Chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến

                                Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Chẩn đoán xác định UTTTL dựa vào sự khẳng định của giải phẫu bệnh các mẫu bệnh phẩm từ sinh thiết hoặc phẫu thuật.

Để chẩn đoán, về mặt lâm sàng cần thực hiện thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng, xác định nồng độ PSA huyết thanh và siêu âm qua trực tràng.

Khám trực tràng thấy bất thường hoặc PSA tăng cao có thể biểu thị UTTTL. Giá trị PSA bình thường vẫn chưa được xác định, nhưng giá trị nhỏ hơn 4ng/ml thường được xem là bình thường những nam giới trẻ tuổi.

          Thăm khám tiền liệt tuyến qua trực tràng

Hầu hết các UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi của tuyến tiền liệt và có thể được phát hiện qua thăm khám trực tràng khi thể tích khoảng 0,2 mL hoặc lớn hơn.

  Khoảng 18% của tất cả các bệnh nhân, UTTTL được phát hiện nhờ thăm khám trực tràng đơn thuần [24] (LE: 2a). Một bệnh nhân có   nghi ngờ khi khám trực tràng và có nồng độ PSA đến 2 ng/ml thì giá trị dự báo dương tính khoảng 5–30% [8] (LE: 2a).

  Khám trực tràng thấy nghi ngờ là một chỉ định tuyệt đối sinh thiết tuyến tiền liệt và là một dự báo khả năng ung thư (với điểm  Gleason> 7) tuyến tiền liệt rất cao [21].

​           Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)

Sự phát hiện PSA đã mang lại một cuộc cách mạng trong chẩn đoán UTTTL. Nồng độ PSA được xem như là một biến độc lập và là một yếu tố dự báo UTTTL chính xác hơn so thăm khám trực tràng và siêu âm qua đường trực tràng [9]. Tuy nhiên, nồng độ PSA có thể tăng trong trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, viêm tuyến tiền liệt và một số bệnh lý không ác tính khác.

Hiện nay nồng độ PSA để chẩn đoán UTTTL vẫn đang còn được bàn cãi. Tuy nhiên người ta thấy rằng nồng độ PSA càng cao, thì khả năng tồn tại UTTTL càng lớn. Bảng 1 dưới đây cho tỷ lệ UTTTL liên quan đến PSA huyết thanh ở 2.950 nam giới có giá trị PSA < 4 ng/ml [26].

Bảng 1. Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến giá trị PSA thấp

Nồng độ PSA (ng/mL)

Nguy cơ ung thư TTL

Nguy cơ Gleason ≥ 7 ung thư TTL

0–0,5

6,6%

0,8%

0,6–1

10,1%

1,0%

1,1–2

17,0%

2,0%

2,1–3

23,9%

4,6%

3,1–4

26,9%

6,7%

Bảng trên thể hiện rõ ràng sự xuất hiện của UTTTL ngay cả ở mức PSA rất thấp (LE: 3). Sử dụng toán đồ có thể giúp giảm số lượng sinh thiết tuyến tiền liệt không cần thiết [12]. Một số nghiên cứu ở Việt nam cũng cho rằng ngưỡng bình thường PSA của nam giới là ≤ 4 ng/ml [1–5].


           Tỉ lệ PSA tự do/toàn phần

Tỉ lệ PSA tự do/toàn phần là thông số được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để phân biệt giữa tăng sinh lành tính và UTTTL. Tỉ lệ này được sử dụng trong trường hợp nồng độ PSA từ 4 đến 10 ng/mL và thăm khám trực tràng không có dấu hiệu nghi ngờ UTTTL. Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm, người ta đã phát hiện UTTTL qua sinh thiết ở 56% nam giới với f/t PSA <0,10; nhưng chỉ có 8% nam giới với f/t PSA > 0,25 [10] (LE: 2a). Do sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện ung thư liên quan đến tỉ lệ f/t–PSA, cho nên sự chọn lựa giá trị để ứng dụng lâm sàng cũng khác nhau ở một số tác giả, và thay đổi từ 0,15 đến 0,25. Trên lâm sàng, phần lớn các tác giả nghi ngờ UTTTL khi tỉ lệ f/t–PSA<20% [1,3,4,11].

          Cách tính khác liên quan đếnPSA

Nhằm mục đích tăng độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm PSA, một số tác giả đã đề nghị làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu như đo vận tốc PSA, thời gian tăng gấp đôi PSA, tỉ trọng PSA, tỉ lệ PSA tự do, PSA theo tuổi… Bước đầu các tác giả ghi nhận được một số kết luận có ý nghĩa là tỉ lệ người mắc UTTTL tăng theo tuổi, giữa hai nhóm dưới 50 tuổi và trên 50 tuổi có sự tăng vọt; ngoài ra tỉ lệ f/t–PSA nếu dưới 20% thì nghi ngờ ung thư nhiều hơn.

