Ghép thận là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, mang lại cơ hội cải thiện chất lượng cuộc sống so với chạy thận nhân tạo. Tuy nhiên, đây là một quyết định quan trọng đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng về lợi ích, rủi ro tiềm ẩn như thải ghép và sự cần thiết phải dùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời.
Bài viết này tổng hợp các câu hỏi thường gặp nhất về ghép thận, cung cấp thông tin chi tiết về điều kiện, quy trình phẫu thuật, chi phí, nguồn thận hiến tặng, và những điều cần biết cho cuộc sống sau ghép thận, giúp bạn và gia đình hiểu rõ hơn về lựa chọn điều trị này.
1. Các phương pháp bảo quản thận được sử dụng trong ghép thận là gì?
Các giải pháp bảo quản tiêu chuẩn cho việc thu hoạch thận đơn hoặc đa tạng là dung dịch University of Wisconsin (UW) và histidine-tryptophan-ketoglutarate (HTK). Cả hai dung dịch này đều có hiệu quả tương đương. Dung dịch HTK có đặc điểm là độ nhớt thấp, nồng độ kali thấp và chi phí thấp. Dung dịch UW là dung dịch bảo quản lạnh tĩnh tiêu chuẩn được sử dụng cho gan, thận, tuyến tụy và ruột.
Dung dịch Celsior và Marshall’s hypertonic citrate solution (MHCS) cũng thích hợp cho việc bảo quản thận người trước khi ghép. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy HTK và UW duy trì khả năng bảo tồn cấu trúc nội mô và chức năng đệm pH tốt hơn trong quá trình thiếu máu cục bộ ấm so với MHCS và Celsior, đặc biệt ở những người hiến tặng DCD không được kiểm soát.
Ngoài bảo quản lạnh tĩnh, có các phương pháp bảo quản động (tưới máu máy) đang được phát triển và nghiên cứu. Tưới máu máy hạ thân nhiệt (HMP) được khuyến nghị sử dụng cho thận của người hiến tặng đã qua đời để giảm chức năng ghép bị trì hoãn. Tưới máu máy hạ thân nhiệt có oxy hóa đã cho thấy kết quả tốt hơn trong các thử nghiệm lâm sàng. Tưới máu máy normothermic (NMP) trong thời gian ngắn ngay trước khi cấy ghép đã được chứng minh là cải thiện chức năng thận ghép trong các mô hình thực nghiệm.
2. Thời gian thiếu máu cục bộ lạnh (CIT) tối ưu cho thận hiến tặng là bao lâu?
Thời gian thiếu máu cục bộ lạnh (CIT) nên càng ngắn càng tốt. Thận từ người hiến tặng có tiêu chí mở rộng (ECD) sau chết não (DBD) và người hiến tặng sau ngừng tuần hoàn (DCD) nhạy cảm với thiếu máu cục bộ hơn so với người hiến tặng theo tiêu chí chuẩn.
Thận từ người hiến tặng DBD lý tưởng nhất là nên được cấy ghép trong khoảng thời gian từ 18 đến 21 giờ; không có ảnh hưởng đáng kể đến sự sống của thận ghép trong vòng 18 giờ CIT. Thận từ người hiến tặng DCD lý tưởng nhất là nên được cấy ghép trong vòng 12 giờ, trong khi thận từ người hiến tặng có tiêu chí mở rộng lý tưởng nhất là nên được cấy ghép trong vòng 12 đến 15 giờ.
3. Sinh thiết thận của người hiến tặng được sử dụng như thế nào trong ghép thận?
Sinh thiết thận của người hiến tặng có thể phục vụ nhiều mục đích khác nhau:
- Đánh giá mô học chất lượng cơ quan trước khi cấy ghép (sinh thiết thu hoạch): Được sử dụng để phát hiện tổn thương mô nhằm đưa ra quyết định về sự phù hợp của thận từ người hiến tặng đã qua đời. Sinh thiết thu hoạch phổ biến nhất ở những người hiến tặng có nghi ngờ lâm sàng về tổn thương thận mạn tính (ECDs). Tuy nhiên, có sự thiếu nhất quán trong mối liên quan giữa các tổn thương mô học trong sinh thiết thu hoạch và kết quả sau cấy ghép, cũng như sự thiếu thống nhất về các tổn thương có ý nghĩa tiên lượng và cách đánh điểm chúng.
