Nội soi ống mềm tán sỏi thận

Nội soi ống mềm tán sỏi thận là một kỹ thuật cao trong niệu khoa. Đây là một kỹ thuật ít xâm lấn trong điều trị niệu khoa.

Nội soi niệu quản càng ngày càng phát triển và dần là kỹ thuật thay thế phẫu thuật mở trong chẩn đoán và điều trị các bệnh hệ niệu, nhất là các bệnh lý đường tiết niệu trên. Đa số các bệnh viện có chuyên khoa niệu ở nước ta hiện tại chỉ có máy soi niệu quản ống cứng hoặc bán cứng (semirigid ), nên gặp khó khăn khi các sang thương nằm ở niệu quản trên quá cao ống soi không vươn tới hoặc niệu quản quá gập góc nên không thể đưa ống soi qua được.Đó là những hạn chế có thể khắc phục được khi sử dụng ống soi niệu quản mềm. Do đó, việc nghiên cứu ứng dụng nội soi niệu quản mềm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiết niệu trên, kể cả khảo sát tính hiệu quả và an toàn, tỉ lệ các tai biến- biến chứng của kỹ thuật này là nhu cầu bức thiết, để chứng minh tính khả thi của nó khi áp dụng trong hoàn cảnh y tế tại nước ta.

1. Ống soi niệu quản mềm:

Ống nội soi mềm trong tiết niệu thường có khẩu kính từ 6.5 – 9 Fr ở đầu ống soi; có khả năng gập cong được; nên là một ưu điểm rõ nét để khảo sát toàn bộ đài bể thận gồm luôn cả cực dưới thận. Ống soi tiêu chuẩn có 1 chiều gập từ 120 – 170 độ theo 1 hướng và gập 170 – 270 độ theo 1 chiều khác (Ferraro 1999; Chiu và cs, 2004, Johnson và Grassò, 2004).

Tuy nhiên, độ gập góc của ống soi mềm còn liên quan với các dụng cụ đưa vào máy; ví dụ như sợi quang laser đưa vào kênh thao tác sẽ gây cản trở sự gập cong ống soi và gây khó khăn khi đẩy sợi laser đi bên trong máy (Parkin, 2002).

Sự gập cong quá mức đầu ống soi mềm đưa đến nhược điểm là hình ảnh kém chất lượng hơn so với ống soi bán cứng và hay phải bảo trì hơn do nhiều vấn đề. Trong đó, việc hư hại chùm sợi quang học, hư kênh thao tác do các dụng cụ liên quan hay do cơ chế gập cong máy sai chức năng (Pietron và cs, 2002; Landman và cs, 2003). Các ống soi mềm hiện đại hơn, sẽ có 2 điểm gập cong trên thân máy soi, sẽ gây gập cong 2 lần, dễ quan sát toàn bộ các đài thận, đặc biệt là đài dưới (Shvarts và cs, 2004)

Ống nội soi mềm: Cấu tạo như thế nào?

Một ống nội soi mềm có 4 phần cơ bản:

-Hệ thống quang học

-Nguồn sáng

-Kênh thao tác tưới rửa

-Hệ cơ học điều khiển gập cong máy soi

2. Chỉ định của nội soi ống mềm

2.1. Chỉ định điều trị:

1. Sỏi niệu.
2. Xẻ rộng niệu quản qua nội soi ống mềm do hẹp NQ
3. Xẻ rộng khúc nối qua nội soi ngược dòng do hẹp KN
4. Sinh thiết cắt bướu niệu mạc đường tiểu trên.
5. Rút các thông niệu quản lạc vị trí chạy lên trên

Xem thêm: – Tán sỏi thận ống mềm

– Tán sỏi ống mềm: Quy trình thực hiện tại Bệnh viện E

2.2. Chỉ đinh chẩn đoán:

1. Khảo cứu định danh tế bào học qua soi niệu quản so với soi bàng quang thông thường
2. Kiểm tra, chẩn đoán giai đoạn sớm bướu niệu mạc đường tiểu trên.
3. Khảo sát các khiếm khuyết chưa chẩn đoán được sau chụp UIV và UPR.
4. Tiểu máu đại thể chưa rõ nguyên nhân

3. Đặc tính một số loại ống soi niệu quản mềm:

	Storz	Storz Flex – X	Wolf (7.5 Fr)	Wolf (9Fr)	Olympus
Khấu kính đầu ống soi (Fr)	7.5	7.5	7.5	9.0	6.9
Cỡ thân máy (Fr)	8.6	8.4	8.0-9.0	9.0	8.4
Kênh thao tác (Fr)	3.6	3.6	3.6	4.0	3.6
Chiều dài thân máy (cm)	70	67.5	70	60	70
Gập cong máy (độ)	170/120	270/270	160/130	160/130	180/180
Khả năng gập cong máy	1 lần	2 lần	1 lần	1 lần	1 lần
Quang trường	80°	90°	95°	60°	90°

4. Laser trong niệu khoa – Kết hợp với nội soi ống mềm

–  Nd: YAG laser, còn gọi Freddy laser, dùng thích hợp và an toàn cho việc tán sỏi từ bên trong cơ thể, nhưng không làm vỡ mọi sỏi thành từng mảnh được và không áp dụng được trên mô mềm

–  KTP laser hay high- povvered potassium- titanyl- phosphate laser: hứa hẹn điều trị cho các TH bốc hơi khi đốt mô tiền liệt tuyến

–  Erbium: YAG laser: có hiệu quả và tác động chính xác hơn so Ho: YAG laser, nhưng yếu điểm là giảm thích hợp do bị giới hạn dùng các sợi quang loại laser này trong niệu khoa

–  Thulium: YAG laser cũng có hiệu quả như Ho: YAG laser

Tuy nhiên Ho: YAG laser là một phương tiện kỹ thuật năng động; là tiêu chuẩn vàng cho chọn lựa tán sỏi nội soi; được chia thành các loại holmium laser khác nhau:

–  Low povver laser dùng sợi laser đườngkính 200 microm; công suất thấp, từ 6.4- 10 w cho đến loại 25W; dùng cho ống soi mềm ở NQ và thận; loại 365 microm laser đưa vào các ống soi cứng và semi- rigid.

–  Full povver Ho: YAG laser tương thích cho xẻ chỗ tổ chức bị hẹp ở NQ, niệu đạo, và làm bốc hơi bướu niệu mạc nông, mức năng lượng lên đến 60- 80W và có thể đốt mô tiền liệt tuyến phì đại. Một nghiên cứu của Kourambas J và cs (2001) dùng cả 2 loại full- povver và low- povver Ho: YAG laser để điều trị tán sỏi, xẻ rộng chỗ hẹp và làm bốc hơi bướu niệu mạc nông. Thử nghiệm loạt 80 TH nghiên cứu tiến cứu theo dõi sau 6 tháng, kết quả cho kết quả là tương đương nhau ở loại full và low povver holmium laser. Tuy nhiên, kết luận tác giả khuyến cáo dùng laser năng lượng thấp (low-power) vì chi phí điều trị thấp cho các TH tán sỏi, xẻ chỗ hẹp và đốt bướu nông.

Ngày nay, với sự kết hợp của nội soi ống mềm và năng lượng Laser; bác sĩ có thể thực hiện xử lý rất nhiều các bệnh lý đường tiết niệu trên như tán sỏi niệu quản đoạn cao; tán sỏi thận, đài thận; xử lý hẹp niệu quản…

5. Nội soi ống mềm điều trị các bệnh lý niệu khoa

–  Hẹp NQ, hẹp khúc nối; cắt mở, xẻ rộng, đặt stent lòng NQ. Fried (2001) cho rằng tán sỏi bằng laser có ưu điểm là dùng laser cắt qua được các chỗ hẹp]. Soíer (2002), dùng laser cắt các polyp trong lòng NQ để tán sỏi thuận lợi hơn. Trong khi Yair Lotan (2002) cho rằng đối với các sỏi NQ lưng có kích thước lớn thì PCN tỏ ra có nhiều ưu thế hơn là URS.

– Cắt đốt bướu niệu mạc nông, sinh thiết niệu mạc đường tiết niệu trên

– Tán sỏi NQ đoạn cao, sỏi trong thận.

6. Nội soi ống mềm – một số biến chứng cần lưu ý

Nội soi ống mềm là một kỹ thuật mới, hiện đại để xử lý các bệnh lý đường tiết niệu trên; tuy nhiên cần lưu ý một số biến chứng, tai biến như:

– Chảy máu từ niệu mạc, nhiễm trùng ngược dòng, sỏi di chuyển vị trí khó hơn; biến chứng ít gặp hơn gồm: thủng NQ, rách, vặn xoắn NQ, hẹp NQ tái phát sau NS xẻ rộng chỗ hẹp. Nghiên cứu của Schutter và cs (2001) khi dùng cả ống soi semi-rigid và soi mềm NQ cho đường tiết niệu trên, trong nhóm có thủng NQ thì 9/15 TH thủng NQ do sử dụng ống soi mềm.