    Siêu âm qua trực tràng

Không phải lúc nào cũng có thể thấy được hình ảnh kinh điển của một vùng giảm âm ở ngoại vi của tuyến tiền liệt qua siêu âm. Siêu âm qua trực tràng không thể phát hiện vùng UTTTL với độ tin cậy đầy đủ [15]. Do đó, sinh thiết các vùng nghi ngờ không thể sử dụng như là một phương pháp thường quy để chẩn đoán. Tuy nhiên, có thể có ích khi sinh thiết thêm các khu vực nghi ngờ.

   Sinh thiết tuyến tiền liệt

 Sinh thiết cơ bản

Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA và/hoặc có nghi ngờ khi thăm khám trực tràng. Cũng cần phải xem xét đến các yếu tố tuổi, bệnh kèm theo và hậu quả điều trị. Việc phân tầng nguy cơ là một công cụ quan trọng để giảm sinh thiết tuyến tiền liệt không cần thiết.

Bệnh nhân có nồng độ PSA cao lần xét nghiệm đầu tiên không nên chỉ định sinh thiết ngay lập tức. Cần xét nghiệm lại PSA sau một vài tuần trong các điều kiện tiêu chuẩn (không xuất tinh và không làm các thủ thuật, như đặt thông niệu đạo bàng quang, soi bàng quang hoặc cắt đốt nội soi qua niệu đạo, và không có nhiễm trùng đường tiểu) ở cùng một nơi xét nghiệm và cùng phương pháp đã tiến hành lần trước [13] (LE: 2a).

Hiện nay sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm (có thể qua trực tràng hoặc qua đáy chậu) được xem là tiêu chuẩn. Tỷ lệ phát hiện UTTTL dựa vào sinh thiết qua đáy chậu và qua trực tràng là ngang nhau [14] (LE: 1b). Tuy nhiên sinh thiết qua trực tràng là phương pháp được đề nghị trong hầu hết các trường hợp nghi ngờ UTTTL (GR: B)

Cần gây tê bằng tiêm thuốc vào vùng quanh tuyến qua trực tràng khi sinh thiết tuyến tiền liệt (GR: A).

  Sinh thiết lặp lại 

Chỉ định cho sinh thiết lặp lại là: (1) PSA tăng và/hoặc cao liên tục, (2) Thăm khám tuyến tiền liệt có nghi ngờ, (3) tăng sinh dạng nang nhỏ không điển hình (atypical smallacinarproliferation), và (4) tân sinh trong biểu mô tuyến lan tỏa (extensive prostatic intraepithelial neoplasia – PIN) (GR: B).

Sinh thiết thêm (lần thứ ba hoặc nhiều lần hơn) không được khuyến cáo, cần phải xem xét trên từng cá thể riêng biệt (GR: C).

PIN với độ mô học cao không phải là một chỉ định cho sinh thiết lặp lại [18] (LE: 2a). Nếu PIN lan tỏa thì nên sinh thiết lặp lại sớm, vì có nguy cơ tăng nhẹ UTTTL. Nếu về mặt lâm sàng vẫn nghi ngờ là thư tuyến tiền liệt mặc dù sinh thiết âm tính, thì cần chụp cộng hưởng từ (MRI) để tìm kiếm khả năng vị trí ung thư ở phía trước, và tiếp theo sinh thiết những vùng nghi ngờ dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc MRI [16].

           Sinh thiết toàn bộ

Tỷ lệ UTTTL phát hiện bởi sinh thiết toàn bộ lặp lại (> 20 mẫu) là từ 30% đến 43% và phụ thuộc vào số lượng mẫu trong những sinh thiết trước đó [27] (LE: 2a). Trong những trường hợp đặc biệt, sinh thiết toàn bộ có thể được thực hiện qua đáy chậu. Điều này sẽ giúp phát hiện thêm 38% của thư tuyến tiền liệt. Tỉ lệ bí tiểu cấp sau sinh thiết cao (10%) là một nhược điểm của phương pháp [19] (LE: 2b).

           Vị trí và số mẫu sinh thiết

Vị trí sinh thiết nên càng phía sau và bên càng tốt trong vùng ngoại vi. Các mẫu bổ sung nên được lấy từ khu vực nghi ngờ qua thăm khám trực tràng/siêu âm qua trực tràng.

Sinh thiết 6 mẫu hiện nay không còn được xem là đủ để chẩn đoán nữa. Một tuyến có thể tích 30–40 ml, cần sinh thiết ít nhất là 8 mẫu và có thể nhiều hơn đối với tuyến tiền liệt có thể tích lớn hơn (GR: B).

           Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo để chẩn đoán

Việc sử dụng cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo để chẩn đoán thay vì sinh thiết lặp lại không đủ để phát hiện ung thư [28] (LE: 2a).

          Sinh thiết vùng chuyểntiếp

Các mẫu từ vùng chuyển tiếp trong sinh thiết cơ bản có một tỷ lệ phát hiện bệnh rất thấp, do đó nên lặp lại sinh thiết [22] (LE: 1b). Cho nên sinh thiết vùng chuyển tiếp không được khuyến khích trong lần sinh thiết đầu tiên. (GR: C)

           Sinh thiết bằng kim nhỏ

Sinh thiết hút bằng kim nhỏ không còn dùng nữa.

