Nguyên tắc điều trị thuốc nội khoa

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ THUỐC NỘI KHOA

Tùy tình trạng cụ thể, điều trị nội khoa có:

–      Các biện pháp không dùng thuốc.

–      Dùng một loại thuốc (monotherapy).

–      Dùng phối hợp nhiều loại thuốc (completed drugs).

Chuyên mục này chứng tôi trình bày những nguyên tắc dùng thuốc điều trị nội khoa.

1.      Điều trị hội chứng thường gặp khi người bệnh nằm viện.

1.1.Đau ngực:

 Có nhiều nguyên nhân gây đau ngực, nhưng nặng và hay gặp nhất là do: co thắt, hẹp động mạch vành, nhồi máu cơ tim, phình bóc tách thành động mạch chủ, tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi… ngưòi thầy thuốc cần phải:

–      Khai thác kỹ bệnh sử.

–     Khám lâm sàng: đo huyết áp 2 tay, khám tim phổi, ổ bụng, nhìn – sờ để tìm tổn thương do chấn thương, ban herper Zoster…

–      Chụp X quang, ghi điên tâm đồ.

–      Điều trị: dựa vào chẩn đoán.

. Nếu do thiếu máu cục bộ cơ tim: Thở 02, aspirin, nitroglyxerin 0,4mg ngâm dưói lưỡi hoặc morphine sulfate 1- 2 mg tĩnh mạch (hoặc cả 2).

. Nếu do bệnh loét dạ dày tá tràng dùng phối họp maalox và diphenhydramine 30ml.

. Viêm sụn sườn: điều trị bằng thuốc chống viêm nhóm nonsteroide.

1.2.Khó thở:

–     Nguyên nhân hay gặp là bênh tim – phổi như: suy tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, co thắt phế quản, tắc động mạch phổi, nhiễm trùng…

–      Đánh giá tình trạng thiếu 02 , chụp X quang lồng ngực.

–      Lựa chọn thuốc thích hợp.

1.3.Cơn tăng huyết áp kịch phát:

–     Khi HATT > 200mmHg và hoặc HATTr > 110 mmHg có hoặc không kèm các các biến chứng.

–     Dùng các thuốc chống tăng HA, đưa huyết áp về mức bình thường cao hoặc tăng HA độ I, khi qua cấp cứu thì điều chỉnh sau để đưa HA đạt mục tiêu điều trị.

–      Thuốc hiên nay dùng để cấp cứu tăng HA kịch phát một trong số:

. Truyền nitroprussiat

. Ngâm dưới lưỡi captoprin hoặc enalapril.

1.4.Sốt:

Khi nhiệt độ nách > 3705 gặp trong nhiều bệnh và là biểu hiện của bệnh đang hoạt động bởi vì sốt gây tăng dị hóa tổ chức, tăng tiêu thụ 02, tăng hoạt động của tim… nguyên nhân sốt hay gặp là nhiễm trùng, phản ứng thuốc, bênh ác tính, viêm…

+ Đánh giá sốt:

–     Bênh sử, khám lâm sàng đo nhiệt độ lưỡi hoặc trực tràng, nhìn mặt, màu da, ban da và niêm mạc, nghe tiếng thổi ở tim, phổi, ứ dịch khoang thanh mạc.

–     Xét nghiêm chẩn đoán: bạch cầu (số lượng và công thức), X quang, hóa sinh máu, chức năng gan, phân tích nưóc tiểu và cấy máu, cấy nưóc tiểu, cấy dịch ở các khoang thanh mạc, cấy phân…

+ Điều trị sốt:

. Sốt cao, sốt ở các bênh ác tính là cấp cứu.

. Thuốc chống sốt: aspirin và acetaminophen là những thuốc được chọn lọc 325 -650 mg uống hay đặt trực tràng cách 4 giờ. Sốt do nhiễm virus ở người trưởng thành không nên dùng aspirin vì có thể kết hợp vói hội chứng Reye sẽ rất nặng.

. Hạ nhiệt bằng chườm bình nóng lạnh: chỉ dùng khi nhiệt độ trực tràng dưới 390C.

. Kháng sinh: nếu là sốt nhiễm trùng.

1.5. Đau:

. Đau cấp: cần thiết phải điều trị.

. Đau mạn tính: dùng thuốc giảm đau không gây nghiện, thuốc chống co giật, chống động kinh.