- Phân tích mô học các tổn thương khu trú: Đặc biệt nếu có nghi ngờ về khối u.
- Phát hiện các tổn thương do người hiến tặng (sinh thiết cấy ghép/không điểm): Cung cấp thông tin cơ bản về tổn thương thận của người hiến tặng để so sánh với các sinh thiết thận ghép sau cấy ghép. Điều này rất quan trọng để phân biệt rõ ràng giữa tổn thương có sẵn và tổn thương mắc phải.
Kích thước và loại sinh thiết (kim 14 hoặc 16 G, sinh thiết nêm, hoặc sinh thiết bấm da) rất quan trọng để có giá trị chẩn đoán. Sinh thiết đủ độ sâu (≥ 5 mm) và chứa ≥ 25 tiểu cầu thận và ≥ một động mạch là cần thiết.
4. Các phương pháp phẫu thuật chính để cấy ghép thận là gì?
Cách tiếp cận phẫu thuật tiêu chuẩn cho các ca cấy ghép thận đơn đầu tiên hoặc thứ hai vẫn là cấy ghép thận mở (OKT). Cách tiếp cận ngoài phúc mạc đến một trong hai hố chậu nên được sử dụng trong hầu hết các ca phẫu thuật cấy ghép thận đơn đầu tiên hoặc thứ hai. Không có bằng chứng cho thấy ưu tiên đặt thận trái hay thận phải vào hố chậu nào.
Các kỹ thuật phẫu thuật mới sử dụng phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã được phát triển, bao gồm cả phẫu thuật cấy ghép thận có robot hỗ trợ (RAKT), chủ yếu được đánh giá bằng thận của người hiến tặng sống. RAKT cho thấy những ưu điểm tiềm năng (giảm đau sau phẫu thuật, chiều dài vết mổ và tỷ lệ u lympho) nhưng bằng chứng vẫn còn sớm và chưa được khuyến nghị bên ngoài các nghiên cứu tiền cứu có hướng dẫn thích hợp.
Cấy ghép thận kép (DKT) được thực hiện khi chất lượng của một quả thận từ người hiến tặng đã qua đời được cho là không đủ cho chức năng ghép lâu dài và kết quả với cả hai quả thận sẽ tốt hơn. Nhiều kỹ thuật phẫu thuật đã được mô tả để cấy ghép cặp thận của người hiến tặng.
Đối với các ca cấy ghép thứ ba hoặc tiếp theo, phương pháp phẫu thuật phải được lên kế hoạch trước mổ để đảm bảo dòng chảy động mạch và tĩnh mạch phù hợp và có đủ không gian để cấy ghép thận mới. Có thể cần phải cắt bỏ thận ghép cũ trước hoặc trong khi cấy ghép.
5. Các biến chứng mạch máu phổ biến sau ghép thận là gì và cách xử lý chúng?
Huyết khối động mạch thận ghép
Đây là biến chứng hiếm gặp (0.5-3.5%), thường do lỗi kỹ thuật trong quá trình nối mạch, nhưng cũng có thể liên quan đến tình trạng động mạch của người hiến tặng và người nhận (ví dụ: xơ vữa động mạch), đứt lớp nội mạc trong quá trình thu hoạch thận, các đợt thải ghép cấp tính, chèn ép từ bên ngoài do u máu hoặc u lympho, tình trạng tăng đông máu, hạ huyết áp nặng, và độc tính của các thuốc ức chế miễn dịch.
Chẩn đoán bằng siêu âm màu Doppler và thăm dò phẫu thuật. Điều trị bằng phẫu thuật lấy huyết khối nếu thận ghép còn khả năng cứu vãn hoặc cắt bỏ thận ghép nếu không còn khả năng cứu vãn. Các thuốc tiêu sợi huyết cũng có thể được sử dụng sau 10-14 ngày sau cấy ghép.
Huyết khối tĩnh mạch thận ghép
Đây là biến chứng sớm (0.5-4%) và là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây mất thận ghép trong tháng đầu tiên sau phẫu thuật. Nguyên nhân bao gồm các lỗi kỹ thuật hoặc khó khăn trong quá trình phẫu thuật và tình trạng tăng đông máu của người nhận. Siêu âm màu Doppler cho thấy không có dòng chảy tĩnh mạch và tín hiệu động mạch bất thường.