           Các biến chứng của sinh thiết

Các biến chứng bao gồm đái máu đại thể và xuất tinh ra máu. Nhiễm trùng nặng sau sinh thiết được báo cáo <1% các trường hợp, nhưng tỷ lệ này tăng lên trong vài năm gần đây do sự phát triển của các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinhtrong khi tỷ lệ biến chứng do không phải nhiễm trùng vẫn như cũ.

Bệnh nhân đang dùng liều thấp aspirin không còn là một chống chỉ định tuyệt đối (LE: 1b).

            Điểm Gleason

Phân độ mô học theo hệ thống thang điểm Gleason hiện nay được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán UTTTL nhằm phục vụ cho điều trị và theo dõi, tiên lượng.

Điểm Gleason là tổng của độ mô học Gleason chiếm ưu thế nhất và nhì. Nếu chỉ có một độ mô học, thì điểm được tính bằng cách nhân đôi độ mô học đó. Nếu một độ mô học <5% khối lượng ung thư, thì loại này không được tính trong điểm Gleason (quy tắc 5%). Độ mô học ưu thế nhất và nhì được biểu diễn thông qua số điểm Gleason (ví dụ Gleason số 7 [4+3]) và được phân chia thành các mức độ:

  • Gleason≤6: tế bào biệt hoá tốt.
  • Gleason 7: tế bào biệt hoá trung bình.
  • Gleason từ 8–10: tế bào kém hoặc không biệt hoá.

 

        Xác định giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt

Đánh giá sự lan rộng của UTTTLchủ yếu dựa vào thăm trực tràng, xét nghiệm PSA, và chụp xạ hình xương, bổ sung chụp cắt lớp vi tính (CT–Scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp X–quang trong các trường hợp đặc biệt.

Xác định giai đoạn khu trú (T–staging) cần dựa trên phim chụp MRI. Số lượng và bên sinh thiết tuyến tiền liệt dương tính, độ mô học của u và nồng độ PSA huyết thanh là những thông tin cụ thể hơn vể tình trạng của UTTTL (GR: C).

– Đối với xác định giai đoạn khu trú, không nên sử dụng siêu âm qua trực tràng vì có độ nhạy thấp và có xu hướng xác định giai đoạn thấp hơn thực tế.

+  Đánh giá hạch (N–staging) chỉ thực hiện khi có kế hoạch điều trị triệt căn (GR: B).

+ Bệnh nhân giai đoạn T2 hoặc ít hơn, PSA <20 ng/ml và điểm Gleason <6 có khả năng di căn hạch thấp hơn 10% có thể không cần đánh giá hạch (GR: B).

+ Trong trường hợp UTTTL khu trú về mặt lâm sàng, xác định giai đoạn phải được thực hiện bằng cách bóc hạch chậu vì đây là phương pháp đáng tin cậy, (chẩn đoán hình ảnh khó phát hiện những di căn nhỏ < 5mm)(GR: B).

  • Di căn xương (M–staging) được đánh giá tốt nhất bằng chụp xạ hình xương. Không nhất thiết chỉ định cho bệnh nhân không có triệu chứng nếu nồng độ PSA huyết thanh <20 ng/ml kèm điểm Gleason < 7.
  • Trong trường hợp không rõ ràng, nên thực hiện chụp PET/CT hoặc MRI toàn thân.

Phân loại ung thư tuyến tiền liệt theo TMN (2010) [20]

T – U nguyên phát

Tx – U nguyên phát không thể đánh giá

T0 – Không có bằng chứng của u nguyên phát

T1 – Về mặt lâm sàng u không thể sờ được cũng như không nhìn thấy qua hình ảnh T1a – U phát hiện tình cờ về mô học ít hơn 5% của những mẫu được cắt

T1b – U phát hiện tình cờ về mô học nhiều hơn 5% của những mẫu được cắt T1c – U xác định bằng sinh thiết kim (ví dụ vì PSA cao)

T2 – U còn trong tuyến tiền liệt T2a – U ít hơn 1/2 của 1 thùy

T2b – U chiếm hơn 1/2 của 1 thùy,và chỉ ở trong 1 thùy T2c – U có cả ở 2 thùy

T3 – U xâm lấn khỏi vỏ bao tuyến tiền liệt.

T3a – U xâm lấn ngoài vỏ bao (một bên hay 2 bên) T3b – U xâm lấn túi tinh

         T4 – U dính hoặc xâm lấn vào cấu trúc xung quanh hơn là túi tinh: bàng quang, các cơ nâng hậu môn, và/ hoặc thành chậu

      N – Hạch vùng

          NX – Không đánh giá được hạch vùng N0 – Không có di căn hạch vùng

          N1 – Có di căn hạch vùng

       M –Di căn xa

          MX – Không đánh giá được di căn xa M0– Không có di căn xa

          M1– Có di căn xa

M1a –Không có hạch vùng M1b –Di căn xương

M1c – Di căn các bộ phận khác có hoặc không kèm ở xương 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Có thể bạn quan tâm