. Đau thần kinh: khó chữa, cần thuốc blốc thần kinh (Brontin), cắt hạch giao cảm, thuốc thư giãn…

–    Acetaminophen: tác dụng giảm đau, không có tác dụng chống viêm 325 – 1000mg cách 4 giờ (tối đa không quá 4g/ngày), thuốc gây độc dạ dày, gan.

–      Aspirin: giảm đau, hạ sốt, chống viêm.

. 325 – 1000 mg uống cách 4 giờ (tối đa 3g/ngày), có thể đặt trực tràng; độc dạ dày, ức chế ngưng tập tiểu cầu.

. Tác dụng ngoại ý: viêm tai, giảm sức nghe, rối loạn màu sắc, đầy hơi, chảy máu dạ dày, ỏ người tăng cảm gây co thắt phế' quản, phù thanh quản, nổi mề đay, hen, polyp mũi, viêm thận, đái ra máu, hoại tử nhú thận; vì vậy không dùng bệnh nhân có bệnh gan, thận.

. Tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu vì vậy không dùng khi bệnh nhân có rối loạn chảy máu, dùng thuốc chống đông, có thai, trước phẫu thuật.

–     Thuốc chống viêm nonsteroide (NSAID) có tác dụng giảm đau, hạ sốt, chống viêm thông qua ức chế men cyclooxygenase (COX). Không dùng ở bênh nhân suy gan, suy thận.

Ketorolac, tromethamine, thuốc giảm đau có thể tiêm bắp, tĩnh mạch đợt 5 ngày.

–      ức chế cyclooxygenase – 2 (COX2)) , celecoxib, rofecoxxib, vadecoxib.

–      Giảm đau opioid: tnơng tự opium hoặc morphin, không có tác dụng hạ sốt.

. Codein 10 -15 mg uống cách 4-6 giờ.

. Oxycodone và propoxyphene 5 mg uống cách 6 giờ

. Morphin sulfate 5 – 30 mg uống cách 2 -8 giờ.

. Meperidine 50-150 mg uống cách 2 – 3 giờ có nhiều chống chỉ định (có dạng tiêm bắp, tĩnh mạch).

. Methadone

. Hydromorphone 2- 4 mg uống cách 4 – 6 giờ.

. Fentanyl

. Hỗn hợp kích thích và đối kháng: butorphanol…

–     Chống chỉ định opioid: suy thân, bênh Addison, suy tuyến yên, thiếu máu, COPD…

–      Tác dụng ngoại ý và độc tính:

. Trên hê TKTW rối loạn tư duy.

. Giảm chức năng hô hấp.

. Hê tim mạch: dãn mạch, hạ huyết áp.

. Dạ dày, ruột: nôn, buồn nôn.

. Ngứa: hay gặp khi tiêm khoang màng cứng tủy sống

–     Naloxone: thuốc đối kháng opioid, để điều trị quá liều opioid, thuốc có thể gây biến đổi huyết áp, co giật và rối loạn nhịp tim.

–     Tramadol: tuơng tự opioid, 50 -100 mg uống cách 4 – 6 giờ không dùng cho bênh nhân đang dùng oxydase.

1.6.Tình trạng biến đổi trí tuệ:

Do rối loạn tâm thần, sau đột quỵ não, sau nhiễm khuẩn.

–     Haloperidol: điều trị tình trạng cấp tính liều 1-5 mg (già 0,25mg) uống, bắp thịt, tĩnh mạch có thể cho lại sau 30-60 phút nếu chưa đạt kết quả. Thường 10-20 mg uống, bắp thịt đạt kết quả; tĩnh mạch 1 – 40 mg/giờ.

. Thuốc gây QT kéo dài dễ gây xoắn đỉnh

. Hạ HA tư thế đứng.

. Hội chứng thần kinh ác tính: sốt, nhịp nhanh, hạ HA, suy thân, tăng creatinin, men gan tăng…

– Lorazepam 0,5 – 2 mg tĩnh mạch.

1.7.Trạng thái cô độc và mệt mái chắn ăn:

Lựa chọn các thuốc sau:

. Benzodiazepines.

. Trazodone.

. Zolpidem.

. Zaleplon.

. Quá liều thuốc kháng histamin.

1.8.Trầm cảm (xem chuyên mục).

1.9.Nôn, buồn nôn, đi lỏng, táo bón.

1.10.Ban da.

2.Nguyên tắc điều trị bệnh nội khoa mạn tính

Việc lựa chọn thuốc điều trị bênh, hội chứng mạn tính được tuân theo những nguyên tắc dựa vào tình trạng bênh để lựa chọn:

. Điều trị nguyên nhân .