Thăm dò phẫu thuật thường được khuyến nghị, mặc dù đa số trường hợp sẽ dẫn đến mất thận ghép. Lấy huyết khối phẫu thuật hoặc cấy ghép lại có thể được xem xét trong các trường hợp hiếm gặp khi thận ghép còn khả năng cứu vãn. Các thuốc tiêu sợi huyết cũng có thể được sử dụng nhưng kết quả chưa được như ý.
Hẹp động mạch thận ghép
Tỷ lệ mắc là 1-25%. Các yếu tố nguy cơ bao gồm kích thước nhỏ và xơ vữa động mạch của người hiến tặng, chấn thương động mạch của người hiến tặng trong quá trình thu hoạch, không có miếng vá động mạch, kỹ thuật khâu nối và tổn thương động mạch chậu trong quá trình cấy ghép. Nghi ngờ hẹp động mạch thận ghép trong trường hợp tăng huyết áp kháng trị với điều trị nội khoa và/hoặc tăng creatinin huyết thanh mà không có ứ nước hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu. Chẩn đoán bằng siêu âm màu Doppler.
Điều trị bằng can thiệp hình ảnh (nong mạch/đặt stent qua da) là lựa chọn đầu tiên, nhưng phẫu thuật có thể được xem xét trong các trường hợp không phù hợp hoặc sau khi thất bại với can thiệp hình ảnh.
6. Các biến chứng tiết niệu phổ biến sau ghép thận là gì và cách xử lý chúng?
Rò rỉ đường tiết niệu
Xảy ra ở 0-9.3% trường hợp. Các nguyên nhân quan trọng nhất là hoại tử niệu quản và/hoặc thất bại đường khâu. Sử dụng stent JJ thường xuyên được khuyến nghị để giảm nguy cơ hoại tử niệu quản. Xử lý rò rỉ đường tiết niệu phụ thuộc vào vị trí, thời gian xuất hiện và thể tích rò rỉ. Đối với các rò rỉ nhỏ và sớm, điều trị có thể là bảo tồn (ví dụ: đặt catheter niệu đạo, ống dẫn lưu thận qua da và stent JJ). Trong trường hợp thất bại với điều trị bảo tồn hoặc rò rỉ lớn, phẫu thuật sửa chữa phải được thực hiện.
Hẹp niệu quản
Đây là biến chứng phổ biến (0.6-10.5%). Hẹp sớm (trong vòng ba tháng sau phẫu thuật) thường do kỹ thuật phẫu thuật hoặc thiếu máu cung cấp cho niệu quản trong quá trình phẫu thuật. Hẹp muộn (sau > sáu tháng) do nhiễm trùng, xơ hóa, bệnh mạch máu tiến triển và/hoặc thải ghép.
Xử lý đầu tiên là đặt ống dẫn lưu thận qua da với chụp bể thận ngược dòng. Các lựa chọn điều trị tiếp theo phụ thuộc vào thời gian, chức năng thận có thể phục hồi, giải phẫu chỗ hẹp, thói quen cơ thể/các bệnh kèm theo của bệnh nhân và sở thích của phẫu thuật viên. Chỗ hẹp < 3 cm có thể được điều trị nội soi. Đối với chỗ hẹp > 3 cm hoặc tái phát sau khi điều trị nội soi ban đầu, phẫu thuật tái tạo nên được thực hiện.
Sỏi thận
Xảy ra ở 0.2-1.7% người nhận. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm tăng lọc, nhiễm toan ống thận, nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, giảm citrate niệu, tăng acid uric máu, tăng uric máu, nước tiểu kiềm quá mức, cường cận giáp thứ phát dai dẳng và hẹp niệu quản. Chẩn đoán bằng siêu âm, đôi khi cần CT.
Xử lý phụ thuộc vào vị trí và kích thước sỏi, và sự hiện diện của tắc nghẽn. Đối với sỏi gây tắc nghẽn, điều trị đầu tiên bao gồm đặt ống dẫn lưu thận qua da hoặc stent JJ. Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) là phương pháp tiếp cận đầu tiên đối với sỏi < 15 mm. Nội soi niệu quản có thể được xem xét đối với sỏi < 20 mm. Đối với sỏi lớn hơn (> 20 mm), tán sỏi qua da (PNL) có thể được thực hiện.