– Trong giai đoạn 1984-1992, tai biến thủng NQ khi NS từ 0,3-6,1%

– Theo Netto Jr (1997), Bagley DH và Tawfiek (1999), tai biến thủng NQ từ 0- 4%[5].

– Hoffmann (2006), tỉ lệ tất cả các tai biến- biến chứng chiếm 9%-11%, trong đó hẹp NQ có 1%. Thời gian tán sỏi càng lâu thì nguy cơ thủng NQ càng cao. Thủng NQ, đứt NQ là những biến chứng nặng nề nhất. Ngoài ra, có các tai biến khác như: dính chặt ống soi trong NQ có kèm rách thành NQ, thoát sỏi ra ngoài NQ sau tán sỏi. Chảy máu đường niệu dục ở bệnh nhân nam cũng là biến chứng sau NS nhưng mức độ sẽ nhẹ và thấp đi nhiều nếu các bs nội soi niệu có kinh nghiệm và được đào tạo tốt

– Sót sỏi sau NS: VVeiser và cs, thực hiện nghiên cứu 459 TH tán sỏi NQ qua NS dùng cả loại semi- rigid và ống soi mềm. Những BN còn có những mảnh sỏi sót lại không tự trôi ra được, tiếp tục gây bế tắc NQ hậu phẫu, nên khám lâm sàng, các BN này vẫn còn đau kéo dài sau NS. VVeiser đề nghị tất cả BN sau tán sỏi NS cần làm lại siêu âm hệ niệu và chụp lại IVU, thậm chí chụp CT scan xoắn ốc trong vòng 3 tuần sau tán sỏi

– Các biến chứng khó xảy ra khi NS: theo Grasso M, Bagley DH và cs thực hiện ống soi mềm NQ- thận có khẩu kính nhỏ, ở 2 bệnh viện trường ĐH tại New York (1998), tỉ lệ toàn bộ các biến chứng < 1%, không có TH nào thủng NQ, rách đứt NQ, sốc nhiễm trùng niệu hay tử vong cả

– Các biến chứng muộn: hẹp NQ, thận suy giảm chức năng (Dối với các TH thận còn ứ nước không hồi phục sau mổ dù đã giải quyết nơi tắc nghẽn NQ, VVeiser cho rằng xạ hình thận bằng đồng vị phóng xạ có tiêm thuốc lợi tiểu rất có giá trị chẩn đoán.

7.  Kết luận:

Ngày nay, việc sử dụng ống nội soi mềm NQ tiến tới khảo sát và điều trị được các bệnh lý khi mà ống soi cứng không vươn lên đến NQ lưng cao, hoặc không thể đưa máy soi vào thận được. Kết hợp ống soi NQ mềm và dùng laser tán sỏi đã trở thành phương tiện điều trị rất hiệu quả với tỉ lệ thành công ở nhiều báo cáo niệu của nhiều tác giả ngoài nước đều hơn 90%. ứng dụng các dụng cụ nội soi NQ thế hệ mới nhất sẽ đưa đến kết quả điều trị tốt hơn, mở rộng sử dụng ống nội soi mềm nên là lựa chọn đầu tiên (first-line option ) điều trị các sỏi phù hợp chỉ định. Ngoài ra, kỹ thuật nội soi mềm còn khảo sát các đài thận mà ngay cả mổ mở cũng không nhìn rõ được.

Nghiên cứu ứng dụng nội soi ống mềm để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiết niệu trên là nhu cầu có thực và bức thiết, phù hợp xu thế chung với sự phát triển nội soi can thiệp hiện nay của ngành tiết niệu thế giới. Đây cũng là một phương pháp ít xâm hại tiên tiến, hiệu quả cao, ít đau đớn hậu phẫu nên rút ngắn thời gian điều trị, mau trả bệnh nhân về với công việc xã hội hàng ngày.

Tuy vậy, do giá thành cao và phát sinh chi phí bảo dưỡng nhiều lần nên chỉ định sử dụng nội soi ống mềm niệu quản không thể rộng rãi như ống soi semi-rigid được. 

Đọc thêm:

– Phương pháp nội soi tán sỏi niệu quản

– Phương pháp tán sỏi nội soi qua đường niệu đạo

– Hướng dẫn điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu 

– Các phương pháp tán sỏi trong cơ thể

– Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ mini PCNL