. Điều trị yếu tố nguy cơ.

. Điều trị theo cơ chế' bệnh sinh.

. Điều trị triệu chứng.

. Điều trị biến chứng.

. Điều trị duy trì, củng cố.

. Điều trị dự phòng cấp 1 (phòng bị bệnh), dự phòng cấp 2 (phòng bệnh tái phát).

Khi lựa chọn thuốc chú ý những nguyên tắc cơ bản như:

. Không phối hợp thuốc trong cùng 1 nhóm. Ví dụ: nhóm nonsteroide không phối hợp giữa aspirin và diclofenac.

Ví dụ khác: không phối hợp giữa heparin và sintrom…

. Chú ý tương tác thuốc làm tăng nguy cơ tai biến ví dụ: heparin phối hợp aspirin tăng nguy cơ chảy máu.

Ví dụ khác: propanolol phối hợp vói verapamil tăng nguy cơ nhịp chậm, hạ huyết áp động mạch…

. Chú ý theo dõi và xử trí sóm các tác dụng ngoại ý, quá liều, nhiễm độc… do thuốc gây ra.

Ví dụ: aspirin gây nôn, buồn nôn, đầy hơi, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày…

Nhiễm độc digitalis: nôn, rối loạn nhịp , nhịp chân, loạn thần, rối loạn màu sắc, đột tử.

–     Giảm liều và chọn thuốc cẩn thân nếu ngưòi bênh: già, trẻ em, có thai, suy gan, suy thân…

3.  Điều trị nội khoa trước, trong, sau phẫu thuật.

3.1.Đánh giá tình trạng tim mạch:

Dựa vào các yếu tố sau:

–      Hỏi bênh sử.

–      Khám lâm sàng.

–      Xét nghiêm cận lâm sàng thưòng quy.

–      Những phương pháp đánh giá kết quả:

. Siêu âm 2 chiều lúc nghỉ.

. Thử nghiêm gắng sức.

. Thử nghiêm dược học: dipyridamole hoặc adenosine thallium, siêu âm gắng sức vói dobutamine.

. Ghi điên tim Holter.

. Chụp động mạch vành.

–      Những bênh tim mạch:

. Tăng HA.

. Bênh van tim.

. Bênh cơ tim.

. Rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền.

. Bắc cầu nối chủ vành.

. Nong động mạch vành.

. Thuốc đang điều trị.

–      Trong và sau phẫu thuật:

. ống thông động mạch phổi.

. Theo dõi ECG monitoring.

. Men tim.

3.2.Đánh giá chức năng hô hấp:

–      Những yếu tố nguy cơ: hút thuốc, COPD, hen phế quản.

–      Yếu tố nguy cơ liên quan: cơ hoành, ổ bụng…

–      Chức năng phổi: đánh giá tình trạng thông khí.

–      Phân tích khí máu động mạch.

3.3.Rối loạn cầm – đông máu.

3.4.Phẫu thuật bệnh nhân rối loạn chức năng gan:

–      Tình trạng cầm – đông máu.

–      Thận và điên giải đổ.

–      Cổ chướng.

–      Bệnh não.

–      Dinh duỡng.

3.5.Điều trị bệnh đái tháo đường:

–      Tiêm dưới da, truyền insulin tĩnh mạch.

–      Bổ xung K+ .

3.6.Điều trị corticosteroide.

3.7..Bệnh nhân có bệnh thận:

–      Đánh giá K+ máu.

–      Tình trạng toan hóa máu.

–      Lọc máu trước phẫu thuật.

–      Thiếu máu.

–      Kháng sinh dự phòng.

–      Suy thận sau phẫu thuật.

3.8..Cân nhắc chỉ định khi dùng thuốc:

–      Aspirin.

–      Chống viêm không phải steroide.

–      Thuốc giảm lipit máu.

–      Thuốc hít và khí dung.

–      Thuốc chống động kinh.

–      Thuốc giảm đau benzodiazepines và opioid.

Tóm lại: Những nguyên tắc dùng thuốc điều trị nội khoa y học tập trung vào 3 chủ đề chính: Tình trạng cấp tính, mạn tính và phẫu thuật (trước, trong, sau ). Mỗi ngưòi bênh cần được nghiên cứu kỹ lưỡng khi điều trị mới đạt hiệu quả cao, tránh những tai biến đáng tiếc xẩy ra.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Có thể bạn quan tâm