7. Vai trò của các loại thuốc ức chế miễn dịch khác nhau trong ghép thận là gì?
Các thuốc ức chế miễn dịch là cần thiết để ngăn chặn thải ghép. Các loại thuốc phổ biến được sử dụng bao gồm:
- Các thuốc ức chế calcineurin (CNIs): Cyclosporine và tacrolimus là những thuốc chủ chốt, nhưng có tác dụng phụ đáng kể bao gồm độc tính thận. Chúng được coi là thuốc “liều quan trọng” và cần được theo dõi nồng độ trong máu.
- Mycophenolate (MPA): Thường được sử dụng kết hợp với CNIs và steroid. Có thể được sử dụng để giảm liều CNIs hoặc rút steroid ở bệnh nhân duy trì.
- Azathioprine: Có thể được sử dụng ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, đặc biệt là những người không dung nạp với MPA.
- Steroid: Thường là một phần của phác đồ ức chế miễn dịch ban đầu. Có thể cân nhắc rút steroid ở bệnh nhân nguy cơ miễn dịch tiêu chuẩn sau giai đoạn sớm sau cấy ghép.
- Các thuốc ức chế mục tiêu rapamycin ở động vật có vú (m-TOR inhibitors): Sirolimus và everolimus có thể được sử dụng để ngăn chặn thải ghép ở những bệnh nhân không dung nạp với liệu pháp tiêu chuẩn. Cần giảm đáng kể liều CNIs khi kết hợp với m-TOR inhibitors để tránh làm nặng thêm độc tính thận.
- Kháng thể thụ thể Interleukin-2 (Basiliximab): Được chấp thuận để phòng ngừa thải ghép. Basiliximab an toàn và đã được chứng minh là giảm tỷ lệ thải ghép tế bào cấp tính.
- Belatacept: Một protein dung hợp ngăn chặn hiệu quả đường đồng kích thích CD28, từ đó ngăn chặn sự hoạt hóa tế bào T. Được chỉ định sử dụng như một phần của phác đồ không có CNI. Cho thấy chức năng thận tốt hơn so với phác đồ dựa trên cyclosporine về lâu dài, mặc dù tỷ lệ và mức độ thải ghép cấp tính cao hơn trong năm đầu tiên sau cấy ghép. Có những tín hiệu an toàn cụ thể, bao gồm tỷ lệ rối loạn tăng sinh lympho sau ghép cao hơn (đặc biệt ở bệnh nhân âm tính với virus Epstein-Barr), nhiễm herpes và lao nhiều hơn ở bệnh nhân từ các vùng lưu hành.
8. Làm thế nào để chẩn đoán và điều trị thải ghép cấp tính và thải ghép qua trung gian kháng thể (ABMR)?
Chẩn đoán thải ghép
Tiêu chuẩn cuối cùng để chẩn đoán thải ghép là sinh thiết thận ghép. Không thể phân biệt thải ghép cấp tính chỉ dựa trên các chỉ số lâm sàng với các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng thận. Sinh thiết thận ghép nên được thực hiện dưới sự kiểm soát của siêu âm.
Các chống chỉ định quan trọng nhất bao gồm liệu pháp chống đông máu bao gồm các thuốc chống tiểu cầu và tăng huyết áp không kiểm soát được. Trong trường hợp nghi ngờ thải ghép cấp tính, cần loại trừ ngay lập tức các nguyên nhân tiềm ẩn khác gây rối loạn chức năng thận ghép và thực hiện siêu âm thận ghép.
Điều trị thải ghép qua trung gian tế bào T
Sử dụng liệu pháp steroid bolus là lựa chọn điều trị đầu tiên, ngoài việc đảm bảo ức chế miễn dịch cơ bản đầy đủ. Trong trường hợp thải ghép nặng hoặc kháng steroid, sử dụng ức chế miễn dịch tăng cường, liều cao steroid và cuối cùng là các thuốc làm suy giảm tế bào T.
Điều trị thải ghép qua trung gian kháng thể (ABMR)
Điều trị ABMR chủ yếu dựa trên các nghiên cứu hồi cứu và các hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm. Điều quan trọng là phân loại kiểu hình lâm sàng và mô học của thải ghép để đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Các yếu tố lâm sàng quan trọng bao gồm thời gian thải ghép (sớm cấp tính < 30 ngày sau cấy ghép so với muộn), kháng thể đặc hiệu của người hiến tặng (DSA) có sẵn so với de novo và mô học (thải ghép hoạt động so với mạn tính).
Xem thêm: Chủ đề Sỏi tiết niệu
Hướng dẫn về ghép thận của Hội tiết niệu thận học Châu Âu năm 2024
