay 1 vòng và 2 giây cho bàn di chuyển đến lớp cắt tiếp theo.
5. Tổng thời gian chụp và thể tích phần cơ thể được chụp xác định bởi thời gian quay của đầu đèn, thời gian di chuyển bàn, và thời gian bệnh nhân nín thở.
6. Thời gian chờ ( scan delay) dùng cho CT thường qui thường ít hơn CT xoắn ốc bởi vì tổng thời gian chụp của CT qui ước lớn hơn nhiều. Để chụp toàn bộ gan trong lúc 2 phút đầu tiên tiêm thuốc cản quang, thời gian bắt đầu chụp là 30 giây sau khi bắt đầu tiêm thuốc. “Phần trên của gan”, phần gan được chụp đầu tiên, có thể chất cản quang tăng quang ít, ngược lại “phần dưới của gan”, phần gan chụp sau, độ tăng quang ở giai đoạn cân bằng (equilibrum).
7. Trường nhìn và ma trận cũng giống như chụp xoắn ốc, trường nhìn phải thích hợp với phần cơ thể cắt ngang của bệnh nhân. Dùng kiểu ma trận 512×512 để tái tạo hình ảnh.
CT MẠCH MÁU (CT ANGIOGRAPHY)
Các ứng dụng cho CT mạch máu vẫn còn đang phát triển. Với CT xoắn ốc có thể cho chúng ta những lớp cắt chồng giúp làm nổi bậc rỏ mạch máu. CT mạch máu có thể tạo hình ảnh 3 chiều mạch máu từ những hình ảnh tái tạo bằng cách dùng những thuật toán hiển thị hình chiếu cường độ tối đa hoặc hiển thị bề mặt.
IN HÌNH ẢNH CT RA PHIM
Mổi hình CT chứa đựng nhiều thông tin và được hiển thị với nhiều kiểu cửa sổ. Thông thường cửa sổ mô mềm với level=50 – 80 width =300 – 400 có thể cho thấy rỏ hầu hết các cấ trúc giải phẩu của ổ bụng. Tuy nhiên, đối với gan chúng ta có thể mở độ rộng cửa sổ hẹp hơn (wdth≈ 120 – 150 ) nhằm tặng sự tương phản trong gan từ đó có thể phát hiện những thương tổn nhỏ khó phát hiện.. Nếu nghi ngờ tổn thương xương chúng ta mở cửa sổ xương với level=200 – 400 ; width=2000 – 3000. Va 2nếu nghi ngờ tổn thương nhu mô phổi ở phần đáy phổi chúng ta có thể chọn cửa sổ nhu mô phổi với level= 600 – 700 ; width= -700 đến -1000
BẢNG TÓM TẮC CÁC THÔNG SỐ KỸ THUẬT DÙNG CHO CT BỤNG
CT QUI ƯỚC
|
CT XOẮN ỐC
|
THUỐC CẢN QUANG
|
THỜI GIAN CHỤP
Nguồn: Canlamsang.com |
nếu có đầy đủ chi tiết các CT, MRI thì quá hay .